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    肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床和病理特征分析

    2020-04-16 06:59:56齊廣偉陳蓮鄭佳樓毅馬陽陽楊澤然
    浙江醫(yī)學(xué) 2020年5期
    關(guān)鍵詞:實(shí)性膽管肝細(xì)胞

    齊廣偉 陳蓮 鄭佳 樓毅 馬陽陽 楊澤然

    肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤(mesenchymal hamartoma of the liver,MHL)是一種較少見的肝臟良性腫瘤,好發(fā)于2歲以下兒童,在兒童肝臟良性間葉源性腫瘤中的占比僅次于血管瘤居于第2位[1]。因其臨床表現(xiàn)往往不典型,難以與其他肝臟腫瘤完全鑒別開來,因此,筆者收集了13例MHL患兒的資料,分析其臨床、病理和影像學(xué)檢查特征、治療及預(yù)后。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 收集2009年1月至2019年1月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治的13例MHL患兒的資料,其中男7例,女6例;發(fā)病年齡1~62個(gè)月,中位年齡17個(gè)月。臨床表現(xiàn)或主訴:表現(xiàn)為消瘦1例,表現(xiàn)為腹脹、腹部膨隆3例,表現(xiàn)為肝臟或腹部占位9例;病灶位于肝左葉3例,肝右葉7例,肝雙葉3例;腫瘤最大徑7~18cm,中位最大徑11cm。7例患兒檢測血清甲胎蛋白(AFP),血清AFP濃度為2.3~1 041.0ng/ml,其中2例AFP升高患兒年齡>6個(gè)月,1例AFP升高患兒年齡為5個(gè)月。

    1.2 影像學(xué)檢查 所有患兒均顯示為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊,CT平掃呈低或等密度影,較大的囊腔內(nèi)可見條索狀分隔影,增強(qiáng)掃描病灶邊緣實(shí)性區(qū)呈明顯強(qiáng)化,部分患兒病灶邊緣可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶(圖1a)。磁共振成像(MRI)檢查示病灶T1加權(quán)成像(T1WI)為低信號,T2加權(quán)成像(T2WI)為高信號,增強(qiáng)后病灶實(shí)性區(qū)明顯強(qiáng)化。

    1.3 治療及隨訪 所有患兒均接受手術(shù)切除,隨訪時(shí)間2~113個(gè)月,中位隨訪時(shí)間17個(gè)月。2例失訪,其余患兒均未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

    1.4 病理檢查 腫塊境界清楚,6例為單房囊實(shí)性腫塊(圖1b),7例為多房囊實(shí)性腫塊,囊腔內(nèi)可見淡黃色液體或膠凍樣物,囊腔周圍實(shí)性區(qū)灰白或灰黃色,質(zhì)地較韌。鏡下見病灶由比例不等的間葉成分、肝細(xì)胞島、膽管和大小不等囊腔組成,實(shí)性區(qū)見形態(tài)單一的疏松間葉成分呈片狀或結(jié)節(jié)狀分布,疏松的間葉成分由原始的梭形或星芒狀腫瘤細(xì)胞組成,瘤細(xì)胞形態(tài)溫和,無明顯異型性,核分裂相罕見;灶區(qū)可見增生的膽管呈迷路分枝狀(圖1c),部分膽管囊性擴(kuò)張,周圍圍繞致密的膠原纖維(圖1d);間葉成分內(nèi)還可見不均勻散在分布的肝細(xì)胞索或肝細(xì)胞島成分,部分胞質(zhì)透亮(圖1e);局灶間質(zhì)富于黏液,形成黏液池或小囊腔結(jié)構(gòu),無內(nèi)襯上皮細(xì)胞(圖1f)。

    1.5 免疫組化特征 間葉成分彌漫表達(dá)波形蛋白(13/13),局灶表達(dá) α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)(9/13,圖1g)、結(jié)蛋白(7/13),膽管上皮彌漫表達(dá)廣譜角蛋白(CK)(13/13)、角蛋白 7(CK7)(13/13),肝細(xì)胞索彌漫表達(dá) Hepatocyte(13/13)、膽汁酸鹽輸出泵(BESP)(13/13,圖 1h)。

    圖1 MHL影像學(xué)及病理特征[a:CT檢查示病灶呈類圓形,邊緣強(qiáng)化明顯;b:腫塊呈囊性,切面實(shí)性區(qū)灰白質(zhì)韌;c:腫瘤組織梭性間葉成分內(nèi)膽管呈迷路分枝狀(HE染色,×100);d:部分膽管囊性擴(kuò)張(HE染色,×200);e:間葉成分內(nèi)散在分布的肝細(xì)胞島(HE染色,×100);f:形成黏液池或小囊腔結(jié)構(gòu)(HE染色,×40);g:間葉成分局灶表達(dá) α-SMA(免疫組化染色,×100);h:肝細(xì)胞島彌漫表達(dá) BESP(免疫組化染色,×100)]

    2 討論

    MHL是一種較罕見的肝臟良性腫瘤,多數(shù)患兒發(fā)生在5歲以內(nèi),以2歲以內(nèi)的嬰幼兒最為常見[2]。本研究多數(shù)患兒發(fā)生在5歲以內(nèi)(12/13),半數(shù)以上的患兒發(fā)生在2歲以內(nèi)(7/13),其中2例在胎兒期即發(fā)病,與Harman等[2]的研究類似。MHL的發(fā)病病因不明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是由于先天性膽管畸形伴原始間質(zhì)發(fā)育異常引起的發(fā)育畸形[3-5]。但基因?qū)W研究提示,MHL可伴有和肝未分化胚胎性肉瘤類似的19q13.4染色體易位,少數(shù)患兒存在 t(11;19)(q13;q13.4)染色體易位[6-7],支持MHL為一種真性腫瘤。

