乳腺葉狀腫瘤的乳腺X 射線攝影及MRI 表現(xiàn)

段艷廷，李 輝，何毛偉，付麗媛，鐘 群，肖 慧，許尚文，陳自謙，

（1.蚌埠醫(yī)學院?？偨虒W醫(yī)院影像科，福州350025；2.聯(lián)勤保障部隊第900 醫(yī)院醫(yī)學影像中心，福州350025；3.北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科，浙江寧波315800）

0 引言

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor，PT）是一種少見的乳腺纖維上皮類腫瘤疾病，由豐富的纖維樣間質(zhì)細胞和良性的上皮成分組成，占原發(fā)乳腺腫瘤發(fā)生率的0.3%～1.0%[1]。其病理表現(xiàn)多樣、生物學特性復雜、復發(fā)率及轉移率很高，手術必須擴大切除[2]，因此提高術前診斷準確率至關重要。目前，乳腺X 射線攝影是診斷乳腺葉狀腫瘤的常用檢查方法，但診斷準確率較低，影像學表現(xiàn)缺乏特異性。近年來，隨著MRI逐漸用于臨床診斷乳腺葉狀腫瘤，其術前診斷準確率也在不斷提高。而關于乳腺鉬靶X 射線攝影聯(lián)合MRI 診斷乳腺葉狀腫瘤的研究較少見。對此，本文對18 例乳腺葉狀腫瘤的乳腺X 射線攝影及MRI 影像資料進行分析，并與病理結果對照，旨在提高對乳腺葉狀腫瘤的認識及術前診斷準確性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集本院2014年11月至2019年2月經(jīng)手術病理證實的乳腺葉狀腫瘤18 例，均為女性，年齡28～64 歲，平均年齡46 歲，且均為單側單發(fā)。本研究中2例交界性葉狀腫瘤患者有同側乳腺纖維腺瘤病史。所有病灶均經(jīng)手術切除及病理證實，良性8 例，交界性9 例，低度惡性1 例。病程最短2 個月，最長7 a。18 例患者均無誘因偶然捫及腫塊，其中7 例腫塊呈進行性增大。體查結果：10 例腫塊質(zhì)硬，8 例質(zhì)地中等；14 例病灶邊界清楚，4 例邊界欠清；13 例腫塊活動度好，5 例活動度欠佳；16 例病灶無壓痛，1 例有輕壓痛，1 例壓痛明顯；1 例患者腫塊處皮膚有紅腫，1 例患者皮膚乳暈下方可見皮紋改變，患者均未觸及腫大淋巴結。隨訪發(fā)現(xiàn)，本研究中1 例良性葉狀腫瘤及2 例交界性葉狀腫瘤術后復發(fā)。

1.2 檢查方法

1.2.1 乳腺X 射線攝影

18 例患者均進行了乳腺X 射線攝影檢查，采用Siemens（Mammomat Novation）全數(shù)字化乳腺X 射線機攝影系統(tǒng)，患者取站立位，常規(guī)取頭尾位（craniocaudal，CC）及內(nèi)外側斜位（mediolateral oblique，MLO）攝片。采用全自動曝光或手動曝光模式，一般投照條件為22～35 kV、30～300 mAs，根據(jù)患者體型取角度，角度范圍40～65°（常取45°），特殊需要患者增加其他投照條件。

1.2.2 MRI 檢查

18 例患者中5 例進行了MRI 平掃及動態(tài)增強（dynamic contrast enhancement，DCE）掃描，采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T 超導MR 掃描儀乳腺專用4 通道表面線圈，患者取俯臥位，頭先進，雙乳自然置于MRI 檢查線圈內(nèi)。MRI 常規(guī)掃描序列的掃描參數(shù)詳見表1。動態(tài)增強掃描：所用對比劑為Gd-DTPA（釓噴酸葡胺），以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速2.0～2.5 ml/s，劑量0.2 ml/kg，對比劑注射完畢后以相同流速注射生理鹽水15 ml。掃描結束后將圖像上傳至工作站，測量病灶的時間-信號強度曲線（timesignal intensity curves，TIC），將圖像傳輸至Siemens Magnetom Skyra 工作站，基于乳腺動態(tài)增強T1WI 定量灌注的數(shù)據(jù)資料，通過灌注軟件獲得5 種灌注偽彩圖，分別為流入（wash-in）圖、流出（wash-out）圖、達峰時間（time-to-peak，TTP）圖、最大信號強度投影（maximum intensity projection，MIP）圖及陽性強化積分（positive enhancement integra，PEI）圖。

