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    網(wǎng)狀中厚皮聯(lián)合封閉式負壓引流治療難愈性創(chuàng)面療效觀察

    2020-04-12 11:06:10李少峰林鈺梅
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:厚皮皮片植皮

    洪 武 李少峰 林鈺梅

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院燒傷整形科,福建寧德 355000

    難愈性創(chuàng)面,可由各種原因引起,經(jīng)正規(guī)換藥治療1個月未愈合或無愈合趨勢的創(chuàng)面[1],過去主要繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷等外傷,隨著人口平均壽命的延長,壓瘡、糖尿病足以及血管源性疾病等原因造成的慢性潰瘍創(chuàng)面迅速增加,目前采用非手術(shù)和手術(shù)治療難愈性創(chuàng)面,非手術(shù)治療效果差,治療時間長,手術(shù)治療多采用植皮、各種皮瓣、肌皮瓣等手術(shù)方法修復(fù)[2],某些難愈性創(chuàng)面因周圍血管病變,全身情況差,或創(chuàng)周皮膚質(zhì)硬,不能滿足皮瓣移植要求,皮瓣移植后不易成活,導(dǎo)致創(chuàng)面變大,而植皮手術(shù)方法簡單,皮片容易成活,供皮區(qū)損傷很小,在患者高齡、有基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)及合并癥的情況下,植皮手術(shù)最終的修復(fù)效果是滿意的[3]。封閉式負壓引流技術(shù)(VSD)在感染創(chuàng)面[4]、褥瘡[5]、糖尿病性潰瘍[6]等復(fù)雜創(chuàng)面治療中被廣泛應(yīng)用,縮短了術(shù)前準備時間、加快肉芽組織生長及減少傷口感染率[7-8],我科自2017年1~12月對64例難愈性創(chuàng)面患者采用網(wǎng)狀中厚皮移植聯(lián)合封閉式負壓引流術(shù),取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我院2017年1~12月收治入院的64例難愈性創(chuàng)面患者,男36例,女28例,年齡40~78歲,平均(63.1±7.8)歲。致傷原因:褥瘡10例,糖尿病足16例,血管性潰瘍10例,皮膚撕脫傷伴感染8例,Ⅲ度燒傷16例,電擊傷4例。創(chuàng)面面積5.0cm×5.0cm~15cm×30cm,其中合并肌腱外露24例,骨外露16例。入選條件:(1)不適合周圍皮瓣手術(shù)患者;(2)無骨、血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織外露,或僅有小范圍重要組織外露可VSD培養(yǎng)肉芽覆蓋的患者;(3)能耐受清創(chuàng)手術(shù)患者;(4)肢體無明顯血運障礙的患者;(5)已簽署知情同意書的患者。排除標準:(1)患者血管明顯閉塞,拒絕介入治療患者;(2)合并嚴重基礎(chǔ)疾病患者,不能耐受手術(shù)患者;(3)重要組織外露創(chuàng)面較大的患者;(4)拒絕接受該實驗方案的患者。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審核通過。所有患者隨機分兩組:治療組32例,男20例,女12例,年齡40~76歲,平均(63.0±6.0)歲,對照組32例,男16例,女16例,年齡43~70歲,平均(60.0±5.0)歲,兩組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 術(shù)前準備

    術(shù)前針對創(chuàng)面形成的不同原因,治療原發(fā)病,如糖尿病患者應(yīng)用胰島素控制血糖在8.0mmol/L以下,壓瘡患者定期翻身,血管性潰瘍患者介入科行球囊擴張術(shù),創(chuàng)面可能去除壞死組織,于創(chuàng)面上置入聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料行封閉式負壓引流術(shù)(VSD),1~2次創(chuàng)面清創(chuàng)后覆蓋VSD敷料(維斯第公司生產(chǎn)的白色泡沫型敷料)行封閉式負壓引流術(shù)(VSD)后創(chuàng)面肉芽組織條件良好,無明顯肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等重要組織外露,可二期植皮。

