“LEER”模式加速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

雷澤華，謝青云，趙欣，楊潔，魯恒，高峰畏，龔杰，張艷，余會(huì)平，羅忠純，蔣康怡，劉宇，王清，周泉宇，薜謙，甘元濤，烏建平，付金強(qiáng)，杜波，王志旭，許鵬

（樂(lè)山市人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000，1.肝膽胰脾外科，2.手術(shù)麻醉科，3.營(yíng)養(yǎng)科，4.心身醫(yī)學(xué)科，5.康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念自1997年由丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehlet首次提出后，便在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[1-3]。2007年黎介壽院士首次將ERAS引入國(guó)內(nèi)，經(jīng)過(guò)十余年的本土化探索和推廣，各類(lèi)加速康復(fù)外科指南及共識(shí)相繼出臺(tái)[4-6]。但因ERAS理念大多為概念和框架式內(nèi)容，而且涉及面廣，具體實(shí)施難度較大，目前ERAS在臨床中，特別是在三級(jí)以下醫(yī)院難以推廣和應(yīng)用。樂(lè)山市人民醫(yī)院于2018年5月開(kāi)始多科室聯(lián)合探索ERAS理念，結(jié)合地市級(jí)醫(yī)院的條件限制，我們發(fā)現(xiàn)，少痛（less pain）、早動(dòng)（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring）可以推動(dòng)ERAS實(shí)施?；诖?，我們提出“LEER”模式加速外科康復(fù)的理念，現(xiàn)將其應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年5月我院肝膽外科收治的62例擇期行開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)治療的患者資料，其中圍術(shù)期采用“LEER”模式ERAS方案25例（ERAS組），圍術(shù)期采用傳統(tǒng)方案37例（傳統(tǒng)組）。兩組男女比例、年齡、BMI、病因、合并基礎(chǔ)疾病等基線(xiàn)值資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，具體見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬術(shù)前簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲≤年齡≤75歲；（2）術(shù)前未接受放化療或靶向相關(guān)輔助治療壺腹部及胰頭腫瘤；（3）心肺功能正常，Child分級(jí)A級(jí)，麻醉ASA評(píng)分I或II類(lèi)；（4）擬行開(kāi)腹手術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及精神疾病等；（2）急診手術(shù)及姑息手術(shù)；（3）術(shù)中需行血管重建患者。

1.3 圍手術(shù)期管理

“LEER”模式圍手術(shù)期ERAS策略詳見(jiàn)表2。ERAS組所有患者遵循以下四個(gè)原則：（1）少痛；（2）早動(dòng)；（3）早食；（4）安心。傳統(tǒng)組患者行常規(guī)圍手術(shù)期管理。

表1 傳統(tǒng)組與ERAS組一般情況比較

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)步驟：（1）仰臥位，右肋緣下作斜切口；（2）剖腹探查，探查腹腔是否存在轉(zhuǎn)移；（3）充分游離十二指腸、胰腺頭部、橫結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右端；（4）檢查腫瘤的位置，判斷是否存在大血管侵犯；（5）使用直線(xiàn)切割閉合器斷胃，按Hoffmeister術(shù)式行胃空腸吻合；（6）開(kāi)動(dòng)脈周?chē)牧馨?脂肪組織，將其與胰腺及十二指腸，膽囊一并切除；（7）使用超聲刀切斷胰腺，將門(mén)靜脈與胰頭鉤突部分離開(kāi)，切除胰腺鉤突部分；（8）行胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建，分別重建胰腸吻合，膽腸吻合以及胃腸吻合；（9）膽腸吻合以及胰腸吻合口處常規(guī)放置腹腔引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后引流管拔除時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用，住院期間病死率，再次手術(shù)率，出院后30 d再入院率，術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后胰漏、膽漏、腹腔感染及出血、胃排空延遲等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布或者近似正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 圍手術(shù)期“LEER”模式ERAS組與傳統(tǒng)組比較

