五位專家對(duì)醫(yī)保制度改革的思與辯

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 張清涵

隨著國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能的提升，意味著基金支出壓力增大，而醫(yī)療支出壓力過(guò)大將使醫(yī)?；痣y以發(fā)揮正常效益。在難以進(jìn)一步增加籌資額的大形勢(shì)下，當(dāng)務(wù)之急是提高醫(yī)保基金使用效率，從結(jié)算“控費(fèi)”的“會(huì)計(jì)思維”轉(zhuǎn)向追求更高性價(jià)比的“戰(zhàn)略購(gòu)買者思維”，從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為進(jìn)行“雙控”的主動(dòng)支付，為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)向?yàn)榻】敌Ч顿M(fèi)成為趨勢(shì)。日前，五位專家從醫(yī)保、財(cái)政、企業(yè)和第三方平臺(tái)等層面對(duì)我國(guó)深化醫(yī)保制度改革的多種試點(diǎn)的成效進(jìn)行了深入探討。

醫(yī)保制度改革中的“1+4+2”如何解讀？

2018年3月24日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)置的通知》（國(guó)發(fā)〔2018〕6號(hào)）發(fā)布，國(guó)家醫(yī)療保障局（下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保局）作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)進(jìn)入公眾視野。同年5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌。作為首個(gè)獨(dú)立的國(guó)家醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，承擔(dān)起強(qiáng)化政府醫(yī)療保障職能，涵蓋了醫(yī)保支付、結(jié)算，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定以及藥品和耗材招標(biāo)等，與重新組建的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)一起，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度（“醫(yī)?！保?、醫(yī)療服務(wù)體系（“醫(yī)療”）、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制（“醫(yī)藥”）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好地服務(wù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局。

中國(guó)價(jià)值醫(yī)療研究中心執(zhí)行主任、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座導(dǎo)師梁嘉琳首先概述了近兩年我國(guó)在建立健全中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的整體情況。

他指出，2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，首次實(shí)現(xiàn)了“五保合一”——新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及生育保險(xiǎn)合一。商業(yè)保險(xiǎn)以前歸部委管理，國(guó)家醫(yī)保局的成立對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)也有很大的推動(dòng)作用。2019年11月26日，習(xí)近平總書(shū)記親自主持中央全面深化改革委員會(huì)第十一次會(huì)議并發(fā)表重要講話，會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于深化我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（2019年11月27日，人民網(wǎng)-人民日?qǐng)?bào)）。梁嘉琳認(rèn)為，這奠定了“1+4+2”的總體框架。“1”是規(guī)范政策制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)機(jī)制；“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障治理“兩大支撐”。在這樣的醫(yī)保頂層設(shè)計(jì)下，我國(guó)的醫(yī)保制度既不同于德國(guó)基于社會(huì)救助體系的全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，也不同于美國(guó)商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)模式。他認(rèn)為，為提升醫(yī)療保障服務(wù)體系整體效率，中國(guó)特色醫(yī)療保障體系正在向優(yōu)化結(jié)構(gòu)、高質(zhì)量發(fā)展。

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡從他對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度20年發(fā)展歷程的理解對(duì)“1+4+2”的邏輯關(guān)系進(jìn)行了探討。

2019年《關(guān)于深化我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（下簡(jiǎn)稱“深化醫(yī)保改革意見(jiàn)”）是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革20年之后又一個(gè)重磅文件。

要理解這份十分重要的文件的重大意義，首先需要回顧一下我國(guó)醫(yī)保制度走過(guò)的20年發(fā)展道路。以1998年國(guó)務(wù)院作出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，簡(jiǎn)稱44號(hào)文件）為標(biāo)志，我國(guó)全面進(jìn)入醫(yī)療保障制度改革階段。這20年當(dāng)中，我國(guó)建立中國(guó)特色全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，走過(guò)了數(shù)量型發(fā)展的道路。20年之后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度到了一個(gè)發(fā)展的節(jié)點(diǎn)，開(kāi)始轉(zhuǎn)向注重醫(yī)保質(zhì)量，體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的軌道。

