超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺結核患者開胸手術中的應用

李紅新，蘇鐸華，徐 寧，孔德煜，楊 仁，溫海明，張 茂，薛宗錫

廣州市胸科醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510095

全麻復合硬膜外神經(jīng)阻滯是胸科手術比較經(jīng)典的麻醉方法，但胸段硬膜外穿刺困難，術中術后低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其在臨床麻醉中的廣泛開展[1]。近年來，有文獻報道，胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術的麻醉及術后鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果[2]。但是，傳統(tǒng)盲探操作下的椎旁神經(jīng)阻滯穿刺時的損傷及并發(fā)癥較多，有研究報道整體失敗率為6.8%～10%[3]。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯的成功率、安全性和實用性得到了顯著提高。有研究報道超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術，取得了良好的麻醉效果[4]，但應用于開胸手術及術后鎮(zhèn)痛，包括不同局麻藥的選擇、局麻藥濃度、佐劑以及操作方法等，目前國內外報道不一，尚無共識[5]；尤其應用于肺結核患者的開胸手術，目前未見報道。本研究旨在通過對比觀察，探討超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺結核患者開胸手術中的臨床應用價值，為肺結核患者開胸手術尋找一種安全有效且鎮(zhèn)痛效果良好的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意，選擇2019年5～11月來我院擬行開胸手術治療的肺結核患者90例，包括肺結核空洞、結核性膿胸等。納入標準：術前無嚴重高血壓、凝血功能障礙、心臟病、糖尿病等合并癥；ASA I～II級；年齡18～60歲，且自愿接受術后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心肺功能衰竭、凝血功能障礙、神經(jīng)及精神疾病病史、胸廓及脊柱畸形、背部擬穿刺部位皮膚局部有破潰及感染患者。所有研究對象按照隨機數(shù)字表分組的方案分為單純全麻組（G組），全麻復合超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯組（P組）和全麻復合硬膜外阻滯組（E組），每組各30例。3組患者性別、年齡、體質量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 患者一般情況比較（n=30, Mean±SD）Tab.1 Comparison of patiens' general information

1.2 麻醉方法

術前1 d訪視患者，取得患者知情同意并教會患者使用視覺模擬評分（VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛）及術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，當VAS＞3分時患者行自控單次給藥。

患者入室后行心電監(jiān)護及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測。在局麻下行橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓并在局麻下行鎖骨下或頸內靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。P組患者采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯，全麻誘導前取側臥位，術側朝上，弓背，屈曲，選擇開胸肋間隙對應的椎間隙（T4～5或T5～6）。消毒穿刺部位的皮膚，使用uSmart 3200 T便攜式彩色超聲系統(tǒng)12L5A線陣探頭，用消毒隔膜包裹超聲探頭，探頭長軸與脊柱垂直。在穿刺點附近進行超聲定位，獲取椎旁間隙圖像后，在超聲探頭外側進行局部麻醉，在超聲引導下使用9號腰穿針平面內穿刺進入至椎旁間隙，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB注冊證號：H20140763）0.4 mL/kg。E組患者給予硬膜外阻滯麻醉，麻醉誘導前在相同體位下選擇并標記預開胸切口相對應椎間隙，進行硬膜外穿刺，頭側置管并留管3.5 cm，確定導管在硬膜外腔后注入1%利多卡因注射液3 mL。兩組患者均在注藥15 min后測試麻醉平面，控制麻醉平面在T4以下，待麻醉平面穩(wěn)定后進行麻醉誘導。

3組患者采用相同的藥物進行全麻誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，插入雙腔氣管導管并調整氣管導管位置至左右分隔良好后行機械通氣。術中3組患者均采用靜吸復合麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），七氟烷1%～2%，術中根據(jù)需要追加羅庫溴銨10 mg/次，根據(jù)血壓、心率追加舒芬太尼5～10 μg/次；調整丙泊酚和七氟烷的用量使腦電雙頻譜指數(shù)維持在40～55，根據(jù)術中情況合理使用血管活性藥物（阿托品、多巴胺等）維持患者血流動力學的平穩(wěn)，術畢前15 min停用七氟烷，術畢時停用丙泊酚。E組患者手術開始前15 min及術中每小時硬膜外追加0.375%羅哌卡因5 mL。術畢自主呼吸恢復，肌力可，符合拔管指征時拔除氣管導管。術中若收縮壓低于基礎血壓20%時靜脈注入多巴胺2 mg，心率低于50次/min時靜脈注入阿托品0.5 mg，必要時重復注入。

3組患者均在手術結束縫皮時連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，配方如下：甲磺酸托烷司瓊0.2 mg/kg，舒芬太尼1.2 μg/kg，地佐辛0.6 mg/kg，稀釋至150 mL，設置背景輸注2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