    MHL常見的臨床表現(xiàn)為無明顯癥狀的腹部腫塊,少數(shù)患兒可出現(xiàn)腹脹、腹部隆起,腫塊生長迅速較大時(shí),壓迫鄰近器官出現(xiàn)腹水、黃疸及充血性心力衰竭等相應(yīng)的壓迫癥狀[4];MHL實(shí)驗(yàn)室檢查通常都是正常的,但也有AFP升高病例報(bào)道[8]。本文中7例檢測AFP的患兒中有3例AFP升高,其中1例患兒年齡<6個(gè)月,這可能與部分患兒肝細(xì)胞未完全發(fā)育成熟有關(guān),因此AFP升高時(shí),要考慮到MHL,以免引起不必要的過度治療。MHL影像學(xué)均顯示為境界較清楚的類圓形腫塊,CT平掃呈低或等密度影,增強(qiáng)掃描病灶邊緣實(shí)性區(qū)呈明顯強(qiáng)化,少數(shù)病例病灶邊緣可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶;MRI示T1WI為低信號,T2WI為高信號,增強(qiáng)后病灶邊緣及囊腔分隔實(shí)性區(qū)明顯不均勻強(qiáng)化,病灶的強(qiáng)化程度與腫瘤的間質(zhì)成分及增生的血管密度有關(guān);影像學(xué)與肝未分化胚胎性肉瘤及囊性肝母細(xì)胞瘤等難以完全鑒別。MHL臨床及影像學(xué)特征沒有特異性,準(zhǔn)確及時(shí)地診斷可以避免不必要的過度治療。

    MHL主要表現(xiàn)為單發(fā)腫塊,多發(fā)生于肝臟右葉[9],多數(shù)病例為境界清楚囊性腫塊,囊內(nèi)含淡黃色清亮或膠凍樣物,囊周實(shí)性區(qū)呈灰黃或灰白色,質(zhì)地較韌。本組患兒發(fā)生于肝左葉3例、肝右葉7例及肝雙葉3例,其中6例為單房囊實(shí)性腫塊,7例為多房囊實(shí)性腫塊,與既往的研究類似[10]。其典型的組織學(xué)形態(tài)為比例不等的間葉成分、肝細(xì)胞索、膽管和大小不等囊腔組成;間葉成分疏松由原始的梭形或星狀腫瘤細(xì)胞組成,呈片狀或結(jié)節(jié)狀分布,瘤細(xì)胞形態(tài)溫和;間葉成分內(nèi)可見大量的小膽管和肝細(xì)胞索,膽管呈迷路分枝狀,部分膽管囊性擴(kuò)張,部分肝細(xì)胞索胞質(zhì)透亮;部分患兒可見局灶間質(zhì)富于黏液,形成黏液池或小囊腔結(jié)構(gòu)。免疫組化特征為間葉成分表達(dá)波形蛋白、結(jié)蛋白及α-SMA,膽管上皮表達(dá)CK及CK7,肝細(xì)胞索彌漫表達(dá)Hepatocyte及BESP。

    MHL需與其他好發(fā)于肝臟的腫瘤鑒別。(1)肝未分化胚胎性肉瘤,與MHL具有相似的影像學(xué)及巨檢特征,活檢時(shí)如果未取到典型部位,兩者也難以完全鑒別[11];肝未分化胚胎性肉瘤組織學(xué)形態(tài)由梭形、卵圓形或星形細(xì)胞組成,腫瘤細(xì)胞可片狀排列,也可稀疏分散在黏液基質(zhì)中,可見深染奇異的瘤巨細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性小體,腫瘤組織內(nèi)也可見陷入的肝細(xì)胞和膽管。其沒有特異性的免疫組化標(biāo)志物,但胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小體過碘酸希夫染色陽性。(2)肝母細(xì)胞瘤,兒童最常見的肝臟惡性腫瘤,可以表現(xiàn)為和MHL相似的影像學(xué)和病理學(xué)特征[12],其發(fā)病年齡和MHL較類似,患兒常伴有血清AFP濃度升高,腫瘤也常因出血壞死出現(xiàn)囊性變,組織學(xué)由胎兒型、胚胎性腫瘤成分及間葉組織組成,MHL尤其要和胎兒上皮和間葉混合型肝母細(xì)胞瘤鑒別,兩者的組織學(xué)形態(tài)有重疊,且肝母細(xì)胞瘤胎兒型上皮除體積稍小外與正常肝細(xì)胞相似,但MHL瘤組織內(nèi)的肝細(xì)胞索與正常肝臟一樣彌漫表達(dá)BSEP,而肝母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞BSEP失表達(dá)[13],這有助于兩者鑒別。

    雖然MHL是良性病變,且既往有報(bào)道MHL可以自然消退[10],但因MHL和肝未分化胚胎性肉瘤具有相同的遺傳學(xué)特征,有學(xué)者認(rèn)為兩者是同一譜系的腫瘤,而且MHL既可同時(shí)伴發(fā)肝未分化胚胎性肉瘤[14],也可以惡變?yōu)楦挝捶只咛バ匀饬鯷10,14-15],治療上應(yīng)首選手術(shù)完整切除。本組13例患兒均行手術(shù)完整切除,術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)或惡變。

    總之,MHL是一種好發(fā)于嬰幼兒的少見兒童肝臟腫瘤,臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無特異性,治療上以手術(shù)完整切除為主,預(yù)后良好,其具有獨(dú)特的組織學(xué)形態(tài)特征,準(zhǔn)確認(rèn)識和診斷MHL具有重要的臨床和預(yù)后意義。

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