復(fù)雜泡型肝包蟲(chóng)病MDT討論

陳見(jiàn)中，喻定剛，蘭曉蓉，丁世榮，雍記智，張澤奎

（阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院，四川 阿壩 624000，1.肝膽外科，2.超聲醫(yī)學(xué)科，3.放射科，4.麻醉科，5.重癥醫(yī)學(xué)科）

肝包蟲(chóng)病是WHO認(rèn)定的全球十種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病之一，主要流行于地中海國(guó)家、南美、澳大利亞和中亞[1]，我國(guó)主要流行于新疆、甘肅、四川甘孜阿壩地區(qū)、云南西北等牧區(qū)[2-4]。多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，病灶巨大，常常侵犯半肝以上，甚至有肝外臟器的侵犯，屬于比較復(fù)雜的肝包蟲(chóng)病，處理起來(lái)非常復(fù)雜和棘手。肝包蟲(chóng)病若得不到治療，病死率高，在確診而未治療的患者中，10年及15年的生存率為29%和0[5-6]。阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院肝膽外科于2019年6月收治1例復(fù)雜泡型肝包蟲(chóng)病患者，其病灶巨大，侵犯第一肝門(mén)，致左右肝管梗阻，嚴(yán)重黃疸，經(jīng)過(guò)MDT討論術(shù)前行PTCD減黃，肝功能好轉(zhuǎn)后行根治性右三肝切除術(shù)加肝管成形及肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，效果良好?，F(xiàn)就MDT討論相關(guān)內(nèi)容及術(shù)后療效報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，35歲，牧民，因“發(fā)現(xiàn)肝包蟲(chóng)病2年，右上腹不適伴皮膚鞏膜黃染1個(gè)月”于2019年6月24日入院。2年前患者體檢發(fā)現(xiàn)肝包蟲(chóng)病，一直無(wú)癥狀，未引起重視，口服阿苯達(dá)唑治療，1月余前出現(xiàn)反復(fù)右上腹疼痛不適，以隱痛為主，偶加劇呈絞痛，自行艾灸無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)全身皮膚鞏膜黃染，尿黃癥狀。查體：全身皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，全腹平軟，劍突下及右上腹可見(jiàn)多處艾灸瘢痕，右上腹深壓痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。肝臟叩診：右鎖骨中線(xiàn)6、7肋間，右鎖骨中線(xiàn)肋緣下2橫指，劍突下6 cm，左鎖骨中線(xiàn)肋緣下3 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞22.80×109/L，中性粒細(xì)胞20.19×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞1.04×109/L，血紅蛋白142 g/L，血小板510.00×109/L。包蟲(chóng)抗體檢查：細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)抗體（+）。肝功能檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）114.50 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）103.10 U/L，膽堿脂酶（CHE）3 236.30 U/L，總膽紅素473.20 μmol/L，直接膽紅素3 34.80 μmol/L，白蛋白20.90 g/L。凝血功能示血漿凝血酶原時(shí)間23.50 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.10，活化部分凝血活酶時(shí)間39.90 s，血漿纖維蛋白原4.70 g/L，凝血酶時(shí)間20.20 s。超聲提示：右肝雜亂回聲團(tuán)。CT提示（圖1 A，B）：（1）肝臟右葉、左肝內(nèi)葉泡型包蟲(chóng)病，大小12.0 cm×8.4 cm×8.2 cm，累及第一肝門(mén)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，門(mén)靜脈右前支完全受侵，右后支部分受侵，有截?cái)嗾鞅憩F(xiàn)，門(mén)靜脈左支右側(cè)部分受侵，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張梗阻；（2）肝左外葉代償性增大；（3）膽囊結(jié)石。MRCP提示（圖1 C，D）：（1）肝右肝泡型包蟲(chóng)病，病灶累及匯管區(qū)肝門(mén)膽管致狹窄，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張；（2）膽囊結(jié)石。初步診斷考慮：（1）右肝泡型肝包蟲(chóng)病（P3N1M0）；（2）膽管炎；（3）肝功能不全，Child-Pugh C級(jí)；（4）梗阻性黃疸；（5）低蛋白血癥；（6）凝血功能紊亂；（7）膽囊結(jié)石。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

