雙相障礙患者攻擊行為與DRD4基因多態(tài)性及人格特征的關聯(lián)研究

楊道良，劉 寒，吳宇杰，杜文永，季衛(wèi)東，陳玄玄

1. 上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海交通大學Bio-X研究院附屬綠地醫(yī)院，上海 200335；2. 上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海200040；3. 上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 200232；4. 上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心理科，上海 201800

雙相障礙是一類既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作的常見精神障礙，約占情感障礙的50%[1]。攻擊行為是雙相障礙常見癥狀之一，雙相障礙和攻擊行為均與遺傳有關。雙相障礙患者攻擊行為相關基因研究對其生物學機制的探索和臨床干預有重要意義。有研究[1]顯示多巴胺受體D4（dopamine D4 receptor，DRD4）基因第3外顯子（exon Ⅲ）48 bp的可變數(shù)目串聯(lián)重復序列（variable number tandem repeat，VNTR）的多態(tài)性中7重復片段與高水平?jīng)_動行為有關。DRD4基因橫跨多巴胺代謝通路中的中腦 - 邊緣和中腦 - 皮層2條通路且均與情感、情緒的活動有關，可能是一個研究人格特質適合的候選基因[2]。氣質性格問卷（Temperature and Character Inventory，TCI）被認為是一種有神經(jīng)遺傳基礎的人格測定工具，其中，尋求新奇、傷害避免、獎勵依賴這3個維度分別與多巴胺、5-羥色胺及去甲腎上腺素3個神經(jīng)遞質系統(tǒng)相聯(lián)系[3]；此外，尋求新奇被認為與DRD4 exon Ⅲ 48 bp VNTR的多態(tài)性有關[4]。這個生物社會模型有助于確定基于氣質和性格兩方面對雙相障礙患者攻擊行為表達的貢獻。姚靜等[5]的研究認為雙相障礙高危人群在尋求新奇維度具有獨特的特征，可考慮作為雙相障礙的遺傳“內表型” 標志。陳玄玄等[6]對精神分裂癥患者攻擊行為的研究顯示，DRD4 exonⅢ 48 bp VNTR多態(tài)性與攻擊行為存在關聯(lián)。目前國內外有關DRD4基因多態(tài)性與雙相障礙患者的沖動攻擊行為的關聯(lián)研究還不多見。本研究的目的是探討DRD4 exon Ⅲ48 bp VNTR的多態(tài)性與雙相障礙患者的攻擊行為及人格特征的關系，對識別雙相障礙患者中伴有攻擊行為的高危人群及開展早期干預工作具有重要的理論和現(xiàn)實意義?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015 年1月—2018年12月在上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心、上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心、上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心和上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院就診的雙相障礙患者。納入標準：符合國際疾病分類第10版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）雙相障礙診斷標準，且無合并其他精神疾病，經(jīng)2名或2名以上副主任醫(yī)師明確診斷；漢族，年齡在18～65歲之間。排除標準：精神活性物質與其他物質所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯，腦器質性及軀體疾病所致或伴發(fā)的情緒障礙，嚴重的軀體疾病。所有受試者均簽署知情同意書。本研究通過上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心、靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心、徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心、嘉定區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調查 采用一般情況調查表收集患者的社會人口學資料，包括年齡、性別、病程、首次發(fā)病年齡、婚姻史、既往攻擊行為史等。

1.2.2 修訂版外顯攻擊行為量表 修訂版外顯攻擊行為量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）[7]由4個子量表組成，分別為言語攻擊、對財產的攻擊、自身攻擊、體力攻擊。對每個子量表采用0（無攻擊行為）到4（嚴重攻擊行為）的等級評分，子量表分經(jīng)加權后累計得到MOAS總分，即言語攻擊評分×1、對財產的攻擊評分×2、自身攻擊評分×3、體力攻擊評分×4。沖動攻擊行為的評定采用翻閱病程記錄、仔細詢問患者主管醫(yī)師，以及直接對患者的訪談和觀察等方式。參考既往多數(shù)文獻[6,8-9]報道，根據(jù)MOAS加權總分達4分及以上者為攻擊組（研究組），加權總分小于4分者為非攻擊組（對照組）。經(jīng)過效度和信度測試，該量表具有優(yōu)良的品質，是研究精神障礙患者危險行為及其預測的一個實用工具。MOAS內部一致性信度為0.75，結構效度KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值0.91，解釋的總變異量為63.1%。

1.2.3 TCI TCI以生物社會人格模式為基礎編制[3]，包括7個人格維度，2個層面。其中，氣質層面包括尋求新奇、傷害避免、獎勵依賴、持續(xù)性4個維度，性格層面包括自我定向、合作性、自我超越3個維度。在國外TCI廣泛被應用于人格測定及人格的分子遺傳學研究以及藥物依賴、情感障礙、精神分裂癥等方面的研究。TCI總體的內部一致性信度為0.88，結構效度KMO值0.86，解釋的總變異量為61.6%。

