改良娩肩法應(yīng)用于肩難產(chǎn)產(chǎn)婦中的效果分析

劉 雁，孫金燕，萬(wàn) 麗

肩難產(chǎn)作為產(chǎn)科高發(fā)分娩并發(fā)癥，其主要指產(chǎn)婦在分娩胎兒時(shí)其肩膀卡于產(chǎn)婦骨盆出口，阻礙分娩進(jìn)程[1]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.2%～2.0%[2]。雖然其發(fā)生率不高，但因其發(fā)生前并無(wú)預(yù)兆，若未得到及時(shí)干預(yù)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成嚴(yán)重影響[3]。改良娩肩法指的是在宮縮期緩慢分娩患兒頭部后，助產(chǎn)士在下次宮縮到來(lái)后通過(guò)輕壓胎兒頸部的前拉力并指導(dǎo)產(chǎn)婦利用腹壓，促進(jìn)胎兒肩部娩出的方式[4-5]。本研究對(duì)我院收治的行陰道分娩的產(chǎn)婦給予改良娩肩法，對(duì)比常規(guī)接產(chǎn)方式?，F(xiàn)將結(jié)果作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月至2019年1月收治的肩難產(chǎn)產(chǎn)婦84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ヮ^位；足月產(chǎn)婦；接受自然分娩；產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)；存在陰道分娩禁忌證；存在泌尿生殖系統(tǒng)畸形；存在引產(chǎn)史。根據(jù)接產(chǎn)方法不同分為2組，對(duì)照組41例采用常規(guī)接產(chǎn)法，觀察組43例采用改良娩肩法。對(duì)照組年齡21～38歲，孕周38～41周，初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；觀察組年齡20～39歲，孕周37～41周，初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。2組一般資料均具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)接產(chǎn)法，產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用常規(guī)會(huì)陰保護(hù)法，在胎兒枕部露出恥骨弓下時(shí)，囑咐產(chǎn)婦在宮縮間隙向下屏氣，讓胎兒頭部逐漸娩出，助產(chǎn)士用左手自胎兒鼻根部輕輕向下頜擠壓，以擠出胎兒口鼻中的黏液及羊水，在協(xié)助胎兒復(fù)位的同時(shí)緩慢向外轉(zhuǎn)后。分娩過(guò)程中助產(chǎn)士右手始終保護(hù)好產(chǎn)婦會(huì)陰，左手輕輕下壓胎兒頸部，在前肩逐漸娩出后將胎兒頸部向上輕抬以使后肩娩出。

觀察組實(shí)施改良娩肩法。在產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，助產(chǎn)士指導(dǎo)其正確使用腹壓及向下屏氣用力的方法，并進(jìn)行常規(guī)會(huì)陰保護(hù)，在胎兒頭枕部露出恥骨弓下后，囑咐產(chǎn)婦通過(guò)宮縮期向下屏氣用力，以緩慢娩出胎頭。若胎頭完全娩出后再仍有宮縮的情況下指導(dǎo)其哈氣以消除腹壓；若無(wú)宮縮，助產(chǎn)士立即協(xié)助胎兒復(fù)位并慢慢向外旋轉(zhuǎn)。此時(shí)不立即分娩胎兒肩部，在下個(gè)宮縮到來(lái)前協(xié)助產(chǎn)婦屈大腿，以使其雙腿極度屈曲貼近腹部，并用雙手抱住膝蓋，若無(wú)法獨(dú)立完成可由助產(chǎn)士協(xié)助。助產(chǎn)士在產(chǎn)婦宮縮出現(xiàn)后，囑咐其用力向下屏氣，助產(chǎn)士用右手保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰，左手輕壓胎兒頸部，協(xié)助其前肩緩慢娩出，再輕向上抬患兒頸部，促使后肩逐漸娩出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰撕裂、宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、恥骨聯(lián)合分離等發(fā)生情況，計(jì)算總并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。(2)產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度：Ⅰ度裂傷，會(huì)陰部位皮膚、黏膜或陰道壁黏膜出現(xiàn)小面積撕裂，出血量少；Ⅱ度裂傷，會(huì)陰部位肌層、筋膜、陰道后壁黏膜出現(xiàn)撕裂，并延伸至陰道后壁兩側(cè)溝，出血量較多；Ⅲ度裂傷，會(huì)陰部位皮膚、肌肉、黏膜及肛門括約肌基本撕裂，累及直腸前壁，可見(jiàn)肛門括約肌斷裂，直腸黏膜外翻；Ⅳ度裂傷，會(huì)陰部位重度裂傷，肛門括約肌及直腸黏膜均出現(xiàn)嚴(yán)重裂傷[6]。(3)新生兒阿普加(Apgar)評(píng)分：采用新生兒Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，Apgar評(píng)分內(nèi)容包含新生兒反射、呼吸、呼吸節(jié)律不齊、心搏、肌張力、膚色6項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分0～3分，重度窒息；4～7分，輕度窒息；8～10分，正常[7]。窒息=輕度窒息+重度窒息。(4)新生兒產(chǎn)傷情況：統(tǒng)計(jì)2組新生兒鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫發(fā)生例數(shù)，計(jì)算總發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 2組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較 觀察組發(fā)生4例會(huì)陰撕裂，對(duì)照組發(fā)生12例會(huì)陰撕裂，2組會(huì)陰裂傷程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n;百分率(%)]