2 結(jié)果

ERAS組術(shù)后疼痛評(píng)分及住院總費(fèi)用比傳統(tǒng)組更低；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比傳統(tǒng)組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院期間死亡率、再次手術(shù)率、穿刺引流率、30 d再入院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胰漏發(fā)生率方面，傳統(tǒng)組19例，A、B、C級(jí)胰漏分別為8、8、3例，而ERAS組5例，A、B、C級(jí)胰漏分別為4、1、0例，ERAS組胰漏發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在膽漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延遲、心肺功能并發(fā)癥方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）做為腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，由于其切除范圍大，消化道吻合口多等特點(diǎn)，往往會(huì)給患者帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷應(yīng)激，導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)以及并發(fā)癥的發(fā)生率增加等[7-8]。如何加快PD患者術(shù)后的康復(fù)，縮短其住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。ERAS理念已出現(xiàn)二十余年，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于胃腸手術(shù)較早，并取得了不錯(cuò)的效果[9]，PD術(shù)中應(yīng)用ERAS理念起步較晚。2015年國(guó)內(nèi)李民等[10]報(bào)道，ERAS組與傳統(tǒng)組比較，PD患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、靜脈補(bǔ)液時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均縮短，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和腹腔引流管拔除時(shí)間明顯提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而國(guó)外Williamson等[11]和Balzano等[12]也報(bào)道了ERAS模式下PD患者術(shù)后胃管拔除時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用及住院時(shí)間、胃排空障礙發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式（P＜0.05）。但由于目前ERAS理念涉及面廣，部分地市級(jí)醫(yī)院條件有限，具體實(shí)施難度較大，因此較少有結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)ERAS理念用于PD手術(shù)的報(bào)道。筆者單位在前期工作中結(jié)合地方條件，提出了少痛（less pain）、早動(dòng)（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring）的“LEER”模式，在PD圍手術(shù)期初步應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，患者更早下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)更快，并可減少胰漏發(fā)生率，術(shù)后更快拔除腹腔引流管，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。這與目前國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為的ERAS縮短住院時(shí)間、減少患者再入院及降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)等方面的優(yōu)勢(shì)相一致[13-16]。

表3 傳統(tǒng)組與EARS組觀察指標(biāo)比較

開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)往往切口大，而術(shù)中腹腔內(nèi)切除范圍也較廣，術(shù)后疼痛的主觀感受往往影響患者術(shù)后下床活動(dòng)以及進(jìn)食等康復(fù)情況。筆者單位“LEER”模式中的“少痛”（less pain）是針對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的疼痛采取的最重要措施之一，是執(zhí)行整體ERAS方案中干預(yù)的核心環(huán)節(jié)。我們的干預(yù)也只有最大限度地降低其感知，而不能完全稱(chēng)為無(wú)痛，因此提出了“少痛”這個(gè)模糊而非精準(zhǔn)概念，通過(guò)術(shù)前的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛和術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛手段最大程度降低患者的疼痛程度以及出現(xiàn)疼痛的頻率。ERAS組的術(shù)后疼痛VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，能夠達(dá)到“LEER”模式中少痛的目的。在減少患者主觀疼痛的基礎(chǔ)上，我們提倡患者早期機(jī)體的外在運(yùn)動(dòng)，以及組織器官的內(nèi)在運(yùn)動(dòng)。通過(guò)筆者單位自主創(chuàng)新的術(shù)后康復(fù)操以及患者的動(dòng)態(tài)體力評(píng)估等，協(xié)助患者及早下床活動(dòng)、進(jìn)行促進(jìn)胃腸道功能的運(yùn)動(dòng)、達(dá)到恢復(fù)患者活動(dòng)體力和早期進(jìn)食的目的。本研究中ERAS組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組。食物是機(jī)體一切活動(dòng)的能量來(lái)源，是胃腸道屏障功能的最好維護(hù)者。因此及早進(jìn)食能夠?yàn)镻D患者提供術(shù)后恢復(fù)需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)早期口服一些營(yíng)養(yǎng)要素飲食或?qū)Σ荒茉缙诮?jīng)口進(jìn)食者也可給予胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。PD患者早期進(jìn)食或給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持能夠加快患者術(shù)后康復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外患者在面臨重大疾病時(shí)易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，術(shù)前以及術(shù)后不健康的心理狀態(tài)不僅對(duì)患者身心健康產(chǎn)生不良影響，同時(shí)對(duì)臨床治療和疾病預(yù)后也帶來(lái)巨大影響甚至災(zāi)難性后果。因此通過(guò)術(shù)前及術(shù)后的心情指數(shù)評(píng)分，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜以及抗焦慮治療能夠使患者達(dá)到安心接受治療的目的。通過(guò)實(shí)施“LEER”模式的ERAS方案的PD患者加快了術(shù)后的康復(fù)，使得術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)組，同時(shí)也提高了患者及家屬的滿(mǎn)意度。因此基于“LEER”模式的少痛、早動(dòng)、早食、安心策略能夠推動(dòng)ERAS在PD圍手術(shù)期的應(yīng)用。

我們通過(guò)外科與麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、心身醫(yī)學(xué)、康復(fù)科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作，全程以“LEER”模式來(lái)推動(dòng)ERAS策略在PD患者臨床中的實(shí)施，易于ERAS理念在臨床工作的有序開(kāi)展，最終使PD患者從中獲益。當(dāng)然筆者提出的基于“LEER”模式的加速康復(fù)外科理念仍存在一定的不足之處，包括：（1）本研究入組患者例數(shù)較少，尚缺乏大樣本；（2）研究采用回顧性隊(duì)列研究方法，但仍存在偏倚情況；（3）研究類(lèi)型為非隨機(jī)對(duì)照研究，證據(jù)等級(jí)較低。希望將來(lái)有更多患者入組，完善研究設(shè)計(jì)，必要時(shí)設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究，為筆者單位提出的“LEER”模式的ERAS理念的優(yōu)勢(shì)提供更可靠的佐證。