2 MDT討論

2.1 肝膽外科

喻定剛主任醫(yī)師及陳見(jiàn)中主治醫(yī)師認(rèn)為，患者為復(fù)雜型泡型肝包蟲(chóng)病，病灶大，肝IVa、IVb、V、VI、VII、VIII段均受侵，病灶累及第一肝門(mén)，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，據(jù)CT三維重建，全肝體積2 638 cm3，左外葉體積1 164 cm3，殘肝剩余44.12%，術(shù)后殘肝體積達(dá)到肝臟總體積的30%～40%以上時(shí)手術(shù)相對(duì)安全[7]，可考慮行根治性右三肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+左肝內(nèi)膽管成形術(shù)并肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。現(xiàn)患者血象高、蛋白低、肝功能差且凝血功能紊亂，暫不適宜手術(shù)治療，可考慮予以消炎、保肝、靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥支持治療；可考慮在彩超定位下行PTCD減黃治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。對(duì)于轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了分析，由于患者來(lái)自牧區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件差，轉(zhuǎn)院治療可能大大增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者及家屬漢語(yǔ)言能力差，后與患者及家屬交流溝通，不愿至上級(jí)醫(yī)院就診。我院于上世紀(jì)70年代開(kāi)始從事肝包蟲(chóng)病外科治療，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及先進(jìn)的外科技術(shù)，能完成右三肝、左三肝、半肝切除等高難度手術(shù)，因此從技術(shù)方面上，我院治療此疾病完全可行。

2.2 放射科

丁世榮副主任醫(yī)師認(rèn)為，包蟲(chóng)病灶巨大，累及第一肝門(mén)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，下腔靜脈疑有粘連侵犯，門(mén)靜脈右支完全受侵，門(mén)靜脈左支右側(cè)部分受侵，右后支部分受侵，有截?cái)嗾鞅憩F(xiàn)，門(mén)靜脈左支右側(cè)部分受侵，若行右三肝切除，注意術(shù)中保護(hù)門(mén)靜脈左支血管及下腔靜脈；肝左外葉代償性增大，據(jù)CT三維重建結(jié)果，可行右三肝切除可行；由于病灶累及匯管區(qū)肝門(mén)膽管致狹窄，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，可考慮先行PTCD減黃治療。

2.3 超聲醫(yī)學(xué)科

蘭曉蓉副主任醫(yī)師認(rèn)為，患者目前肝功能及凝血功能差，暫不考慮根治性手術(shù)，可在超聲定位下行PTCD減黃治療。

2.4 麻醉科

雍記智副主任醫(yī)師認(rèn)為，若經(jīng)上述治療，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中置中心靜脈管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血壓；備懸浮紅細(xì)胞6 U以上，備新鮮冰凍血漿?；颊咻^年輕，心肺功能良好，心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；此類(lèi)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，確保手術(shù)安全完成；術(shù)后入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。

2.5 重癥醫(yī)學(xué)科

張澤奎副主任醫(yī)師認(rèn)為，患者較年輕，心肺功能良，心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。術(shù)后密切觀(guān)察腹腔引流液，補(bǔ)充白蛋白、血漿，預(yù)防肝功能衰竭、肝腎綜合征、肝肺綜合征及門(mén)靜脈及下腔靜脈血栓等發(fā)生。

2.6 討論總結(jié)

肝膽外科喻定剛主任總結(jié)：（1）患者肝功能差，術(shù)前必須采用PTCD減黃，待膽紅素下降至100 μmol/L左右，最好能下降至50 μmol/L以下才能降低術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)；（2）據(jù)術(shù)前測(cè)算，考慮根治性右三肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+左肝內(nèi)膽管成形術(shù)并肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；（3）患者肝臟功能差，只能行在體肝葉切除，不考慮自體肝移植手術(shù)方式；（4）患者肝臟淤膽時(shí)間長(zhǎng)，肝臟儲(chǔ)備功能較差，術(shù)中盡量不行肝門(mén)阻斷；（5）術(shù)中麻醉適當(dāng)控制中心靜脈壓，保障中心靜脈壓5 cmH2O以上，以減少肝臟缺血再灌注損傷；（6）術(shù)后重癥醫(yī)學(xué)科密切監(jiān)測(cè)肝臟功能、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3 手術(shù)及隨訪(fǎng)情況