記錄患者入室時（T0）、誘導插管前（T1）、切皮前（T2）及切皮后5 min（T3）、拔管后（T4）、術后2 h（T5）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。記錄術中舒芬太尼用量（不包括誘導用量）以及是否用多巴胺及例數(shù)。記錄術后2、6、12、24、48、72 h對患者行安靜狀態(tài)下和咳嗽時VAS評分。記錄各時間段鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。記錄3組患者任何可能與穿刺有關的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

P組患者MAP在T3、T4時間點較G組患者有下降（P＜0.05，表2），HR在T3、T4、T5時間點較G組患者有下降（P＜0.05）；E組患者MAP、HR在T1、T2、T3、T4、T5較G組、P組患者均有下降P＜0.05）。

P組及E組患者術中舒芬太尼用量較G組患者少（P＜0.05，表3）；E組患者多巴胺使用例數(shù)多于P組及G組患者（P＜0.05），而P組患者多巴胺使用例數(shù)多于G組患者（P＜0.05）。在安靜和咳嗽狀態(tài)下，P組患者在術后2、6、12 h評分低于G組患者（P＜0.05，表4），E組患者在術后2、6 h評分低于G組患者（P＜0.05）；P組、E組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于G組患者（P＜0.05）；另外，有3例患者胸段硬膜外穿刺失敗，P組與E組患者均未錄得與穿刺相關并發(fā)癥。

表2 患者圍術期MAP和HR的比較（n=30, Mean±SD）Tab.2 Comparison of perioperative MAP and HR in patients

表3 患者術中麻醉時間、手術時間、舒芬太尼用量以及多巴胺使用例數(shù)比較（n=30, Mean±SD）Tab.3 Anesthesia time ,operative time, dosage of sufentanil and cases of dopamine use

3 討論

全麻復合胸段硬膜外阻滯一直被視為開胸手術麻醉的金標準，不但可以通過胸段硬膜外阻滯提高術中鎮(zhèn)痛效果，而且可以減少術中吸入麻醉藥物及阿片類藥物的用量[6]。但由于胸椎椎體成疊瓦狀排列，以及存在解剖結構的差異等，增加了胸段硬膜外穿刺難度，而圍術期低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率也較高，難以廣泛開展。據(jù)報道，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生進行硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛的失敗率為13%～32%[7]。本組實驗中，有3例患者因胸段硬膜外穿刺困難而放棄。胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）被認為是一種可以替代胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的穿刺技術，既往研究表明，TPVB與硬膜外阻滯相比其鎮(zhèn)痛作用無差異，且并發(fā)癥發(fā)生率低，血流動力學更平穩(wěn)[8]。TPVB是指將局麻藥注射到胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處，即胸椎旁間隙處，產(chǎn)生注射部位同側鄰近多個節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯，從而達到麻醉鎮(zhèn)痛的效果。

表4 患者術后各時間點VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（n=30, Mean±SD）Tab.4 VAS score and compression times of analgesic pump at each time point after operation

本實驗中，P組、E組患者術中舒芬太尼的用量相當，而明顯少于G組患者（P＜0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯在術中鎮(zhèn)痛效果確切，且與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當，與多項研究結果相一致[8-9]。同時，本研究結果也提示TPVB與硬膜外阻滯相比，TPVB在圍術期血流動力學更平穩(wěn)，其圍術期血管活性藥物的使用比例明顯減少。這是由于胸椎旁神經(jīng)阻滯是對單側的軀體與交感神經(jīng)的阻滯，減少了交感神經(jīng)阻滯的范圍，具有更好的循環(huán)穩(wěn)定性。

TPVB的傳統(tǒng)操作技術，其可依靠的體表定位標志少，只能依靠棘突確定椎間隙，盲探操作通過阻力消失法確定進針深度，可靠性欠佳，技術要求高，穿刺失敗率為1.8%～10.1%[10]。隨著超聲等輔助技術的興起，超聲在臨床麻醉和疼痛治療領域的應用，尤其是外周神經(jīng)阻滯方面有著重大的進展，TPVB穿刺的安全性與成功率大大提高。本實驗采用軸向位超聲平面內技術，超聲探頭長軸與脊柱相垂直，穿刺針全程在超聲平面內，針尖直抵椎旁間隙，實時觀察局麻藥的注入過程，可有效地避免氣胸、脊髓麻醉的發(fā)生，比傳統(tǒng)的盲探法更直觀、更精準，穿刺成功率100%。由于本實驗樣本量較小，對超聲引導下的穿刺失敗率未有收集到。有研究報道超聲引導下實施椎旁神經(jīng)阻滯失敗率為2.9%[11]，但也有研究對36例患者行超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯，阻滯成功率為100%[12]。Marhofer等[13]報道采用超聲引導下平面外椎旁神經(jīng)阻滯時，所有20例患者均順利完成穿刺，未發(fā)生相關穿刺并發(fā)癥，術中及術后鎮(zhèn)痛效果滿意。盡管目前對于超聲引導下的TPVB與盲探法TPVB未有大規(guī)模的臨床對比研究，但在超聲直視下，胸椎橫突、胸膜以及穿刺注藥過程全程可見，可有效避免盲探穿刺導致的神經(jīng)、血管損傷及穿破胸膜的風險，但對最終結果是否有所改善，尚需大規(guī)模的臨床研究進一步證實。