從這次的“深化醫(yī)保改革意見(jiàn)”中，“1”是規(guī)范政策制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)機(jī)制；“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障治理“兩大支撐”?！?+4+2”的邏輯關(guān)系體現(xiàn)的是，所有人都能有醫(yī)療保險(xiǎn)，讓醫(yī)療保障有基本的待遇水平，在這個(gè)基礎(chǔ)上醫(yī)療保險(xiǎn)制度要走向定型。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度最重要的目標(biāo)是給老百姓提供穩(wěn)定、適度的保障，這既是對(duì)健全待遇方面的理解，也是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

其次，醫(yī)?；I資是基礎(chǔ)，提供醫(yī)療的保障，應(yīng)該有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的籌資機(jī)制。相對(duì)前兩點(diǎn)，接下來(lái)的醫(yī)保支付機(jī)制、醫(yī)保資金監(jiān)管機(jī)制兩個(gè)部分也十分重要。醫(yī)保方通過(guò)支付機(jī)制希望購(gòu)買到有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，但以往購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)中有很多無(wú)效浪費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，這些是醫(yī)療保險(xiǎn)制度在原來(lái)數(shù)量型發(fā)展階段沒(méi)能改變的問(wèn)題，要通過(guò)比較嚴(yán)密的支付機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金使用效率提升，同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效提升，保證有效的醫(yī)療資源能為老百姓提供穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保障水平。而在監(jiān)管機(jī)制方面，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管也極為重要，目前已經(jīng)出現(xiàn)了很多欺詐騙取醫(yī)?；鸬膼盒园咐?，需要高壓的監(jiān)管機(jī)制來(lái)防范處理這些問(wèn)題。

從前面四個(gè)最重要的醫(yī)療保障機(jī)制出發(fā)，王宗凡提出一個(gè)觀點(diǎn)：我國(guó)正在從醫(yī)療保障轉(zhuǎn)向健康保障。最核心的醫(yī)療保障是促進(jìn)醫(yī)療體系供給側(cè)的改革，這是改革的內(nèi)在要求。他認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用和醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格、產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)的合理提供，應(yīng)該形成一種積極的引導(dǎo)，用來(lái)提升醫(yī)療資源的使用效率，并讓老百姓的健康能獲得相對(duì)保障。

王宗凡最后總結(jié)說(shuō)：“當(dāng)前必須認(rèn)識(shí)到滿足老百姓對(duì)快捷方便的公共醫(yī)療服務(wù)的需求，是‘1+4+2’的整個(gè)內(nèi)在邏輯的重要認(rèn)知。同時(shí)我們必須明確在醫(yī)療保障新的階段中最重要的是支付機(jī)制通過(guò)購(gòu)買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的目標(biāo)”。

財(cái)政部協(xié)同醫(yī)保部門推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革

供給側(cè)在財(cái)政領(lǐng)域?qū)嶋H上也是補(bǔ)供方的一個(gè)重要決策。經(jīng)過(guò)10年醫(yī)改后，財(cái)政投入重點(diǎn)也從“補(bǔ)供方”向“補(bǔ)需方”轉(zhuǎn)變，更好地發(fā)揮財(cái)政資金的使用效率。為促進(jìn)更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系建設(shè)，2019年5月14日，國(guó)家財(cái)政部監(jiān)督評(píng)價(jià)局會(huì)同國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司，共隨機(jī)抽取了77戶醫(yī)藥企業(yè)列入檢查名單，開(kāi)展醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量檢查，這一舉措使其他行業(yè)也受到很大觸動(dòng)。未來(lái)10年，財(cái)政部門在哪些醫(yī)改工作中扮演重要角色呢？

財(cái)政部中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院副研究員朱坤回顧了財(cái)政部門和醫(yī)保部門的協(xié)同機(jī)制。黨的十七大召開(kāi)期間，新聞中心舉辦的集體采訪中,當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部黨組書(shū)記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)提出，從國(guó)情出發(fā)，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展走“低水平、廣覆蓋、?；荆ūＵ下毠せ踞t(yī)療需求）逐步完善、逐步提高、逐步發(fā)展的道路（人民網(wǎng)2007年北京10月18日訊）。2017年10月18日，黨的十九次全國(guó)人民代表大會(huì)報(bào)告中，習(xí)近平總書(shū)記指出，“我國(guó)經(jīng)濟(jì)已由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，正處在轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)換增長(zhǎng)動(dòng)力的攻關(guān)期。必須堅(jiān)持質(zhì)量第一、效益優(yōu)先，以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線?！绷?xí)近平總書(shū)記對(duì)社會(huì)保障體系建設(shè)的指示是“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”（2017年10月27 日新華網(wǎng)）。朱坤認(rèn)為當(dāng)前其中最核心的是“權(quán)責(zé)清晰、保障適度”。2009年新醫(yī)改以來(lái)，財(cái)政對(duì)醫(yī)保的支持力度持續(xù)加大。首先看城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。到2018年財(cái)政對(duì)職工醫(yī)保的投入超過(guò)了5000億元，其中投向城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；馂?00億元左右，其他主要用于支持一些困難企業(yè)或關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的職工繼續(xù)留在職工醫(yī)保。

