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    小T型鋼板治療脛骨平臺后柱骨折療效觀察

    2020-04-16 06:59:56王海敏諸葛天瑜湯志剛方向前
    浙江醫(yī)學(xué) 2020年5期
    關(guān)鍵詞:后柱腓腸肌入路

    王海敏 諸葛天瑜 湯志剛 方向前

    脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu),一旦發(fā)生骨折,使內(nèi)、外平臺受力不均,將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變[1]。在CT三維重建的基礎(chǔ)上,可將脛骨平臺分為內(nèi)、外、后三柱[2]。發(fā)生車禍、高處墜落等高能量損傷時,如果膝關(guān)節(jié)于屈曲位受到股骨髁的撞擊,易造成累及脛骨平臺后柱的骨折。后柱骨折因位置較深,周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)有一定難度。目前常采用內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板的排釘技術(shù)固定后柱骨折或者不固定,這些方法存在一定的缺陷,后期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯上升[3]。筆者在CT三維重建的基礎(chǔ)上,準(zhǔn)確全面地評估骨折類型及特點,使用小T型鋼板固定脛骨平臺后柱骨折,取得良好的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 對象和方法

    1.1 對象 選取2010年9月至2016年6月在臺州市博愛醫(yī)院采用小T型鋼板固定治療的脛骨平臺后柱骨折患者 45 例,男 27 例,女 18 例;年齡 23~66(35.4±7.2)歲;傷后至手術(shù)時間為 5~11(7.6±2.4)d;均為累及脛骨平臺后柱骨折伴后柱骨折塌陷移位的新鮮骨折。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行CT三維重建檢查,患肢采用石膏托或下肢支具固定,并在術(shù)前使用活血消腫的中藥、冰袋外敷促進局部腫脹消退,待局部腫脹消退、皮膚條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)處理。

    1.3 手術(shù)方法 患者麻醉后取漂浮體位,單純脛骨平臺后內(nèi)側(cè)髁骨折或后側(cè)雙髁骨折行后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路。切口起自腘窩中點,與腘窩皮紋平行向內(nèi)至腘窩內(nèi)側(cè)緣,后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭走行向下延伸,沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分離至脛骨近端內(nèi)側(cè)骨嵴及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊處。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌、腘窩后方的血管神經(jīng)一起向外側(cè)拉開,清晰地暴露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂骨塊。若同時合并后外側(cè)塌陷骨塊,可適當(dāng)增加切口長度及術(shù)中適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)——以清晰暴露后外側(cè)骨塊。將塌陷的關(guān)節(jié)面用頂棒或植骨器抬起,于骨缺損處用髂骨填充,復(fù)位骨折端,用克氏針臨時固定。經(jīng)透視關(guān)節(jié)面平整后用小T型鋼板固定。切口處放置負壓引流管。單純后外側(cè)髁骨折采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱型入路。切口起自股骨外髁,縱行向下,經(jīng)過腓骨小頭后緣、股二頭肌后緣與腓腸肌間隙入路(近期3例均采用)。游離腓總神經(jīng)并保護,鈍性分離直達后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,將腓腸肌拉向內(nèi)側(cè),注意保護膝下外側(cè)動脈,將患肢輕度屈曲利于暴露術(shù)野。在切開關(guān)節(jié)囊后直視可見骨折端情況,常見骨折塊后移伴關(guān)節(jié)面塌陷,將塌陷的關(guān)節(jié)面用頂棒或植骨器抬起,于骨缺損處用髂骨填充,復(fù)位骨折端,用克氏針臨時固定。經(jīng)透視關(guān)節(jié)面平整后用小T型鋼板固定。切口處放置負壓引流管。

    1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢類抗生素預(yù)防感染,并常規(guī)使用低分子肝素鈣(鈉)抗凝處理預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24~48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第3天開始主動及被動功能鍛煉,1周后拄雙拐下地,但患肢不可負重,并根據(jù)術(shù)后X線復(fù)查與骨折愈合情況告知患者開始逐漸負重,到完全負重行走為止。術(shù)后6個月采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分系統(tǒng)進行評分,總分100分,臨床療效:優(yōu)>85分,良70~84分,中60~69分,差<59分。

    2 結(jié)果

    所有患者均獲得隨訪,隨訪時間 1~18(14±2.4)個月。均無內(nèi)固定物松動或斷裂、腓總神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成。術(shù)后傷口均一期愈合,(14±1)d拆線。臨床療效:優(yōu)40例,良4例,中1例,優(yōu)良率為97.8%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1-2。

    3 討論

    3.1 脛骨平臺后側(cè)骨折受傷原理及分型 脛骨平臺骨折是常見的膝關(guān)節(jié)骨折,約占全身骨折的1%,暴力及高能量的損傷常致脛骨平臺關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷或劈裂[4]。脛骨平臺后側(cè)骨折是由于膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位或屈曲位時遭受縱向垂直、內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力,使脛骨后側(cè)平臺受到股骨髁撞擊所致。由外力作用的方向及受傷時患者姿勢的不同,骨折可以為后外側(cè)劈裂塌陷[5]、后內(nèi)側(cè)劈裂塌陷或兩者同時劈裂塌陷,或可伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮塌陷。高能量的暴力可使脛骨相對于股骨向前移位,可造成膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板的損傷,甚至可引起腘窩內(nèi)血管神經(jīng)不同程度的損傷。雖然脛骨后側(cè)平臺骨折在脛骨平臺骨折中相對少見,但治療過程比其他常見脛骨平臺骨折更加復(fù)雜,因此,治療后側(cè)脛骨平臺骨折一直是創(chuàng)傷骨科的難題之一,處理不當(dāng)將會影響膝關(guān)節(jié)功能,甚至造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本文所指單純脛骨后側(cè)平臺骨折即為羅從風(fēng)等[2]脛骨平臺CT水平面三柱分型中的后柱骨折。