表1 MRI 常規(guī)掃描序列掃描參數(shù)

1.3 圖像分析

由2 名高年資主任醫(yī)師獨立對所有病例圖像資料進行分析，意見分歧時經(jīng)討論得出一致結果。主要觀察、記錄病灶的位置、形狀、大小、形態(tài)、密度/信號、邊界、內(nèi)部鈣化、周圍增粗血管影、暈征、分隔、強化是否均勻及強化方式等。

1.4 病理分析

手術切除大體標本或穿刺后病理標本進行固定、石蠟包埋、切片、染色，利用光學顯微鏡觀測腫瘤的病理特征，依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的乳腺腫瘤組織學標準，根據(jù)腫瘤的間質(zhì)細胞密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5 個方面將腫瘤性質(zhì)分為良性（Ⅰ級）、交界性（Ⅱ級）和惡性（Ⅲ級）。

2 結果

2.1 X 射線表現(xiàn)

交界性乳腺葉狀腫瘤典型病例X 射線圖像如圖1 所示。葉狀腫瘤病灶X 射線表現(xiàn)可呈深分葉，腫塊周圍可見暈征，如圖1（a）所示。18 例乳腺葉狀腫瘤中病灶位于右乳11 例、左乳7 例；病灶呈圓形4 例、分葉14 例，其中深分葉9 例[如圖1（a）所示]；病灶大小1.0～13 cm。18 例病灶中，高密度及稍高密度分別占61%、39%，良性腫瘤高密度更多見（75%）；邊界清晰13 例；乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and date system，BI-RADS）分級≤3級的有12 例；3 例病灶周圍伴有增粗血管影；7 例病灶伴有暈征[如圖1（a）所示]；3 例患者伴周圍血管擴張；1 例臨近皮膚變薄；1 例低度惡性葉狀腫瘤局部侵犯周圍脂肪組織；均不伴有乳頭溢液、乳頭凹陷、皮膚增厚和腋窩淋巴結腫大。X 射線表現(xiàn)與病理分級對照詳見表2。

2.2 MRI 表現(xiàn)

交界性乳腺葉狀腫瘤典型病例MRI 圖像如圖1所示，MRI 灌注偽彩圖、增強圖如圖2 所示。

葉狀腫瘤病灶T1WI 可見片狀高信號出血區(qū)、T2WI-FS 及軸位增強表現(xiàn)出現(xiàn)低信號且無強化的分隔及高信號且無強化的囊性裂隙，如圖1（b）～（d）所示。

圖1 交界性乳腺葉狀腫瘤X 射線、MRI 及病理結果圖像

表2 乳腺葉狀腫瘤病灶X 射線表現(xiàn)與病理分級對照

本研究中5 例患者進行了MRI 檢查，其中良性腫瘤3 例、交界性腫瘤2 例；病灶位于右乳3 例、左乳2 例；病灶大小2.0～13.0 cm，均為分葉狀，且邊界清晰。平掃時，4 例腫塊T1WI 為低信號，1 例為等信號，1 例患者病灶T1WI 上見高信號斑片影，病理證實瘤內(nèi)出血[如圖1（b）所示）]；T2WI 均為高信號，其中4 例信號不均勻；5 例腫塊T2WI-FS 上均出現(xiàn)低信號且無強化的分隔[如圖1（c）、（d）所示]，在T2WIFS 序列上2 例出現(xiàn)囊性信號裂隙[如圖1（c）、（d）所示]；4 例腫塊彌散加權像表現(xiàn)為高信號，1 例表現(xiàn)為混雜信號。動態(tài)增強掃描均表現(xiàn)為早中期明顯強化，其中4 例不均勻強化、1 例均勻強化，動態(tài)增強TIC類型中漸增型（Ⅰ型）1 例、速升緩降型（Ⅲ型）1 例、平臺型（Ⅱ型）3 例[如圖2（f）、（g）所示]；2 例患者經(jīng)Siemens Magnetom Skyra 后處理得到基于動態(tài)增強掃描的T1WI 定量灌注參數(shù)偽彩圖均顯示wash-in增高、wash-out 增高、TTP 提前、MIP 升高及PEI 升高[如圖2（a）～（e）所示]。5 例乳腺葉狀腫瘤病灶MRI表現(xiàn)與病理分級對照詳見表3。

