門靜脈海綿樣變性左支分流手術(shù)前后的超聲應(yīng)用

張向向，溫 哲，劉 濤，劉 斐，杜妍妍，王紅英

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣東 廣州 510623

兒童門靜脈海綿樣變多屬原發(fā)性，指門靜脈先天性發(fā)育異常，門靜脈管腔缺失、狹窄或閉鎖，或臍、腸系膜和肝靜脈之間的靜脈叢異常增生形成[1]。兒童門靜脈海綿樣變性為肝外門靜脈梗阻[2]，是小兒門靜脈高壓癥的主要原因之一[3-4]，其治療一直是以緩解癥狀，控制并發(fā)癥為主要目的。自從有研究應(yīng)用搭橋血管進(jìn)行門靜脈左支分流術(shù)（Rex手術(shù)）后，原發(fā)性門靜脈海綿樣變性成為可愈的疾病[5-11]。但是，目前國內(nèi)外暫未見應(yīng)用超聲對該手術(shù)療效評價的報道，可提供的超聲參考資料十分有限。本研究應(yīng)用超聲方法對Rex手術(shù)前后相關(guān)臟器大小、血管徑線以及血流狀態(tài)進(jìn)行測量、評估，探討超聲評價該手術(shù)療效的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年10月～2016年1月經(jīng)我院超聲、CT或經(jīng)肝靜脈逆行門靜脈系統(tǒng)造影診斷為門靜脈海綿樣變性+門靜脈高壓癥患兒作為研究對象，共10例，其中男童7例，女童3例，年齡4～10歲（6.4±1.8歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒術(shù)前、術(shù)后均行二維超聲及彩色多普勒超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：門靜脈炎、門靜脈栓塞、先天性膽道閉鎖引起的膽汁性肝硬化、布-加綜合征等。手術(shù)方式：胃左靜脈和胃冠狀靜脈行門靜脈左支分流術(shù)各1例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈作為搭橋血管行門靜脈左支分流術(shù)8例。本研究已獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會審核。

1.2 儀器與方法

使用Mindray公司DC-8 PRO型彩色多普勒診斷儀，C5-2E凸陣探頭，頻率為2～5 MHz。所有受檢患兒檢查前，須空腹8 h以上，取平臥位、側(cè)臥位，平靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查。必要時，囑患兒暫時屏住呼吸以配合相關(guān)超聲檢查。分別測量肝右葉斜徑、肝左葉前后徑、肝左葉上下徑、脾臟厚徑、脾臟最大長徑和脾臟面積。彩色多普勒超聲觀察門靜脈左支、術(shù)后橋血管以及吻合口的血流狀態(tài)。術(shù)后檢查時間為術(shù)后1周、3月、6月及1年。所有手術(shù)前后超聲測量均由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科同一名技術(shù)熟練的超聲醫(yī)師完成。每例患者均在獲得滿意的圖像后再進(jìn)行測量，每組數(shù)據(jù)重復(fù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)前后所得各測值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)后吻合口的顯示率以百分比（%）表示，計量資料的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后門靜脈海綿樣變性病變區(qū)域血流信號顯著減少

術(shù)前二維超聲，第一肝門區(qū)門靜脈主干消失，側(cè)枝血管呈迂曲狀、蜂窩狀的無回聲區(qū)，彩色多普勒超聲顯示紅藍(lán)鑲嵌的彩色網(wǎng)（圖1A）。術(shù)后二維超聲，第一肝門區(qū)蜂窩狀無回聲區(qū)減少，呈增強(qiáng)回聲區(qū)，彩色多普勒超聲顯示該區(qū)域減少、稀疏（圖1B）。門靜脈左支與腸系膜上靜脈之間的搭橋血管管壁光滑，腔內(nèi)透聲可，未見明顯血栓回聲，彩色多普勒超聲顯示其腔內(nèi)血流充盈好，未見明顯充盈缺損（圖2）。

2.2 Rex術(shù)后肝臟增大、脾臟減小

Rex術(shù)后1周的肝右葉斜徑及術(shù)后1年的肝右葉斜徑、肝左葉上下徑較術(shù)前明顯增大（P=0.014、0.045、0.010，表1），脾臟面積較術(shù)前明顯縮小（P=0.041），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后肝左葉前后徑較術(shù)前有增大趨勢，術(shù)后脾臟厚徑和最大長徑較術(shù)前有減小趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 Rex術(shù)后門靜脈左支明顯增寬