其次看城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2018年，來(lái)自于中央和地方各級(jí)財(cái)政支持投入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為5000多億元，占整個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氡壤秊?1.7%。除了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)助之外，財(cái)政部門還為城鄉(xiāng)群眾的醫(yī)療保障提供了資金，2018年財(cái)政投入近400億元用于醫(yī)療救助的支持：一方面支持困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，另一方面提供一些大額的發(fā)生因病致貧的群體門診和住院費(fèi)用的保障。

此外，近幾年，財(cái)政部還推出了財(cái)稅政策舉措，為健康和公益事業(yè)提供了支持。主要有兩方面：一項(xiàng)是鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策。2015年，財(cái)政部會(huì)同國(guó)家稅務(wù)總局、保監(jiān)會(huì)三部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》（財(cái)稅〔2015〕56）指出，如果個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收，當(dāng)年（月）計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)可予以稅前扣除，扣除限額為每月優(yōu)惠200元，一年下來(lái)優(yōu)惠2400元。商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)在北京、上海、天津、重慶四個(gè)直轄市開(kāi)展。另一項(xiàng)是鼓勵(lì)企業(yè)開(kāi)展長(zhǎng)期的公益性捐贈(zèng)政策。2008年出臺(tái)了《財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局、民政部關(guān)于公益性捐贈(zèng)稅前扣除有關(guān)問(wèn)題的通知》（財(cái)稅〔2008〕160號(hào)），鼓勵(lì)企業(yè)的公益性捐贈(zèng)支出。企業(yè)用于公益事業(yè)的捐贈(zèng)支出，當(dāng)時(shí)的額度是年度利潤(rùn)總額12%以內(nèi)的部分，準(zhǔn)予在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)扣除。

朱坤深知高質(zhì)量發(fā)展是未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體發(fā)展方向。他概括說(shuō)，“從整體效果看，不僅是衛(wèi)生服務(wù)體系要體現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，整個(gè)醫(yī)療保障制度也要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展?！苯陙?lái)的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療保障總體在往好的方向走，比如醫(yī)?；鹫颊麄€(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例較高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的住院醫(yī)療收入中，來(lái)自醫(yī)?；鸬谋壤^(guò)了50%，這意味著居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐步相對(duì)減輕。我國(guó)廣義的政府衛(wèi)生支出占經(jīng)常性衛(wèi)生總費(fèi)用的比重超過(guò)了50%，這與目前經(jīng)濟(jì)收入發(fā)展水平較為匹配。中等收入國(guó)家的廣義的政府衛(wèi)生支出占經(jīng)常性衛(wèi)生總費(fèi)用的比例基本維持在50%～60%之間，這也與我國(guó)所處的發(fā)展階段相匹配。

朱坤總結(jié)說(shuō)，“財(cái)政未來(lái)的投入方向，不僅僅要在‘補(bǔ)需方’上做文章，更重要的是加強(qiáng)需方和供方的協(xié)同。目前在‘補(bǔ)需方’方面還沒(méi)有得到很好的協(xié)同，尤其是衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)，如何把醫(yī)療資源的‘倒三角’變成‘正三角’，這可能也是未來(lái)10年財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局以及相關(guān)部門共同推動(dòng)的工作，也是財(cái)政部接下來(lái)最重要的工作任務(wù)之一”。

PPP模式：實(shí)現(xiàn)“控費(fèi)”的風(fēng)險(xiǎn)和利益共享機(jī)制

為遏止醫(yī)療費(fèi)用高企、解決“看病難、看病貴”，河北省黃驊市眼下正在推行醫(yī)療衛(wèi)生體系改革模式因其具有政企合作的特點(diǎn)而備受關(guān)注。