本研究量表評估人員為2名精神科主治醫(yī)師，評估前經(jīng)過一致性培訓。2位醫(yī)師一致性檢驗的κ值為0.783，說明一致性較好。在評估前其對研究對象及研究目的均不知情，評估時使用統(tǒng)一的規(guī)范指導語，收集量表后進行仔細檢查剔除缺項和不認真作答的量表。

1.2.4 DNA 提取和基因分型 抽取患者空腹靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）抗凝，應用DNA提取試劑盒（美國Promega公司）常規(guī)氯仿 - 飽和酚白細胞提取法提取DNA，并于-20 ℃保存?zhèn)溆谩肈NA擴增試劑盒（美國Promega公司），采用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性（polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP） 技術擴增目的DNA并進行基因分型。參照相關文獻[10]進行引物設計，引物由上海康黎醫(yī)學檢驗所有限公司合成。上游引物序列為 5′-AGGACCCTCATGGCCTTG-3′，下游引物序列為 5′-GCGACTACGTGGTCTACTCG-3′。PCR 反應 體 系 25 μL， 含 樣 本 基 因 組 DNA 0.1 μg、5 mmol/L 2×G-C BufferⅡ12.5 μL、4×dNTP （dATP、dCTP、dGTP和 dTTP均為 2.5 mmol/L） 4 μL、0.125 UTaq聚合酶、1.0 μmol/L引物。PCR反應條件：94 ℃預變性5 min；94 ℃變性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸2 min，共30個循環(huán)；出循環(huán)后72 ℃延伸4 min。PCR反應產物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠電泳，溴化乙啶（EB）染色，DL2000作為相對分子質量標準物，50 min后用Doc2000成像系統(tǒng)掃描拍照。依據(jù)PCR擴增產物電泳結果，判斷基因多態(tài)性[11]。

1.2.5 等位基因型分組 研究[12]發(fā)現(xiàn)，DRD4exon Ⅲ48 bp VNTR長重復等位基因可能與精神疾病存在關聯(lián)。按等位基因重復片段的大小不同[12]，我們將研究組中≥5個重復片段的等位基因與＜5個重復片段的等位基因分開研究。相應地，研究組進一步分為長重復等位基因組和短重復等位基因組。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SHEsis軟件平臺進行基因型Hardy-Weinberg遺傳平衡度檢驗及組間基因型頻率的差異分析，當P＞0.05時，說明群體基因遺傳平衡。數(shù)據(jù)來自同一蒙德爾群體。使用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定量資料以x—±s表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

共收集雙相障礙患者173例，其中研究組81例，對照組92例。2組患者在性別構成比、婚姻狀況、年齡、住院次數(shù)、教育年限和既往攻擊行為史等指標的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 基本資料的組間比較Tab 1 Comparisons of general data between two groups

2.2 DRD4 exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性分布

PCR產物按VNTR重復次數(shù)共檢測出2、3、4、5、6、8次重復的6種等位基因，未發(fā)現(xiàn)7次重復的等位基因（表2），按6種等位基因組合分為9種基因型（表3）。2組最常見的是4次重復等位基因，均以4/4基因型最常見。

表2 DRD4等位基因分布Tab 2 Distributions of alleles for DRD4

表3 DRD4基因型分布Tab 3 Distributions of genotypes for DRD4

2.3 DRD4 exon Ⅲ 48 bp VNTR位點基因型及等位基因頻率的比較

通過SHEsis軟件進行分析后發(fā)現(xiàn)，研究組和對照組DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR位點基因型符合 Hardy-Weinberg 平 衡 定 律（χ2=8.131，P=0.918；χ2=8.560，P=0.899），說明能夠代表各自群體。研究組與對照組之間基因型及等位基因分布的差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=16.218，P=0.040；χ2=13.645，P=0.018）。

2.4 2組TCI評分比較

研究組尋求新奇（novelty seeking）、傷害避免（harm avoidance） 維度評分高于對照組（t=-2.24，P=0.026；t=-5.64，P=0.000）， 合 作 性（cooperativeness）、 自 我定向（self-directedness）維度評分低于對照組（t=4.69，P=0.000；t=3.63，P=0.000）；2組之間其余人格維度評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 2組TCI評分比較Tab 4 Comparison of TCI scores between two groups

2.5 雙相障礙攻擊行為患者不同DRD4基因型TCI評分比較

長重復等位基因組與短重復等位基因組TCI評分比較發(fā)現(xiàn)，尋求新奇、傷害避免、合作性維度評分差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.69，P=0.000；t=-2.82，P=0.006；t=2.11，P=0.038）；尋求新奇、傷害避免維度評分高于短重復等位基因組，合作性維度評分低于短重復等位基因組（表5）。

