靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)的臨床應(yīng)用觀察

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院 （河南 鄭州 450000）

內(nèi)容提要： 目的：探究靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)的有效性與安全性。方法：將本院行椎體成形術(shù)的64例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)雙側(cè)穿刺的例數(shù)、穿刺時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：本次研究中有64例參與實(shí)驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中穿刺時(shí)間、X線暴露次數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異（P＜0.01），而雙側(cè)穿刺的例數(shù)、VAS評(píng)分、并發(fā)癥和骨水泥滲漏例數(shù)方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：使用靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)可有效地縮短手術(shù)時(shí)間并降低因患者難以耐受造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輻射過(guò)量導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn)。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是一種在老年人群中廣泛發(fā)生的疾病，延誤治療可能會(huì)引起Kümmell病，導(dǎo)致椎體高度降低、假關(guān)節(jié)形成、慢性腰背痛等問(wèn)題。常見(jiàn)的治療方式包括臥床制動(dòng)及椎體成形術(shù)（PVP）等，其中PVP由于療程短、療效顯著而被多數(shù)醫(yī)師推薦[1]。但多數(shù)醫(yī)師需要反復(fù)穿刺才能實(shí)現(xiàn)較滿意的灌注效果，此舉會(huì)明顯增加患者接受的輻射劑量并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)于高齡患者極為不利。因此，如何在技術(shù)層面快速地實(shí)現(xiàn)滿意穿刺成為學(xué)界亟待解決的問(wèn)題。

本課題組設(shè)計(jì)的靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)具有分級(jí)調(diào)節(jié)穿刺角度和方向的功能，以解決微創(chuàng)手術(shù)條件下缺乏可見(jiàn)骨性標(biāo)志的問(wèn)題，避免反復(fù)多次的X線照射。其操作原理通過(guò)初次穿刺針點(diǎn)為坐標(biāo)中心，通過(guò)測(cè)量初次穿刺點(diǎn)在坐標(biāo)上的距離與角度，將骨圓針穿入把手上設(shè)計(jì)不同距離的限制性平行于穿刺針的通道，根據(jù)所測(cè)的距離與角度，將骨圓針準(zhǔn)確置于所需要的區(qū)域，從而快速、準(zhǔn)確、安全、高效地完成穿刺。

1.臨床資料

1.1 患者來(lái)源

選取2016年11月～2018年5月于本院脊柱外科中心收治的老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者64例，74椎。采用隨機(jī)分配方法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者的一般資料對(duì)比見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡＞60歲，無(wú)明顯外傷或輕度外傷后腰背部疼痛，查體無(wú)脊髓和神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征；胸8-腰5椎體新鮮單純壓縮骨折；中度及以上骨質(zhì)疏松。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)明顯疼痛癥狀的OVCF；術(shù)前查體有神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征；椎體后壁骨折，骨折片突入椎管壓迫脊髓、神經(jīng)根，椎管塌陷、狹窄＞50%。

表1. 兩組患者的一般資料對(duì)比

2.實(shí)驗(yàn)方法

2.1 手術(shù)操作方法

2.1.1 對(duì)照組。皮膚局部麻醉，使用穿刺針沿椎弓根軸向進(jìn)行穿刺，側(cè)位X線透視下繼續(xù)穿刺2～3mm后停止，抽出穿刺針芯，置入導(dǎo)針后拔出穿刺針套管，沿導(dǎo)針置入工作套管，然后拔出導(dǎo)針。將精細(xì)鉆緩慢鉆入椎體，取出精細(xì)鉆，使用注射器注入骨水泥注入管，注入骨水泥后，取出工作套管，以無(wú)菌敷貼包扎傷口。如單側(cè)穿刺后正位X線透視見(jiàn)靶點(diǎn)未到達(dá)椎體中線附近，則需進(jìn)行雙側(cè)椎弓根穿刺。

2.1.2 試驗(yàn)組。初次穿刺后，根據(jù)初次穿刺位置與理想穿刺位置關(guān)系和理想穿刺點(diǎn)在九宮格上的投影，選取合適的把手通道置入骨圓針平行于套管穿刺針穿刺進(jìn)入靶點(diǎn)，透視位置準(zhǔn)確后再將套管穿刺針取出后先將套管套入骨圓針，再將穿刺針置入套管后選取合適的角度進(jìn)行椎弓根穿刺。其他環(huán)節(jié)與對(duì)照組相同。

2.2 觀察指標(biāo)