“黃驊樣本”的意義在于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“從以治病為中心到以健康為中心”的改革，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療保障體系等部門的機(jī)制改革。一開(kāi)始在制度設(shè)計(jì)中，就把商業(yè)保險(xiǎn)元素納入管理體系中，“讓市場(chǎng)在資源配置中起決定作用”的力量得以充分發(fā)揮，通過(guò)促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的這一“抓手”，利用信息化平臺(tái)、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的工具性作用，同時(shí)借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的成熟“控費(fèi)”管理模式，助力社會(huì)管理的開(kāi)展，是黃驊市此次改革中最顯著的特點(diǎn)。

黃驊市還通過(guò)賦予家庭醫(yī)生醫(yī)?！翱刭M(fèi)”權(quán)力，讓其承擔(dān)“管健康”和“管費(fèi)用”的雙重角色，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性，通過(guò)“管費(fèi)用”促進(jìn)“管健康”的實(shí)現(xiàn)。家庭醫(yī)生通過(guò)智能審核系統(tǒng)，對(duì)居民診療過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理性審核，一旦發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為，可點(diǎn)擊手機(jī)APP軟件系統(tǒng)的“存疑”鍵，為后臺(tái)的醫(yī)保審核提供參考，避免不合理醫(yī)療支出。2018年上半年黃驊市大病保險(xiǎn)支出費(fèi)用明顯下降，在滄州市16個(gè)縣（市）區(qū)中最低。同年6～10月，黃驊市試點(diǎn)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的近50例心肌梗死患者得到社區(qū)醫(yī)生的早期診療，居民主動(dòng)與家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到71.2%，向下轉(zhuǎn)診率達(dá)到50%以上。

當(dāng)前我國(guó)部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)，開(kāi)始引入第三方（商業(yè)保險(xiǎn)公司）經(jīng)辦管理，吸收商業(yè)保險(xiǎn)公司參與制定醫(yī)保方案，配合保險(xiǎn)公司遏止不合理的醫(yī)療消費(fèi)。近幾年在醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接機(jī)制方面取得了哪些新的突破，探索了哪些有價(jià)值、可復(fù)制的現(xiàn)實(shí)路徑？

中國(guó)太平洋壽險(xiǎn)健康養(yǎng)老事業(yè)中心首席醫(yī)務(wù)官邵曉軍近兩年參與了與地方政府合作的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。他以“健康黃驊、品質(zhì)醫(yī)療”整合式醫(yī)療的實(shí)踐為例，談到他們參與河北省黃驊市長(zhǎng)期大病保險(xiǎn)探索過(guò)程中的體會(huì)。

“大病保險(xiǎn)某種程度上講是一種再保險(xiǎn)。如果醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)50%；如果超過(guò)120萬(wàn)則承擔(dān)100%比例。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，以往我們能為健康保障做的工作十分有限，基本上相當(dāng)于出納的工作，主要是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展賠付，有時(shí)也開(kāi)展一些實(shí)地調(diào)查查勘。”邵曉軍概括說(shuō)。

邵曉軍注意到，近幾年商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)大病的賠付率相當(dāng)高，而他在參與“健康黃驊”的項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)，其實(shí)很多重病、大病都是由慢性病發(fā)展而來(lái)。特別是在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，一名糖尿病患者可能在五、六年內(nèi)就出現(xiàn)腎功能損害，控制不佳就會(huì)發(fā)展為尿毒癥，他得出了一個(gè)結(jié)論是，慢病控不住，大病保不住?！耙_(kāi)展大病保險(xiǎn)就必須要在慢性疾病發(fā)展的前期，尚未惡化的過(guò)程中進(jìn)行干預(yù)，家庭醫(yī)生在這個(gè)過(guò)程中可以發(fā)揮有效的救治作用。在整個(gè)醫(yī)保層面上，不僅要建立大病保障基金，還應(yīng)該建立慢病管控基金，最終把慢性病管理好，這些是制度建設(shè)中需要考慮的問(wèn)題。”邵曉軍指出。

另外，商業(yè)保險(xiǎn)其實(shí)可以發(fā)揮更大的功能。通過(guò)大數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是基于“廣覆蓋、低水平”的原則，還有很多基本醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目，而且這部分還非常大。這些自費(fèi)部分能否讓商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)保障功能，使老百姓能夠獲得更好的保障，這是未來(lái)需要高度重視和實(shí)踐的領(lǐng)域。

