子宮內(nèi)膜癌的MRI 診斷及鑒別診斷

田宗武，鄒親玉，肖 斌，張志斌，賀玉琴，李 佩，謝雨晴，蔣良英

（長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院放射診斷教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410219）

子宮內(nèi)膜癌的診斷主要依靠刮宮和細(xì)胞學(xué)檢查，影像學(xué)檢查方法有經(jīng)陰道超聲、CT、MRI 等，其中MRI 是診斷子宮內(nèi)膜癌的最佳無(wú)創(chuàng)檢查方法，不僅能直接顯示腫瘤形態(tài)，還能對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行分期。筆者收集2015 年6 月至2019 年6 月56 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌的臨床資料及MRI 表現(xiàn)，評(píng)價(jià)MRI 對(duì)該病的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56 例年齡35～70 歲，中位年齡53歲；絕經(jīng)前20 例，絕經(jīng)后36 例。臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或血性分泌物43 例，月經(jīng)紊亂5 例，經(jīng)期延長(zhǎng)6 例，無(wú)癥狀2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前診斷性刮宮或?qū)m腔鏡病理確診；②術(shù)前1～2 周接受MRI 檢查且資料完整；③術(shù)后病理結(jié)果完整；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI 檢查禁忌證；②入院前行相關(guān)治療。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5 T MRI超導(dǎo)掃描儀，相控陣體線圈?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)MRI 平掃。掃描序列與參數(shù)：矢狀面T2WI 抑脂序列，TR 4 000 ms，TE 83 ms；軸位T2WI 抑脂序列，TR 8 000 ms，TE 83 ms；冠狀面T2WI 抑脂序列，TR 4 000 ms，TE 98 ms；軸位T1WI 抑脂序列，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms；矩陣256×256 或320×320；層厚3.0～5.0 mm，層距1.2～1.5 mm；NEX 4。增強(qiáng)掃描為橫軸面、矢狀面、冠狀面T1WI 抑脂序列，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg 體質(zhì)量，注射流率2.5 mL/s，掃描參數(shù)同平掃。DWI 采用單次激發(fā)平面回波成像序列行軸位掃描：TR 3 200 ms，TE 83 ms，b 值取50、400 和800 s/mm2，層厚3.0 mm，層距1.2 mm，矩陣320×256，F(xiàn)OV 238 mm×280 mm，NEX 4。

由2 名放射科主治醫(yī)師在腫瘤最大層面的ADC圖像上測(cè)量ADC 值，選擇ROI 盡量避開囊變壞死、出血及血管區(qū)域，測(cè)量3 次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期［1］依據(jù)FIGO 分期，56 例中，Ⅰ期23 例，其中ⅠA 期13 例，7 例結(jié)合帶完整，6 例結(jié)合帶中斷，＜1/2 肌層浸潤(rùn)；ⅠB 期10例，結(jié)合帶連續(xù)性中斷，≥1/2 肌層浸潤(rùn)。Ⅱ期18 例，腫瘤累及宮頸基質(zhì)，未超出子宮體。Ⅲ期10 例，陰道受累3 例，卵巢受累2 例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例。Ⅳ期5 例，其中ⅣA 期4 例，膀胱受累2 例，直腸受累2例；ⅣB 期1 例，出現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。

2.2 MRI 表現(xiàn) 腫瘤平掃信號(hào)強(qiáng)度與子宮肌層信號(hào)相比，T1WI 呈等或略低信號(hào)（圖1a），其中等信號(hào)40例，略低信號(hào)16 例；T2WI 呈略高信號(hào)51 例（圖1b），高信號(hào)5 例。56 例增強(qiáng)掃描T1WI 上子宮內(nèi)膜癌組織均呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度始終低于明顯強(qiáng)化的外肌層（圖1c，1d），腫瘤與子宮外肌層信號(hào)對(duì)比差在增強(qiáng)掃描后180 s 達(dá)最大，與正常肌層對(duì)比非常明顯。56 例DWI 均呈高信號(hào)（圖1e），ADC 呈低信號(hào)（圖1f），ADC 值平均為（0.904±0.185）×10-3mm/s。

2.3 宮頸受侵 56 例中43 例（76.79%）侵犯宮頸，表現(xiàn)為T2WI 上呈正常低信號(hào)的宮頸基質(zhì)被腫瘤所取代，信號(hào)增高，有時(shí)可見宮頸管擴(kuò)大。

3 討論

3.1 概述 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年上升，居?jì)D科惡性腫瘤第3 位，僅次于卵巢癌和宮頸癌；其發(fā)病的高危因素主要有肥胖、糖尿病、高血壓、口服避孕藥、經(jīng)產(chǎn)狀態(tài)、不孕癥、吸煙等［2-3］。子宮內(nèi)膜癌大體病理分為彌漫型和局限型，組織學(xué)上分為子宮內(nèi)膜樣腺癌、子宮漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌等［4］。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病峰值年齡是55～65 歲，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，＞90%的患者出現(xiàn)異常子宮出血（包括不規(guī)則的月經(jīng)周期及經(jīng)間期出血），絕經(jīng)后陰道流血或流液是該病唯一的臨床表現(xiàn)［2］，本組43 例（76.79%）；＜5%的患者無(wú)明確的臨床癥狀［5］，本組僅2 例（3.57%）。