    1.3 手術(shù)方法

    (1)將符合二期植皮條件患者隨機分成兩組,治療組及對照組,兩組創(chuàng)面清創(chuàng)后,雙氧水及碘伏反復(fù)沖洗,清除創(chuàng)緣周圍瘢痕后;(2)治療組:取一定面積中厚皮片,用尖刀戳孔,制成網(wǎng)狀皮片覆蓋創(chuàng)面并縫合固定,按創(chuàng)面植皮區(qū)皮片形狀裁剪VSD敷料,覆蓋創(chuàng)面后縫合固定,并用生物半透薄膜封閉;連接負壓,負壓裝置無漏氣,術(shù)后持續(xù)負壓40kPa左右;(3)對照組:取一定面積中厚皮片,將皮片剪成2.0cm×2.0cm郵票皮片,移植在創(chuàng)面上,凡士林油紗貼附皮片上方,無菌敷料加壓包扎;(4)兩組均植皮術(shù)后5d更換敷料,以后每2天更換敷料,觀察兩組植皮術(shù)后7d植皮區(qū)愈合率,植皮術(shù)后7d植皮區(qū)細菌檢出率,隨訪植皮術(shù)后3個月瘢痕增生情況,根據(jù)溫哥華瘢痕量(vancouver scar scale,VSS)[9],通過對瘢痕的色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個指標進行描述性評估,分值0~5分為輕度,6~10分為中度,11~15分為重度。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)后7d植皮區(qū)細菌檢出率、愈合率及愈合時間比較

    治療組植皮術(shù)后7d創(chuàng)面細菌檢出率、愈合率高于對照組,植皮術(shù)后愈合時間短于對照組:治療組植皮術(shù)后5d去除負壓裝置后可見植皮區(qū)皮片貼附牢固,滲液少;網(wǎng)孔處肉芽新鮮,術(shù)后7d網(wǎng)孔被皮片填滿,無皮下積膿。對照組植皮術(shù)后7d,植皮區(qū)滲液多,皮片溶解、壞死較多;植皮間隙肉芽水腫,12例出現(xiàn)皮下積膿。治療組植皮術(shù)后7d創(chuàng)面細菌檢出率明顯低于對照組(P<0.05),植皮區(qū)愈合率高于對照組(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組植皮術(shù)后7d植皮區(qū)細菌檢出率、愈合率、植皮后植皮區(qū)愈合時間比較

    2.2 兩組術(shù)后3個月創(chuàng)面瘢痕增生程度比較

    植皮術(shù)后3個月隨訪,治療組植皮術(shù)后3個月呈網(wǎng)狀瘢痕,瘢痕增生明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組術(shù)后3個月創(chuàng)面瘢痕增生程度比較[n(%)]

    3 討論

    難愈性創(chuàng)面常因血運差、壞死組織多,清創(chuàng)后仍有壞死組織或細菌殘留,且創(chuàng)面周圍血循環(huán)差,容易合成不成熟的基底,后期容易瘢痕增生。中厚皮片厚度0.31~0.6mm,含表皮和真皮的一部分,較全厚皮對創(chuàng)面基底要求低;移植后收縮少、柔軟、耐摩擦,在整形、美容等外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[10]。VSD解決了創(chuàng)面覆蓋和持續(xù)引流的矛盾,其生物膜覆蓋將開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性,阻止環(huán)境致病菌入侵創(chuàng)面;又保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出,使局部環(huán)境更接近生理性的濕潤狀態(tài),形成低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境[11];抑制細菌生長,減輕毒素、分泌物及代謝產(chǎn)物對組織細胞損傷。VSD的泡沫材料可塑性強,負壓分布均勻,可全方位持續(xù)負壓吸引,減少滲血、滲液[12],避免細菌定植和繁殖。VS還能刺激多種相關(guān)因子和酶類的基因表達、增殖和釋放,減少創(chuàng)面早期內(nèi)皮素的含量,增加一氧化氮的合成[13];從而降低小血管后負荷及通透性,減少組織腫脹。VSD 還能促進成纖維細胞生長以及刺激毛細血管增生,使微血管口徑增大;從而改善局部血循環(huán),促進間生態(tài)組織再生修復(fù)及肉芽組織生長[14],促進創(chuàng)面修復(fù)[15]。網(wǎng)狀中厚皮片的網(wǎng)孔間隙密集且較郵票狀皮片間隙小,聯(lián)合封閉式負壓引流后,充分引流皮下滲出液和血液,減少皮片飄浮,減少創(chuàng)面感染,提高皮片存活率。網(wǎng)狀中厚皮片術(shù)后張力呈網(wǎng)狀分布,后期不形成條索狀瘢痕,減少了疤痕攣縮的程度,有利于功能恢復(fù)[16]。網(wǎng)狀中厚皮片移植聯(lián)合封閉式負壓引流治療難愈性創(chuàng)面,減少創(chuàng)面感染、縮短了療程;保障了中厚皮的成活率,減少皮膚供區(qū)損傷,而且減少后期瘢痕增生,值得臨床推廣。

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