頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄的療效分析

毛振立 王麗敏

作者單位：122000 遼寧 朝陽，朝陽市中心醫(yī)院

頸內(nèi)動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因，及時治療頸內(nèi)動脈狹窄尤其是癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄對降低腦卒中等不良事件發(fā)生率具有重要意義。目前的研究顯示，相比于藥物治療，手術(shù)治療仍是解除頸內(nèi)動脈狹窄、預防缺血性腦卒中的更有效的方法[1]。頸內(nèi)動脈狹窄的手術(shù)治療主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動脈支架置入術(shù)(CAS)兩種方法，二者各具優(yōu)勢，臨床中應結(jié)合患者的自身情況選擇適合的術(shù)式，盡量減少圍手術(shù)期及遠期并發(fā)癥發(fā)生，使患者從手術(shù)中獲益[2-3]。

隨著藥物治療水平的進步，CEA的安全性逐步提高，術(shù)后卒中等終點事件發(fā)生率降低，增加了CEA治療的適宜人群。大量臨床研究表明[4]，CEA的長期療效要優(yōu)于CAS，CEA是治療頸內(nèi)動脈狹窄最為安全有效的方法。我院自2015年10月開始開展CEA手術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)對2016年1月—2018年12月在我院神經(jīng)外科行CEA治療的46例癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析。報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2018年12月在我院神經(jīng)外科住院行CEA治療的癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者。納入標準：①患者就診時為腦局部缺血癥狀或主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死；②所有患者均經(jīng)頸動脈超聲、CT血管造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實存在中重度頸內(nèi)動脈狹窄(參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗NASCET標準)；③所有患者均行單側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；④患者均對行CEA手術(shù)治療知情同意； ⑤在隨訪觀察期內(nèi)完成隨訪。排除標準：①有顱內(nèi)出血或大面積腦梗死的患者；②有顱內(nèi)動脈瘤或血管嚴重畸形的患者；③有嚴重的身體或精神疾病不能耐受手術(shù)的患者；④頸內(nèi)動脈狹窄位置高的患者；⑤既往有精神病史或正在服用影響認知功能藥物的患者；⑥其他特殊原因引起認知功能障礙或嚴重視、聽功能障礙和失語的患者。共納入符合上述標準的患者46例，其中男32例、女14例，年齡52～78歲。

1.2 治療方法 所有患者均在入院后進行對癥治療，癥狀緩解后完善相關(guān)術(shù)前檢查及手術(shù)風險評估，均可耐受手術(shù)。術(shù)前均給予他汀類藥物和抗血小板藥物治療。術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。藥物控制外周動脈收縮壓100～120 mmHg。CEA手術(shù)：患者全麻滿意后，取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣分離，顯露頸動脈鞘，縱行切開頸動脈鞘，顯露頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和甲狀腺上動脈，注意保護迷走、舌下、喉上神經(jīng)等；靜脈內(nèi)注入肝素使全身肝素化，1%利多卡因封閉頸動脈竇周圍神經(jīng)；顯微鏡下按頸內(nèi)動脈、頸總動脈及頸外動脈順序阻斷，穿刺未見血液噴出；縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈，沿斑塊外表面，將硬斑塊及頸動脈內(nèi)膜從動脈壁上完整剝離，將斷端修剪平整，松開頸內(nèi)動脈阻斷夾，見回血良好，肝素沖洗后，5-0血管縫合線縫合血管切口，逐一松開頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈阻斷夾，創(chuàng)面仔細止血，術(shù)腔置皮片一根；逐層縫合頸闊肌、皮下、皮膚。一般情況下，患者一次手術(shù)只做一側(cè)，動脈不都夾閉；如果是雙側(cè)狹窄，以重的一側(cè)為準，手術(shù)也是治療嚴重的一側(cè)。

1.3 觀察指標 所有患者術(shù)后隨訪3～28個月。術(shù)前和術(shù)后3個月進行血流動力學指標和神經(jīng)功能評分。隨訪一般情況下是患者在術(shù)后進行門診復查，術(shù)后3個月均檢查手術(shù)效果；之后患者也會不定期進行門診檢查，一般是在術(shù)后半年、1年、 2年或有癥狀隨時就診。分別于術(shù)前及術(shù)后3個月對患者行頸部血管超聲檢查，判定頸內(nèi)動脈狹窄段血管內(nèi)徑和狹窄段收縮期峰值血流速度(PSV)及改良Rankin量表(mRS)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分。觀察并統(tǒng)計患者在圍手術(shù)期和遠期不良事件發(fā)生情況。