圖2 交界性乳腺葉狀腫瘤MRI 灌注偽彩圖、增強圖及病理結果圖像

表3 5 例乳腺葉狀腫瘤病灶MRI 表現(xiàn)與病理分級對照

2.3 病理結果

18 例病灶均經(jīng)手術病理證實，良性腫瘤8 例、交界性腫瘤9 例、惡性腫瘤1 例。

3 討論

3.1 定義與病理

乳腺葉狀腫瘤屬于雙向分化的纖維上皮類病變。2003年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將該腫瘤重新命名為葉狀腫瘤[3]。由于其病理表現(xiàn)多樣、生物學特性復雜，各種病理性質(zhì)的乳腺葉狀腫瘤都具有較高的復發(fā)率[4]，手術入路及腫瘤陰性切緣是影響乳腺葉狀腫瘤無復發(fā)生存期的獨立影響因素[5]。Kuo 等[6]建議對巨大腫瘤術前進行化療，若腫瘤侵犯了胸壁，術后再予以早期放療可以防止復發(fā)。Pimiento 等[7]研究認為復發(fā)時可以出現(xiàn)組織學級別升高的現(xiàn)象。本組1 例良性病灶術后4 a 復發(fā)升級為交界性葉狀腫瘤，2 例交界性葉狀腫瘤術后復發(fā)，病理結果提示病灶內(nèi)腫瘤細胞核分裂象增加。交界性和惡性腫瘤遠處轉移率近22%[4]。乳腺葉狀腫瘤主要通過血性轉移，好發(fā)轉移部位依次是肺、骨、肌肉和軟組織等，淋巴結轉移少見[8]，本組病例均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉移的征象，可能與病例數(shù)不足有關。

3.2 臨床表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤好發(fā)年齡40～50 歲[9]，本組病例年齡為28～64 歲，平均年齡46 歲，與文獻符合。本組病例2 例交界性葉狀腫瘤患者有同側乳腺纖維腺瘤病史。本病通常絕經(jīng)前、多產(chǎn)和哺乳者相對多發(fā)，目前病因不清，可能與雌激素水平和代謝紊亂有關[10]。且通常單側乳房單發(fā)病灶，左右兩側累及率大致相同，本研究中18 例患者均為單側單發(fā)。Esposito 等[11]認為腫塊短期內(nèi)迅速增大有助于葉狀腫瘤的診斷。體查主要表現(xiàn)為偶然捫及無痛性腫塊，觸診腫塊質(zhì)硬，邊界清晰，活動度可，腫塊體積增大可壓迫表面皮膚，皮下見擴張靜脈，嚴重者可形成潰瘍，局部隆起和鄰近組織浸潤，本組1 例低度惡性葉狀腫瘤可見鄰近脂肪浸潤。