再有，商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的購(gòu)買模式也可以改變。美國(guó)老年和殘障健康保險(xiǎn)制度（Medicare）很大一部分是由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)運(yùn)作，但他們的整個(gè)支付模式正在有所改變，不僅是使用商業(yè)保險(xiǎn)提供的結(jié)算支持，更多的是實(shí)現(xiàn)“控費(fèi)”的風(fēng)險(xiǎn)和利益共享機(jī)制。如果實(shí)現(xiàn)100元“控費(fèi)”可能獲得30元的利潤(rùn)共享，這是我國(guó)在未來(lái)醫(yī)療保障發(fā)展中值得探討的情況，這樣一來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司就更有動(dòng)力來(lái)運(yùn)作，達(dá)成所謂的“PPP模式”，即國(guó)際上稱為公私合營(yíng)模式，我國(guó)稱之為政企合作商業(yè)模式。

智能化、電子化平臺(tái)讓各項(xiàng)服務(wù)更透明

2019年11月29日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號(hào)，下簡(jiǎn)稱《通知》），明確建立市場(chǎng)機(jī)制和政府作用相結(jié)合的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)模式，同時(shí)鼓勵(lì)探索采取藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）、?？漆t(yī)院聯(lián)合采購(gòu)、醫(yī)療聯(lián)合體采購(gòu)等方式形成合理價(jià)格，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店等參與推動(dòng)，形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

在過(guò)去10年中，第三方平臺(tái)重慶藥品交易所對(duì)藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了一些有益的探索。目前進(jìn)入交易所平臺(tái)的共有7.1萬(wàn)個(gè)品種規(guī)格的藥品和器械。2016年全年藥品交易量達(dá)到225億元，藥價(jià)比全國(guó)各省的采購(gòu)價(jià)低4%左右，相當(dāng)于為老百姓降低了近10億元藥價(jià)。

重慶藥品交易所黨委副書(shū)記、副總經(jīng)理胡澤利說(shuō)，“藥品交易所是政府主辦的第三方平臺(tái)。政府與藥品交易所的關(guān)系相當(dāng)于中國(guó)證券監(jiān)督委員會(huì)與上海證券交易所的關(guān)系，藥品交易所將政府主導(dǎo)的交易模式，通過(guò)智能化、電子化的平臺(tái)做好各項(xiàng)服務(wù)?！敝貞c藥交所實(shí)行藥品生產(chǎn)企業(yè)掛牌售藥、經(jīng)營(yíng)企業(yè)承擔(dān)藥品配送、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品，讓藥品的買、賣、配三方各自歸位。改變了以往的藥品從廠家到多級(jí)代理商再到醫(yī)院的模式，縮短了交易流程，減少了藥品交易成本，降低了藥價(jià)。

首先，自2010年開(kāi)始，重慶藥品交易所在過(guò)去10年打造了全流程的藥品器械全流程電子交易服務(wù)平臺(tái)。主要分為三個(gè)環(huán)節(jié)：第一個(gè)環(huán)節(jié)是會(huì)員注冊(cè)。藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)買賣三方，可足不出戶登錄藥品交易所平臺(tái)網(wǎng)，實(shí)行“一站式”會(huì)員注冊(cè)、產(chǎn)品掛牌、價(jià)格申報(bào)、交易、資金結(jié)算、評(píng)價(jià)等藥品器械全流程電子交易和在線業(yè)務(wù)辦理。

第二個(gè)環(huán)節(jié)是交易環(huán)節(jié)，最主要的是價(jià)值形成機(jī)制，包括帶量采購(gòu)、談判、議價(jià)采購(gòu)，掛牌交易等多種交易方式?！爸貞c市醫(yī)保局依托我們的平臺(tái)進(jìn)行落地，價(jià)格是談判出來(lái)的、帶量采購(gòu)出來(lái)的、市場(chǎng)化機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)后形成的，隨后在平臺(tái)下定單。”胡澤利表示。