1.4 評價方法 頸部超聲檢查：采用Philips IE33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5 MHz，將取樣容積置于所要檢測血管中心，超聲束與血流方向夾角應＜60°，記錄頸內(nèi)動脈狹窄段血管內(nèi)徑和狹窄段收縮期峰值血流速度，測量血管狹窄程度。分別于術(shù)前及術(shù)后3個月采用mRS評估患者神經(jīng)功能、MoCA評價患者認知功能。mRS分值范圍0～5分，其中0分為無癥狀，5分為重度殘疾。MoCA總分30分，得分越高認知功能越好，一般認為≥26分為認知功能正常。所有評估均由兩名接受過培訓的神經(jīng)科醫(yī)師進行。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布方差齊的計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者基本情況 納入的46例患者中有頭暈等腦局部缺血癥狀17例，短暫性腦缺血發(fā)作11例，腦梗死18例；雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄19例、左側(cè)狹窄16例、右側(cè)狹窄11例；頸內(nèi)動脈狹窄程度50%～69%(中度狹窄)10例，狹窄程度70%～99%(重度狹窄)36例；合并高血壓33例、糖尿病15例、高血脂癥7例、高同型半胱氨酸血癥10例、冠心病14例。因術(shù)后1例患者死亡，因此共45例患者進入統(tǒng)計學分析。

2.2 術(shù)前與術(shù)后3個月患者血流動力學改變情況 與術(shù)前比較，術(shù)后3個月患者頸內(nèi)動脈狹窄段血管內(nèi)徑增大、狹窄段PSV降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后3個月頸內(nèi)動脈狹窄段血管內(nèi)徑與血流動力學比較

2.3 術(shù)前與術(shù)后3個月患者神經(jīng)功能與認知功能比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3個月患者mRS評分降低、MoCA評分增高，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后3個月患者mRS和MoCA評分比較(分)

2.4 C E A相關(guān)不良事件發(fā)生情況 圍手術(shù)期不良事件發(fā)生4例，其中1例出現(xiàn)腦過度灌注綜合征，主要表現(xiàn)為躁動、意識模糊、四肢肌力查體不合作，給予有效控制血壓治療后好轉(zhuǎn)；1 例頸部切口積膿，在彩超引導下行術(shù)區(qū)穿刺抽吸，以及膿腫切開引流術(shù)后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后自覺心悸，心電圖檢查示房顫，心率170次/min，律絕對不齊，血氧飽和度低，給予積極電復律后好轉(zhuǎn)；1例痊愈出院后1 d突發(fā)腦干出血死亡。所有患者隨訪3～28個月，出現(xiàn)遠期不良事件3例，其中術(shù)后4個月和8個月出現(xiàn)腦梗死各1例，給予適當?shù)膬?nèi)科治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后 3個月無誘因出現(xiàn)頭暈發(fā)作，伴雙下肢無力，CT血管造影顯示頸動脈管腔線狀低密度，DSA檢查證實為動脈內(nèi)夾層，行CAS治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著我國人口老齡化的不斷加重，我國缺血性腦血管病，尤其是缺血腦卒中發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，其高發(fā)病率、高致死率和高致殘率嚴重威脅著人們的生命安全和生活質(zhì)量。頸內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的直接危險因素，因此，有效治療頸內(nèi)動脈狹窄對預防和降低缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用。本研究收集的46例患者，應用CEA治療癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄均取得成功。

腦血流量減少是導致腦缺血癥狀及腦梗死的一個重要危險因素，因此，增加腦血流量、改善低灌注來恢復腦血流動力學，是減少頸內(nèi)動脈狹窄患者發(fā)生腦血管事件的關(guān)鍵[5]。本研究46例患者采用CEA治療后狹窄段血管內(nèi)徑均較術(shù)前增大，PSV較術(shù)前降低，可見，CEA在增加腦血流量的同時降低了腦梗死的發(fā)生風險。

神經(jīng)功能尤其是認知功能障礙與頸動脈狹窄程度密切相關(guān)。本研究采用mRs和MoCA評估癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者的神經(jīng)功能，發(fā)現(xiàn)采用CEA治療后患者神經(jīng)功能恢復情況和認知能力均得到改善，甚至恢復到正常水平，說明CEA可有效改善頸內(nèi)動脈狹窄患者由于長期低灌注而導致的腦代謝障礙，以及由此導致的神經(jīng)功能缺損[6-7]。

一直以來，CEA被認為是治療頸內(nèi)動脈狹窄的首選方案，但手術(shù)也存在一定風險，有一定比例的不良事件及死亡事件發(fā)生。本研究中出現(xiàn)圍手術(shù)期不良事件4例，遠期并發(fā)癥3例，除1例死亡外，均得到了有效治療，肯定了癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者行CEA治療的可行性。

總之，CEA可有效改善癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者的神經(jīng)功能和腦供血情況，療效確切，安全性高，是治療頸內(nèi)動脈狹窄的有效手段。