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)抗感染、保肝、補(bǔ)充白蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)、行PTCD改良術(shù)（中心靜脈穿刺包行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)）、減黃等治療2周，患者一般情況較前好轉(zhuǎn)，達(dá)到手術(shù)時(shí)機(jī)，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.92×109/L，中性粒細(xì)胞5.29× 109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.68×109/L，血紅蛋白82 g/L，血小板319.00×109/L。肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）44.40 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）38.20 U/L，膽堿脂酶（CHE）2 490.80 U/L，總膽紅素110.90 μmol/L，直接膽紅素91.70 μmol/L，白蛋白30.10 g/L。凝血功能：血漿凝血酶原時(shí)間11.80 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.03，活化部分凝血活酶時(shí)間26.60 s，血漿纖維蛋白原3.00 g/L，凝血酶時(shí)間18.80 s。

3.2 手術(shù)情況

于2019年7月16日在全麻下行右三肝切除術(shù)（左肝內(nèi)葉+右肝前葉+右肝后葉）+膽囊切除術(shù)+門(mén)靜脈修補(bǔ)術(shù)+下腔靜脈修補(bǔ)術(shù)+肝靜脈修補(bǔ)術(shù)+左肝內(nèi)膽管成形術(shù)+左肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)?？紤]患者肝功能差，術(shù)中未用Pringle法全肝阻斷（見(jiàn)圖2 A，B，C，D）。手術(shù)時(shí)間7.75 h，術(shù)中出血600 mL，輸懸浮紅細(xì)胞6 U，術(shù)后至重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療，第3天轉(zhuǎn)回肝膽外科。術(shù)后2周，患者腹腔引流管引流出淡黃色液體600～1 000 mL/d，2周后引流液逐漸減少，少于50 mL后予以拔出引流管。

術(shù)后2周肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）32.40 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）47.50 U/L，總膽紅素35.60 μmol/L，直接膽紅素24.70 μmol/L，白蛋白33.60 g/L。患者術(shù)后22 d出院，總住院費(fèi)用12.2萬(wàn)元，出院時(shí)情況良好。

3.3 隨訪(fǎng)情況

術(shù)后3個(gè)月至我院復(fù)查，患者全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，全腹平軟，無(wú)壓痛。復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)良好，復(fù)查上腹部CT，未見(jiàn)包蟲(chóng)復(fù)發(fā)，情況良好（見(jiàn)圖2F）。

4 總結(jié)

肝臟為包蟲(chóng)最為常見(jiàn)的寄生部位，約占人體包蟲(chóng)病的75%，泡型肝包蟲(chóng)病發(fā)病率約為3%，由多房棘球絳蟲(chóng)感染所致，常以出芽或浸潤(rùn)方式增殖，不僅可以直接侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，還可以經(jīng)淋巴道和血管轉(zhuǎn)移到腹膜后和遠(yuǎn)隔器官如腦、肺等部位，對(duì)患者造成嚴(yán)重的、不可逆的損傷。此病雖為良性疾病，但生物學(xué)行為惡性，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故有“蟲(chóng)癌”之稱(chēng)[8-10]。該病起病隱匿[11]，多數(shù)患者早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，2/3的患者表現(xiàn)出的癥狀與包蟲(chóng)生長(zhǎng)有關(guān)，常常以腹痛不適、體質(zhì)量減輕、黃疸等癥狀就診[12]。泡型肝包蟲(chóng)病當(dāng)發(fā)生臨床癥狀時(shí)多已經(jīng)為病變晚期，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，相對(duì)于囊性肝包蟲(chóng)病來(lái)說(shuō)對(duì)人體的危害也更大[13]。唯一能治愈包蟲(chóng)病的方法就是通過(guò)手術(shù)完整切除病灶[14]，因此根治性手術(shù)是治療泡型肝包蟲(chóng)病的第一選擇[15]。根治性切除應(yīng)切除距離病灶2 cm以上肝組織才能防止術(shù)后復(fù)發(fā)[16-17]。晚期泡型肝包蟲(chóng)病根治性切除率低，我國(guó)既往的根治性切除率在30%左右[18-19]。晚期泡型肝包蟲(chóng)病根治性切除手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要。有報(bào)道稱(chēng)MDT模式已在全世界關(guān)于癌癥的管理中普遍使用，效果也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的診治模式[20-21]，不僅為惡性腫瘤的最佳治療模式，也是一些良性、難治性疾病的最佳治療手段[22]。