表2 2組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較[n;百分率(%)]

2.3 2組新生兒Apgar評(píng)分情況比較 觀察組新生兒Agpar評(píng)分為(9.52±0.35)分，高于對(duì)照組的(8.15±0.46)分(P<0.05)；觀察組新生兒窒息程度與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組新生兒Apgar評(píng)分情況比較[n;百分率(%)]

2.4 2組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生情況比較 觀察組新生兒產(chǎn)傷總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

產(chǎn)婦在分娩時(shí)發(fā)生肩難產(chǎn)毫無(wú)預(yù)兆，且易造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷、窒息，使產(chǎn)婦出現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷等[8]。近年來(lái)隨著妊娠糖尿病、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快、巨大兒等因素，使得肩難產(chǎn)的發(fā)生率逐年增加，其中巨大兒是造成肩難產(chǎn)的主要因素[9-10]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的明顯改善，孕婦在孕期攝入營(yíng)養(yǎng)過(guò)度易增加巨大兒的發(fā)生概率[11]。助產(chǎn)士在產(chǎn)婦分娩前應(yīng)全面評(píng)估產(chǎn)婦狀況，并做好充足準(zhǔn)備工作，從而盡可能降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率。傳統(tǒng)接生方法時(shí)在宮縮間歇時(shí)娩出胎頭，在復(fù)位胎頭后清除其口鼻內(nèi)羊水與黏液，隨后即進(jìn)行娩肩，但因此時(shí)處于宮縮間歇期[12]，且胎頭剛娩出，胎頭外旋時(shí)易造成娩肩困難，增加了分娩難度，在產(chǎn)婦加大用力及助產(chǎn)士的協(xié)助用力，會(huì)增加胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折的發(fā)生率[13]。

本研究中實(shí)施改良娩肩法取得了顯著效果，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組會(huì)陰裂傷發(fā)生率低于對(duì)照組，但2組間會(huì)陰裂傷程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明改良娩肩法可有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因主要為傳統(tǒng)接生方法中在胎頭娩出后進(jìn)行娩肩，在進(jìn)行胎頭外旋時(shí)易造成會(huì)陰撕裂、宮頸裂傷等，造成產(chǎn)后出血。而改良娩肩法利用下次宮縮開(kāi)始及產(chǎn)婦屏氣腹壓，提升其內(nèi)部推動(dòng)力，有效減少外部牽拉力，提升會(huì)陰保護(hù)效果，促使胎兒順利娩出，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組新生兒Agpar評(píng)分高于對(duì)照組，新生兒窒息率低于對(duì)照組，觀察組新生兒產(chǎn)傷總發(fā)生率低于對(duì)照組。表明改良娩肩法可有效降低對(duì)新生兒的傷害，保障新生兒安全。分析原因主要為，改良娩肩法是在宮縮期分娩出胎頭后，助產(chǎn)士通過(guò)宮縮協(xié)助胎頭復(fù)位[16]，同時(shí)緩慢向外旋轉(zhuǎn)，在下次宮縮開(kāi)始后，借助產(chǎn)婦屏氣用力及助產(chǎn)士胎兒頸部的牽拉力，避免胎兒過(guò)早多大幅度的胎肩轉(zhuǎn)位，降低胎兒肩部在恥骨弓處受過(guò)大擠壓力而造成鎖骨、肱骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生概率，促使胎兒肩部順利分娩[17-18]。

綜上所述，改良娩肩法應(yīng)用于肩難產(chǎn)產(chǎn)婦中可顯著降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒窒息率，盡可能減少新生兒產(chǎn)傷發(fā)生，保障分娩順利進(jìn)行，值得推廣。