術(shù)前門靜脈左支內(nèi)徑為2.58±0.34 mm，術(shù)后6月、1年的門靜脈左支內(nèi)徑為5.33±0.61 mm、6.90±0.95 mm，較術(shù)前明顯增寬，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004、0.003，表2）。

圖2 搭橋血管連接于門靜脈左支矢狀部與腸系膜上靜脈Fig.2 Bridging vessels connect the sagittal portion of the left branch of the portal vein to the superior mesenteric vein

表1 手術(shù)前后肝臟、脾臟各項測值（Mean ± SD）Tab.1 Measured values of liver and spleen before and after operation

表2 門靜脈左支、橋血管及吻合口的測值（Mean ± SD, mm）Tab.2 Measurement of left branch of portal vein, bridge vessel and anastomosis

2.4 隨訪情況

術(shù)后1周、3月、6月、1年的其他相關(guān)血管內(nèi)徑如下，橋血管：5.96±0.80、6.90±0.68、7.41±0.56、7.50±0.54 mm；門靜脈左支吻合口：2.77±0.37、2.71±0.36、3.53±0.32、3.53±0.28 mm；腸系膜上靜脈吻合口：3.26±0.16、3.40±0.17、3.63±0.11、3.75±0.08 mm（表2）。術(shù)后門靜脈左支、門靜脈左支吻合口超聲顯示清晰，顯示率為100%，腸系膜上靜脈吻合口顯示率為70%（圖3～圖4）。9例患者術(shù)后橋血管血流通暢，門靜脈左支內(nèi)徑均較術(shù)前明顯增寬，其中1列患兒在術(shù)后超聲檢查追蹤時，其橋血管管徑逐漸變窄、最后呈帶狀，管腔內(nèi)未見明顯血栓樣回聲，彩色多普勒超聲無法顯示其腔內(nèi)血流信號及血流頻譜，最后行數(shù)字減影血管造影證實該搭橋血管已經(jīng)閉鎖。

3 討論

門靜脈海綿樣變性為肝前性門靜脈梗阻，使正常門靜脈的各屬支向肝血流受阻，門靜脈壓力升高，門靜脈主干消失或走行迂曲異常，其周圍側(cè)支循環(huán)形成，即形成迂曲、蜂窩狀的血管網(wǎng)[1]。Rex手術(shù)通過橋血管使肝外門靜脈屬支的血流以另一新的途徑進(jìn)入肝臟，可有效地降低了門靜脈壓力[8,12-13]。本研究中，經(jīng)二維和彩色多普勒超聲觀察到術(shù)后第一肝門迂曲的側(cè)支循環(huán)血管血流充盈量下降，并萎癟，超聲二維圖像上相應(yīng)表現(xiàn)為增強(qiáng)回聲區(qū)，彩色多普勒超聲顯示血流減少并稀疏[5,14]，這說明Rex手術(shù)可有效減少側(cè)枝循環(huán)。

圖3 搭橋血管與門靜脈左支矢狀部之間的吻合口二維超聲顯示清晰，血流通暢Fig.3 Two-dimensional ultrasound of anastomotic orifice between the bypassed vessel and the sagittal part of the left branch of portal vein showed clear and unobstructed blood flow

圖4 搭橋血管與腸系膜上靜脈之間的吻合口二維超聲顯示清晰，血流通暢Fig.4 Two-dimensional ultrasound of anastomotic orifice between bypassed vessels and superior mesenteric vein showed clear and unobstructed blood flow