圖2 術(shù)中及術(shù)后情況

本例晚期泡型肝包蟲(chóng)MDT討論內(nèi)容的重點(diǎn)：（1）高原地區(qū)長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞，因此，高原地區(qū)行肝切除術(shù)時(shí)相對(duì)于平原地區(qū)需更加注意患者肝儲(chǔ)備功能的恢復(fù)[23]?；颊咝g(shù)前肝功能及儲(chǔ)備功能差，術(shù)前予PTCD減黃、靜脈營(yíng)養(yǎng)、保肝治療、補(bǔ)充白蛋白等非常重要，待肝功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)。（2）肝葉切除術(shù)中出血控制十分重要，尤其是切肝前的入肝血流阻斷，通過(guò)阻斷患側(cè)肝臟的血供并在肝表面出現(xiàn)缺血線(xiàn)來(lái)確定切肝平面，減少切肝過(guò)程中出血[24]。本例患者肝臟功能差，淤膽時(shí)間長(zhǎng)，肝臟儲(chǔ)備功能較差，術(shù)中盡量不行肝門(mén)阻斷，且術(shù)中麻醉適當(dāng)控制中心靜脈壓，保障中心靜脈壓5 cmH2O以上，以減少肝臟缺血再灌注損傷。術(shù)中證實(shí)術(shù)前MDT討論意見(jiàn)，患者術(shù)中肝臟呈褐色，淤膽嚴(yán)重，術(shù)中全程未采用Pringle法阻斷全肝，未降低中心靜脈壓，術(shù)后肝功能恢復(fù)快。（3）手術(shù)方式的選擇是復(fù)雜肝包蟲(chóng)病外科治療的一大難題，外科治療泡型肝包蟲(chóng)病的手術(shù)方式有根治性切除術(shù)、姑息切除術(shù)、異體肝臟移植術(shù)、離體切除自體移植術(shù)和穿刺引流術(shù)等：①根治性肝包蟲(chóng)切除：在體肝包蟲(chóng)切除的困難極大，切除率并不高，但手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，花費(fèi)少，是最為理想的手術(shù)方式。②姑息性肝切除加膽腸吻合術(shù)：是晚期肝包蟲(chóng)一種可以選擇的手術(shù)方式，盡可能多地切除包蟲(chóng)病灶，解決膽道梗阻，術(shù)后早期的生活質(zhì)量會(huì)明顯提高，但殘留蟲(chóng)體還在體內(nèi)生長(zhǎng)，長(zhǎng)期預(yù)后欠佳。③姑息性的肝穿刺膽道引流術(shù)：僅解決膽道梗阻引起的致命性肝損害，但不能改善長(zhǎng)期預(yù)后。④肝移植術(shù)：是治療包括晚期泡型肝包蟲(chóng)病在內(nèi)的眾多終末期肝臟疾病的有效措施之一，包括同種異體肝移植及自體肝移植術(shù)。同種異體肝移植由于術(shù)后早期并發(fā)癥多、治療費(fèi)用極高及肝源問(wèn)題，只有肝移植大中心才能考慮此手術(shù)方法，不能得到有效推廣。自體肝移植是離體進(jìn)行的肝包蟲(chóng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)同種異體肝移植有所下降，但較高的技術(shù)難度及術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能要求高均有所限制。通過(guò)MDT討論，本病例選擇最佳手術(shù)方案：PTCD術(shù)前減黃+根治性右三肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+左肝內(nèi)膽管成形術(shù)并肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，患者手術(shù)取得成功，痊愈出院。

綜上，晚期泡型肝包蟲(chóng)病根治性切除難度大，以個(gè)體化治療方案為主，通過(guò)MDT多學(xué)科討論我們可以更全面、精細(xì)而深入了解患者病情，制定出更有效的、個(gè)體化的外科治療方案?？商岣咄饪浦委煹挠行约鞍踩?，值得臨床推廣。