表5 雙相情感障礙攻擊行為患者不同DRD4基因型TCI評分比較Tab 5 Comparisons of TCI scores for different DRD4 genotypes of bipolar disorders with aggressive behavior

3 討論

雙相障礙患者在發(fā)病期或緩解期攻擊行為時常發(fā)生，攻擊行為發(fā)生率較單相抑郁和躁狂患者都高[13]。尼日利亞一個有關攻擊行為與精神疾病相關性的橫斷面研究[14]顯示雙相躁狂攻擊行為發(fā)生率為27.9%，僅次于精神分裂癥。遺傳因素對沖動攻擊行為有獨立的作用。陳玄玄等[6]對精神分裂癥患者攻擊行為的研究顯示，DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性與攻擊行為存在關聯(lián)。DRD4基因位于11號染色體的11p15.5，其exonⅢ中存在一段重復單元為48 bp的VNTR，重復數(shù)目為2～11次[15]。已有文獻[2,16]報道該基因多態(tài)性與雙相障礙相關。國外研究[17]顯示，DRD4基因的7重復片段與個體的高沖動性相關。國內尚未見雙相障礙患者攻擊行為與DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性的研究。本研究結果顯示，DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性表現(xiàn)為2～8次重復，以4次最多，未發(fā)現(xiàn)7次重復。48 bp VNTR存在種族差異，亞洲人群以4次和2次等位基因常見，很少出現(xiàn)7次以上等位基因。我們的研究結果提示DRD4exonⅢ 48 bp VNTR多態(tài)性與雙相障礙患者的攻擊行為可能有關，與Buchmann等[18]的研究結論一致。但Varga 等[19]運用Barratt沖動量表（Barratt Impulsiveness Scale， BIS-11）評估687名高加索被試的沖動性與DRD4基因多態(tài)性的關系，結果卻發(fā)現(xiàn)攜帶7 重復片段與個體的低沖動性相關，而非高沖動性；研究結論不一致可能與選擇的人群、沖動的評估工具不同等有關。鄭惠文等[20]的研究發(fā)現(xiàn)有攻擊行為的雙相障礙患者左側前額葉神經(jīng)元細胞或許存在功能受損。而DRD4基因主要分布于與認知和情感相關的前額葉皮層、杏仁核和海馬等，在情感和認知中扮演重要的角色[21]。因此，我們推測額葉功能障礙導致認知功能受損，對攻擊沖動的抑制減弱而導致沖動攻擊行為的出現(xiàn)。

研究[22]發(fā)現(xiàn)人格結構影響雙相障礙個體攻擊性的表達。姚靜等[5]的研究認為沖動、尋求刺激、悲觀是反映雙相障礙遺傳易感性的人格特征，尋求新奇維度可考慮作為雙相障礙的遺傳“內表型” 標志。研究組TCI各維度中尋求新奇、傷害避免評分均高于對照組，表明研究組患者偏于沖動、尋求刺激、探索、害怕不確定、易變、興奮、脾氣急躁、悲觀、不守陳規(guī)、依賴性強、緊張、恐懼。自我定向、合作性維度評分低于對照組，這2個維度低分者表明他們偏于為社會不容忍、報復心強、自私自利、冷漠、缺乏目標方向、怨天尤人、空虛、任性。尋求新奇被認為是人格維度中比較穩(wěn)定的，不會被精神癥狀所影響，與沖動攻擊行為有關。根據(jù)Cloninger提出的人格的生物社會學理論，尋求新奇、傷害避免與多巴胺系統(tǒng)、5- 羥色胺系統(tǒng)有關[3]，這就提示雙相障礙攻擊行為患者在這2個維度所表現(xiàn)的獨特的人格特征可能與患者體內多巴胺和5- 羥色胺的效能改變有關，也進一步證實了我們的研究結果。性格維度中自我定向和合作性被認為是人格障礙的核心特征，自我定向低分反映了人格的不成熟，合作性低分說明個體有報復性和破壞性的行為[23]。本研究顯示攜帶長重復等位基因的雙相障礙攻擊行為患者有更高的尋求新奇、傷害避免評分，更低的合作性評分，提示攜帶長重復等位基因患者人格異常更顯著，可能原因是重復次數(shù)的增多導致基因不穩(wěn)定，這就提示要對攜帶長重復等位基因的雙相障礙患者加以重視。

本研究存在一定的局限性。首先，雙相障礙患者的攻擊行為受遺傳素質、環(huán)境因素等諸多因素的共同作用，本研究只分析了單個基因，后期的研究嘗試探討多個基因之間以及與多個環(huán)境因素的交互影響。其次，本研究納入的樣本量相對較少，也未校正服用藥物的影響，可能對研究結果造成一定的影響。下一步需要更多的樣本和更科學的設計來探討雙相障礙患者攻擊行為的發(fā)生。