第三個(gè)環(huán)節(jié)是下定單后的交送配送，由藥品交易所隨時(shí)跟蹤監(jiān)督。2010年起，重慶市要求以市為單位，所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過(guò)交易所的平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，這就保證了前面所有藥品交易環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。很多會(huì)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是招標(biāo)，在網(wǎng)上下個(gè)定單，但只要沒(méi)有結(jié)算，沒(méi)有和資金掛鉤，談判的價(jià)格可能不一定是真實(shí)的。

重慶市建成了以省為單位的追溯平臺(tái)，把生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重慶市衛(wèi)生健康委、藥品監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局等系統(tǒng)全部打通，藥品、耗材從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)到醫(yī)院到科室再到患者，在平臺(tái)追溯系統(tǒng)中可進(jìn)行全流程的實(shí)時(shí)監(jiān)督。如果有某種藥品不符合質(zhì)量要求，藥品監(jiān)督管理部門可以立刻通過(guò)追溯平臺(tái)了解到藥品到達(dá)哪些醫(yī)院、哪個(gè)科室、用于哪些患者。當(dāng)需要通知患者時(shí)，平臺(tái)可以通過(guò)電話或短信及時(shí)與患者溝通得到反饋。

其次，建立了票據(jù)管理平臺(tái)?！?010年準(zhǔn)備實(shí)行一票制，但最終沒(méi)達(dá)成，主要是當(dāng)時(shí)全國(guó)都還沒(méi)有使用電子票據(jù)。電子一票制當(dāng)時(shí)面臨的最主要的問(wèn)題是，比如一家生產(chǎn)企業(yè)面對(duì)一個(gè)省市幾千家醫(yī)院，全國(guó)則有上百萬(wàn)家醫(yī)院，無(wú)法經(jīng)過(guò)電子票據(jù)傳輸給購(gòu)買方，就必須通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司轉(zhuǎn)換為票據(jù)來(lái)傳輸，如今這已經(jīng)不是問(wèn)題了。”胡澤利說(shuō)。

目前通過(guò)票據(jù)管理平臺(tái)與稅務(wù)部門連通后，所有的藥品器械交易完成后，不管是一票制、兩票制還是三票制、四票制都可以統(tǒng)計(jì)核對(duì)出來(lái)，交給相關(guān)的管理部門。當(dāng)需要核對(duì)藥品是否執(zhí)行了兩票制，都可以通過(guò)電子票據(jù)管理平臺(tái)調(diào)取相關(guān)監(jiān)管數(shù)據(jù)。

再有，建立了審計(jì)共享平臺(tái)。過(guò)去以省為單位，一個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)到某個(gè)省參加藥品招標(biāo)，均需重復(fù)審核相關(guān)資料，大量浪費(fèi)勞動(dòng)力。為此，重慶市藥品交易所通過(guò)建立了審計(jì)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了審計(jì)互聯(lián)互通。胡澤利表示，“目前重慶與甘肅、青海、寧夏等省、市、自治區(qū)建立了溝通機(jī)制，任何一方審核通過(guò)了一家生產(chǎn)企業(yè)的相關(guān)資質(zhì)，到其它地方就不需再審核。比如，重慶市的醫(yī)用低值耗材和高值耗材特別多，當(dāng)重慶市對(duì)一家醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)的審核通過(guò)后，共享給甘肅省相關(guān)部門，甘肅省招標(biāo)時(shí)就不用再審核了。反過(guò)來(lái)也如此。包括藥品或器械的價(jià)格，以前需要搜集、整理、核對(duì)數(shù)據(jù)，現(xiàn)在直接互連互通就掌握了?！?/p>

最后，通過(guò)所有流程的數(shù)據(jù)匯總形成了大數(shù)據(jù)智能平臺(tái)。任何一個(gè)藥品器械管理部門或藥品器械生產(chǎn)企業(yè)需要指導(dǎo)生產(chǎn)的數(shù)據(jù)，可隨時(shí)根據(jù)自身的需求，在系統(tǒng)里智能化定制數(shù)據(jù)，滿足藥品器械監(jiān)管的需求、生產(chǎn)流通的需求及短缺藥品管理的需求?！拔磥?lái)重慶市藥品交易所將按照2019年11月29日的《通知》文件精神，準(zhǔn)備支撐一票制形成，以節(jié)約大量的物流成本，按照國(guó)家的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障改革的要求，繼續(xù)做好信息平臺(tái)服務(wù)。”胡澤利總結(jié)說(shuō)。