Rex手術(shù)通過橋血管將門靜脈系統(tǒng)血流直接引流入門靜脈左支，形成一種更加符合正常肝臟生理的血液循環(huán)[15-17]。本研究顯示，術(shù)后門靜脈左支內(nèi)徑較術(shù)前顯著增寬，肝內(nèi)血流量增加[14, 18-19]，這可有效地降低肝外門靜脈高壓癥情況。此外，Rex術(shù)后1周的肝右葉斜徑及術(shù)后1年的肝右葉斜徑、肝左葉上下徑較術(shù)前明顯增大，這是因為先天性門靜脈海綿樣變性的肝臟本身不存在實質(zhì)性病變[5]，入肝血流增加后肝臟呈生理性增大。但是，肝右葉斜徑術(shù)后1周較術(shù)后1年的徑線大，我們推斷有可能是因為術(shù)后早期的肝臟內(nèi)血流量較術(shù)前驟然增加，導(dǎo)致肝臟進(jìn)行代償性生理性的迅速增大，待后期血流量相對穩(wěn)定，肝臟的生理性代償與入肝的血容量逐漸匹配，所以術(shù)后1年的肝臟右葉斜徑較術(shù)后1周小。肝左葉前后徑的測值不具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，這有可能因為受肺氣及腸內(nèi)容物干擾，超聲測量切面受限，測值上有誤差，加之病例數(shù)偏少，也有可能造成統(tǒng)計上的偏差。另外，門靜脈壓力降低后，脾功能亢進(jìn)改善甚至消失，術(shù)后1年的脾臟面積顯著小于術(shù)前水平（P=0.041），本研究也證實了這一點。在統(tǒng)計分析中，術(shù)后脾臟厚徑、長徑與術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是因為收集的病例數(shù)偏少干擾了總體數(shù)據(jù)的分析。但是，脾臟面積依舊是評價脾臟大小的有效指標(biāo)[20]，故而可作為Rex手術(shù)前后評價脾臟變化的參數(shù)。

手術(shù)后靜脈血栓形成是Rex手術(shù)后最常見，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)14%[19]。在本組研究中，有1例患者在隨訪期間其橋血管管徑逐漸變窄、最后成帶狀，彩色多普勒超聲無法顯示其腔內(nèi)血流信號及測及血流頻譜，受患兒腹腔條件干擾，超聲檢查的切面和范圍受限，管腔內(nèi)未見明顯血栓樣回聲，但也未除外靜脈血栓形成所致。最后行數(shù)字減影血管造影證實該搭橋血管已經(jīng)閉鎖。

本研究聯(lián)合使用二維超聲和彩色多普勒超聲技術(shù)對Rex手術(shù)患者的相關(guān)臟器和血管進(jìn)行了全面檢測，測量各臟器大小、門靜脈內(nèi)徑和血流情況、橋血管內(nèi)徑和血流情況、吻合口內(nèi)徑和通暢情況，為外科手術(shù)提供有效參考并對術(shù)后效果進(jìn)行評價。超聲檢查作為影像學(xué)檢查手段之一，具有實時、簡便、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢。門靜脈左支矢狀部的通暢是保證Rex手術(shù)實施的基本條件[16]，術(shù)前運用超聲檢查可確定門靜脈左支的情況。但是由于門靜脈海綿樣變性，肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)的血流減少，血管不充盈，給術(shù)前超聲檢查造成了困難。也有文獻(xiàn)報道了超聲檢查可能造成假陰性結(jié)果[5, 14, 17]。而在本研究中，也存在1例患兒超聲檢查未見門靜脈左支顯示，故未進(jìn)行Rex手術(shù)，改行脾-腎靜脈分流術(shù)并順利實施。術(shù)后以門靜脈左支矢狀部前方的肝實質(zhì)作為透聲窗，不受消化道內(nèi)容物及患兒呼吸活動度的影響，術(shù)后門靜脈左支、門靜脈左支吻合口超聲顯示清晰，顯示率可以達(dá)到100%，腸系膜上靜脈吻合口的超聲探查雖會受消化道內(nèi)容物影響，但顯示率依舊可達(dá)到70%。

綜上所述，Rex手術(shù)與以往的斷流術(shù)及分流術(shù)有著本質(zhì)的區(qū)別，可針對病因糾正門靜脈海綿樣變性的血流變異，是一種十分有效的治療措施[21-24]。超聲檢查可用于評估術(shù)前門靜脈情況、相關(guān)臟器情況，術(shù)后橋血管、門靜脈左支及吻合口的血流狀態(tài)。因本組病例的超聲檢查只是一個初步探討，希望在未來的時間里，能通過總結(jié)和分析以期能以更完善的超聲檢測方式和方法，為Rex手術(shù)前后的評估提供幫助[17, 19]。