3.2 病理分期 2014 年FIGO 分期［1］中依據(jù)子宮內(nèi)膜癌侵犯范圍分為4 期：Ⅰ期，腫瘤限于子宮體，ⅠA期，無(wú)子宮肌層受累或＜1/2 肌層浸潤(rùn)；ⅠB 期，≥1/2肌層浸潤(rùn)。Ⅱ期，腫瘤累及宮頸基質(zhì)，未超出子宮體。Ⅲ期，腫瘤局部擴(kuò)散/區(qū)域擴(kuò)散，ⅢA 期，腫瘤累及子宮漿膜層和（或）附件；ⅢB 期，陰道和（或）宮旁受累；ⅢC 期，盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期，腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘連轉(zhuǎn)移和（或）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ⅣA 期，腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸粘連轉(zhuǎn)移，ⅣB 期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組Ⅰ期23 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10例，Ⅳ期5 例。

3.3 MRI 表現(xiàn) MRI 檢查主要用于子宮內(nèi)膜癌的診斷、分期、治療和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等，其中分期是其最主要的作用［6］。子宮內(nèi)膜癌在T1WI 上正常宮體、宮頸和陰道均呈低信號(hào)，無(wú)法區(qū)分子宮腔及肌層。其在T2WI上能清晰顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)，宮體、宮頸和陰道呈分層表現(xiàn)：宮體自內(nèi)向外分3 層，中心高信號(hào)代表子宮內(nèi)膜和宮腔分泌物，中間薄的低信號(hào)為子宮肌內(nèi)層，稱結(jié)合帶或聯(lián)合帶，最外的中等信號(hào)為子宮肌外層；宮頸自內(nèi)向外分為4 層：呈高信號(hào)的宮頸管內(nèi)黏液、中等信號(hào)的宮頸黏膜、低信號(hào)的宮頸纖維基質(zhì)和中等信號(hào)的宮頸肌層；陰道分2 層：中心為高信號(hào)的陰道上皮和內(nèi)容物，周圍為低信號(hào)的陰道壁。當(dāng)腫瘤侵犯子宮肌內(nèi)層和宮頸基質(zhì)時(shí)，結(jié)合帶和宮頸基質(zhì)中斷，被腫瘤組織取代，T2WI 呈高信號(hào)［7］。當(dāng)腫瘤累及宮頸時(shí)，在T2WI 上呈低信號(hào)的宮頸基質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)中等信號(hào)腫塊影，并與子宮內(nèi)膜腫瘤連為一體，且宮頸管擴(kuò)張；本組宮頸侵犯76.79%（43/56）。增強(qiáng)掃描T1WI 上腫瘤組織均呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度始終低于明顯強(qiáng)化的外肌層。DWI 主要反映細(xì)胞外水分子擴(kuò)散受限程度，一般來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤或高級(jí)別腫瘤由于細(xì)胞增殖速度快、核大且結(jié)構(gòu)更致密、細(xì)胞外間隙減小而導(dǎo)致擴(kuò)散受限及ADC 值下降［7-10］。本組56 例在DWI 上均呈高信號(hào)，ADC 呈低信號(hào)，ADC 值平均為（0.904±0.185）×10-3mm/s。

3.4 鑒別診斷 子宮內(nèi)膜癌應(yīng)與以下疾病鑒別：①子宮內(nèi)膜息肉，為子宮腔內(nèi)最常見的腫瘤，增強(qiáng)掃描比周圍子宮肌層強(qiáng)化明顯［11］，T2WI 瘤內(nèi)呈低信號(hào)的纖維核及高信號(hào)的囊變?yōu)槠涮卣鞅憩F(xiàn)［12］。②子宮黏膜下肌瘤，T1WI 示腫瘤與正常子宮肌層相比呈等信號(hào)，T2WI 呈均勻低信號(hào)，邊緣清晰，繼發(fā)變性時(shí)信號(hào)不均勻，DWI 和ADC 一般無(wú)彌散受限。③子宮平滑肌肉瘤，常見于50 歲左右絕經(jīng)期婦女，腫瘤主要位于子宮肌層，MRI 示腫塊與子宮分界模糊，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈不均勻高信號(hào)，易囊變、出血，DWI 呈高信號(hào)，ADC 呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化，于60 s 達(dá)到峰值，之后維持高強(qiáng)化水平［13］。

總之，子宮內(nèi)膜癌的診斷主要依靠刮宮和細(xì)胞學(xué)檢查，MRI 能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)浸潤(rùn)肌層深度、宮頸侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有助于術(shù)前評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪。

圖1 女，56 歲，MRI 示子宮腔內(nèi)一大小3.6 cm×3.8 cm×4.4 cm 腫塊，手術(shù)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜腺癌 圖1a T1WI 抑脂軸位，腫瘤呈稍低信號(hào)，邊緣不清 圖1b T2WI 抑脂矢狀位，腫瘤呈稍高信號(hào) 圖1c T1WI 抑脂增強(qiáng)軸位，正常子宮肌層明顯強(qiáng)化，腫瘤輕度強(qiáng)化呈相對(duì)低信號(hào)圖1d T1WI 抑脂增強(qiáng)掃描矢狀位，腫瘤輕度強(qiáng)化呈相對(duì)低信號(hào) 圖1e DWI 示腫瘤呈高信號(hào) 圖1f ADC 圖腫瘤呈低信號(hào)，ADC 值為0.889×10-3 mm2/s