3.3 乳腺X 射線及MRI 表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤X 射線多表現(xiàn)為邊界清晰、類圓形或分葉狀的高密度腫塊，周圍可伴有暈征，鈣化少見。劉萬花[12]認為分葉是葉狀腫瘤的特征性表現(xiàn)，可分為淺分葉（分葉深度＜3 mm）和深分葉（分葉深度＞3 mm），深分葉多見，本組14 個病灶呈分葉狀，其中深分葉9 例。文獻報道[13]形成分葉的原因可能是：（1）腫瘤的多中心性生長；（2）腫瘤增長的不平衡性；（3）腫瘤周圍組織的影響；（4）腫瘤出血，囊樣改變。腫塊較大者可壓迫推移周圍正常組織，形成清晰的低密度暈征，Tan 等[14]研究發(fā)現(xiàn)葉狀腫瘤周圍存在暈征。本組研究中伴暈征者占39%。同時，Tan 等[14]亦認為由于葉狀腫瘤的生長速度快，鈣化少見。文獻報道鈣化大都是不規(guī)則、粗大的顆粒狀，少數(shù)為細小多形性[15]。姚建莉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，3 例惡性葉狀腫瘤伴有細小鈣化，認為細小點狀鈣化提示腫瘤惡性可能性大。本研究中未發(fā)現(xiàn)鈣化，可能與病例不足有關。

典型乳腺葉狀腫瘤的MRI 多表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形或分葉狀腫塊，T1WI 呈低或等信號，T2WI呈高信號，且有報道稱乳腺葉狀腫瘤伴有分隔[16]，本研究中5 例患者病灶T2WI-FS 上均出現(xiàn)低信號且無強化的分隔。Balaji 等[17]認為T1WI 以低信號為主，出現(xiàn)高信號時與出血相關。侯偉偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)腫塊T1WI 以等信號為主，內(nèi)夾雜小灶性高信號影，病理證實為出血灶，認為可能與腫瘤生長過快有關。本研究中，1 例患者病灶T1WI 上見高信號斑片影，病理證實為瘤內(nèi)出血。Balaji 等[17]認為在T2WI-FS 序列上，腫塊內(nèi)出現(xiàn)高信號的囊性裂隙有利于葉狀腫瘤的診斷。本研究中2 例出現(xiàn)囊性信號裂隙。有研究認為初始期表現(xiàn)為快速強化有利于葉狀腫瘤的診斷[19]，本研究中5例患者均表現(xiàn)為早中期明顯強化。動態(tài)增強初始期快速強化的原因可能是葉狀腫瘤產(chǎn)生血管生成因子，使血管生成增加，這種血管生成因子刺激腫瘤的間質(zhì)細胞和上皮成分增長[20]。因葉狀腫瘤內(nèi)部易出現(xiàn)出血、壞死、囊變，故而通常為混雜強化[19]，本研究中4 例表現(xiàn)為不均勻強化。

乳腺X 射線可顯示乳腺腫塊的密度、分葉狀輪廓及鈣化等，MRI 包括動態(tài)增強MRI、彌散加權成像等，可從形態(tài)學、血流動力學、水分子彌散及生物化學等方面對乳腺葉狀腫瘤進行多模態(tài)分析。本研究聯(lián)合MRI 與乳腺X 射線攝影對乳腺葉狀腫瘤進行研究，有利于提高術前診斷準確率，為臨床確定手術方案提供更豐富的信息。但本研究也具有一定的局限性：一是本研究中乳腺葉狀腫瘤的病理類型以良性、交界性為主，惡性僅1 例，對分析不同病理類型的乳腺葉狀腫瘤影像表現(xiàn)有一定局限性。二是本研究的病例數(shù)偏少，只有18 例患者參加了統(tǒng)計分析，并且僅獲得5 例患者的MRI 資料。在未來的研究中將招募更多的患者，以獲得更可靠的結果。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤常表現(xiàn)為可觸及的、無痛的、邊界清晰的乳腺腫塊，可短期迅速生長。乳腺X 射線表現(xiàn)缺乏特征性，本身的良、惡性征象難以鑒別，但對于體積較大、分葉狀、邊界較清的高密度腫塊，且近期提示增大，可考慮葉狀腫瘤的可能性。T2WI-FS 序列及增強表現(xiàn)出現(xiàn)低信號且無強化的分隔及高信號且無強化的囊性裂隙、增強掃描早中期明顯強化均有助于乳腺葉狀腫瘤的診斷。故MRI 結合全數(shù)字化乳腺X 射線攝影有助于提高乳腺葉狀腫瘤的診斷準確率。