①需要雙側(cè)穿刺的例數(shù)；②穿刺時(shí)間；③X線暴露次數(shù)；④手術(shù)前后VAS評(píng)分；⑤骨水泥彌散體積；⑥術(shù)中術(shù)后血管、神經(jīng)并發(fā)癥；⑦骨水泥滲漏例數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)：檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.結(jié)果

3.1 一般情況

2組64例患者（74椎）參與本次研究，基線資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），均進(jìn)行經(jīng)皮椎體骨水泥成形術(shù)，術(shù)后均完成了1個(gè)月的隨訪。

3.2 術(shù)中指標(biāo)分析

試驗(yàn)組和對(duì)照組單側(cè)椎弓根穿刺時(shí)間和X線暴露次數(shù)相比較均顯示顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見(jiàn)表2。此外，兩組分別有1椎和6椎需進(jìn)行雙側(cè)穿刺以實(shí)現(xiàn)較好的骨水泥彌散。兩組需要雙側(cè)穿刺的例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3.3 視覺(jué)模擬疼痛量表評(píng)分（VAS）

所有患者均在術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2. 單側(cè)椎弓根穿刺時(shí)間、X線暴露次數(shù)和骨水泥彌散體積的比較

表3. 術(shù)前及術(shù)后隨訪中VAS評(píng)分的比較

表4. 行雙側(cè)椎弓根穿刺椎體數(shù)的比較和骨水泥滲漏發(fā)生情況的比較

3.4 骨水泥彌散體積

椎體內(nèi)骨水泥彌散體積通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，結(jié)果顯示兩組之間無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3.5 血管、神經(jīng)等并發(fā)癥情況

僅對(duì)照組患者中有2例在術(shù)后出現(xiàn)下肢輕微麻木癥狀，臥床1d后均完全消失，兩組比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3.6 骨水泥滲漏例數(shù)

兩組患者在術(shù)中均出現(xiàn)骨水泥滲漏，但術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀。其中試驗(yàn)組出現(xiàn)2例，1例為椎體前方滲漏，1例為上終板滲漏；對(duì)照組出現(xiàn)5例，2例為椎體前方滲漏，2例為上終板滲漏，1例為下終板滲漏。兩組比較未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

4.討論

本次研究中所使用的靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)將患者體內(nèi)不可見(jiàn)的試探摸索引申至體外可測(cè)可控的導(dǎo)向模具，實(shí)驗(yàn)結(jié)果充分論證本系統(tǒng)的使用可顯著縮短穿刺時(shí)間，減少X線暴露次數(shù)，以此來(lái)減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中反復(fù)穿刺帶來(lái)的疼痛，并避免輻射過(guò)量造成的身體損害和耐受性不佳造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于醫(yī)生而言，降低了手術(shù)難度和學(xué)習(xí)曲線，使得PVP手術(shù)更易于掌握，更利于手術(shù)的開(kāi)展。此外，由于椎弓根的成功穿刺是后續(xù)骨水泥灌注的關(guān)鍵前提，穿刺的效果直接影響骨水泥的灌注效果，進(jìn)而影響鄰椎骨折、慢性腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，所以本次研究中針對(duì)單側(cè)灌注不佳的椎體進(jìn)行了雙側(cè)穿刺，但最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示是否使用靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)并不能顯著減少需要雙側(cè)椎弓根穿刺的例數(shù)，筆者認(rèn)為其一可能與傷椎形態(tài)相關(guān)，單側(cè)骨水泥的過(guò)量注射將增大滲漏風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)者因安全考慮偏向于從雙側(cè)進(jìn)行骨水泥灌注。因此，骨水泥滲漏情況發(fā)生率也較低，且兩組間的差異并不顯著。其二可能因總體樣本量過(guò)小，導(dǎo)致一定的偏倚發(fā)生。而在骨水泥彌散程度方面，兩組均表現(xiàn)較為理想，椎體兩側(cè)均有骨水泥彌散，這可能是兩組間VAS評(píng)分相近的重要原因之一。

5.結(jié)論

在本次研究中，使用靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)的試驗(yàn)組在椎弓根穿刺時(shí)間和X線暴露次數(shù)方面均得到了明顯的進(jìn)步，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間并降低因患者難以耐受造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輻射過(guò)量導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn)。但在術(shù)后VAS評(píng)分、雙側(cè)穿刺例數(shù)和骨水泥滲漏的指標(biāo)方面未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明靶向制導(dǎo)椎弓根穿刺系統(tǒng)并不能明顯改善PVP的有效性與安全性。