本實驗中，TPVB采用單次單點阻滯法。有研究顯示，胸椎旁間隙單次大量注射局麻藥物時，血漿藥物濃度安全，并不會增加局麻藥的吸收[14]。而椎旁間隙是上下相通的，單次阻滯可擴散至上下約3.5～4.0個椎體，尾側擴散較頭側多，且感覺阻滯范圍較局麻藥擴散范圍廣，可實現(xiàn)多個節(jié)段阻滯效果，滿足開胸手術切口的鎮(zhèn)痛要求[15]。另有研究報道，單次PVB 10 mL藥物可以阻滯5個胸椎節(jié)段，與連續(xù)多個節(jié)段分別阻滯，每個節(jié)段2 mL，均可達到理想鎮(zhèn)痛效果[16]。而多個節(jié)段分別阻滯，其穿破胸膜、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率也可能加倍，因此本次實驗采用了單點單次阻滯法，未有錄得相關并發(fā)癥的發(fā)生。在局麻藥物選擇方面，有研究認為，應用同濃度長效酰胺類局麻藥羅哌卡因較布比卡因用于神經(jīng)阻滯時，心臟毒性與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低于布比卡因，感覺-運動阻滯分離大于布比卡因，感覺神經(jīng)阻滯的范圍更廣，并且清除率高，更適合用于鎮(zhèn)痛治療[17]。因此，本研究采用了低濃度的羅哌卡因用于胸椎旁神經(jīng)阻滯。

本實驗中，P組患者在術后2、6、12 h鎮(zhèn)痛評分均低于G組患者，術后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)也少于G組患者，可見其術后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純全麻組，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術后12 h。徐江慧等在給開胸手術患者行單次TPVB時，給予羅哌卡因2 mg/kg，同樣觀察到術后早期（12 h）患者的疼痛程度減輕[18]。而有研究報道，單次TPVB注射羅哌卡因時，鎮(zhèn)痛作用可達18 h[19]?？梢?，使用羅哌卡因行單次TPVB時，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間與所用藥物的濃度、劑量及佐劑有關。本研究觀察到在術后24、48、72 h 3組患者的鎮(zhèn)痛評分接近，兩兩比較無差異，提示單次胸椎旁神經(jīng)阻滯單點給藥，其鎮(zhèn)痛作用只能持續(xù)至術后早期，還難以覆蓋術后鎮(zhèn)痛全程。近年來，有學者研究采用椎旁間隙置入導管，實施連續(xù)PVB予以術后鎮(zhèn)痛[20]。有研究分析了25篇隨機臨床試驗研究結果，發(fā)現(xiàn)對于胸外科手術實施連續(xù)TPVB，可將疼痛發(fā)生率降低50%[5]。但也有報道顯示雖然超聲引導下TPVB沒有任何困難，但置入導管后，通過CT掃描發(fā)現(xiàn)，導管頭端位置有偏移，有的位于硬膜外、椎體前方、胸膜間隙等[21]。導管頭端位置的移位會直接影響椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。其他的研究也表明，椎旁間隙置入導管后，導管位置難以固定于理想位置，可能會引起相關并發(fā)癥的發(fā)生[22]。由此看來，對于連續(xù)TPVB還需要更多的臨床研究，其安全性、有效性、可靠性等尚需進一步的評價。

由于本實驗樣本量較小，P組與E組患者均未錄得與穿刺有關并發(fā)癥，但E組有3例患者因穿刺困難放棄。在對520例胸科手術患者進行的一項meta分析中顯示[23]，TPVB與硬膜外阻滯相比，低血壓、惡心嘔吐、尿潴留等副作用明顯減少；另一項meta分析也顯示，單側胸椎旁神經(jīng)阻滯相比胸段硬膜外阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的并發(fā)癥，胸椎旁神經(jīng)阻滯很少引起低血壓、惡心嘔吐以及尿儲留等[24]。

綜上所述，本研究認為超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，并發(fā)癥少，成功率高，可減少肺結核患者胸部手術術中阿片類藥物用量，增強術后早期的鎮(zhèn)痛效果。相比于全麻復合硬膜外阻滯，血流動力學更平穩(wěn)，不良反應及并發(fā)癥發(fā)生較少，可安全有效地應用于肺結核患者胸部手術麻醉。