    3.2 脛骨平臺的手術(shù)指征及入路的選擇 萬連平等[6]把脛骨平臺骨折塌陷>3mm、移位>5mm、平臺傾斜>5°,具備其中之一者作為手術(shù)指征。Lachiewicz等[7]指出脛骨平臺骨折復(fù)位滿意的三大要素:(1)關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位[8];(2)堅強的內(nèi)固定;(3)塌陷骨折復(fù)位后的植骨。傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)手術(shù)入路及鋼板固定無法滿意復(fù)位脛骨平臺后側(cè)骨折塌陷,且由于脛骨近端內(nèi)側(cè)鵝足諸肌的存在,致使平臺內(nèi)側(cè)骨折塊存在向后向上的應(yīng)力,極大可能造成骨折內(nèi)固定失敗。本研究采用后方入路支撐鋼板直接復(fù)位固定脛骨平臺后側(cè)的骨折塊,有利于術(shù)后平臺后方的生物力學(xué)穩(wěn)定性,并簡化了復(fù)位的過程,故后側(cè)柱骨折由后側(cè)入路使復(fù)位變得更直觀,術(shù)后效果滿意[9]。與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路相比,如膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中大“S”入路、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)“S”入路等,本組手術(shù)入路在繼承原有的入路上進行改良。如同時伴有脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折并塌陷移位,筆者未切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,而從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭自起點處剝離;采用肌間隙入路,從內(nèi)側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)緣潛行剝離,完全暴露后內(nèi)側(cè)平臺;術(shù)中視野好,能較清晰暴露骨折的冠狀面結(jié)構(gòu),不必顯露腘窩內(nèi)重要血管神經(jīng),減少脛后血管神經(jīng)損傷概率;術(shù)后膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織粘連少,骨折相關(guān)的并發(fā)癥較少。如脛骨平臺外后側(cè)骨折伴塌陷移位,術(shù)中切口起自股骨外髁,縱行向下,經(jīng)過腓骨小頭后緣,股二頭肌后緣與腓腸肌間隙入路,保護腓總神經(jīng),鈍性分離后外側(cè)平臺,將腓腸肌拉向內(nèi)側(cè),術(shù)中視野好,能清晰地暴露脛前動脈及平臺后側(cè)骨折塊,減少血管損傷概率。

    圖1 患者,男,44歲。車禍傷,脛骨外后側(cè)平臺骨折,行小T型鋼板治療(a:術(shù)前右膝側(cè)位X線片;b:術(shù)前右膝正位X線片;c-d:術(shù)前右膝橫斷位CT提示脛骨平臺外后側(cè)骨折;e-f:術(shù)后復(fù)查右膝正側(cè)位X線片)

    圖2 患者,女,47歲。摔傷,脛骨平臺后側(cè)內(nèi)外髁骨折,行小T型鋼板治療(a:術(shù)前左膝正位X線片;b-d:術(shù)前左膝重建CT片;e-f:術(shù)后復(fù)查左膝正側(cè)位X線片)

    3.3 小T型鋼板的優(yōu)點 由于脛骨平臺后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的不規(guī)則,目前臨床上尚無完全符合其解剖輪廓的解剖鋼板可用,多數(shù)脛骨平臺骨折常根據(jù)情況選用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、前正中入路進行手術(shù)[10]。另外從側(cè)方置入內(nèi)固定物固定后側(cè)骨折塊很困難,而有些采用螺釘固定,但螺釘常常不能垂直骨折線,無法發(fā)揮加壓固定作用致使骨折塊固定欠牢固。還有些采用管型鋼板或者重建鋼板,但這些鋼板面積小,無法符合脛骨平臺后側(cè)髁的形態(tài),對于骨折端的加壓固定的牢固性相對較差。只要脛骨平臺骨折累及后柱并伴有后柱骨折塊塌陷移位均可選擇小T型鋼板固定,小T型鋼板的外形基本符合脛骨平臺后側(cè)的解剖形態(tài),術(shù)中無需塑形或簡單塑形即能與骨皮質(zhì)緊密貼合,操作簡便。T型鋼板遠端為橫向排釘系列,各個螺釘可多角度擰入進行多平面的立體固定,T型鋼板頭部為橫向結(jié)構(gòu),面積較直型鋼板大,可同時兼顧脛骨平臺后側(cè)內(nèi)外髁,該鋼板還能起到支撐及加壓的雙重作用。小T型鋼板固定治療符合生物力學(xué)原理,可抵抗股骨髁向下方的應(yīng)力和腘肌腱牽拉應(yīng)力,恢復(fù)脛骨平臺正常的解剖結(jié)構(gòu),從而保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定?;颊吖钦鄄课环€(wěn)定固定后,其膝關(guān)節(jié)可進行早期功能鍛煉,加速了局部的血液循環(huán),促進骨折局部血腫的吸收,能減少創(chuàng)傷手術(shù)后局部組織滲出的機化和粘連,減少了膝關(guān)節(jié)僵硬、周邊肌肉萎縮、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,對骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到了事半功倍的效果。因此,小T型鋼板固定確切可靠,符合脛骨后側(cè)平臺骨折的生物力學(xué)原理,對于脛骨平臺后側(cè)塌陷骨折的治療,該療法具有明顯的優(yōu)越性。

    本文通過對45例單純脛骨平臺后柱骨折采用小T型鋼板固定治療,取得較滿意的臨床效果,證實小T型鋼板是治療脛骨平臺后柱骨折的一種較好的固定選擇方式,且手術(shù)方式較為簡單,值得在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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