易漏診誤診胃腸道異物的MSCT 表現(xiàn)特點(diǎn)

孫媛媛，陸惠良，張玉峰，呂文娟，黃 國(guó)，高曉龍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院寶山分中心 上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 201908）

胃腸道異物是指吞服后不能被胃腸道消化液所消化且滯留于胃腸道的物體，分為主動(dòng)或非主動(dòng)攝入異物，臨床較常見(jiàn)。由于食物復(fù)雜多樣，因此很多食源性異物的診斷、鑒別診斷較困難。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)論兒童還是成年人，80%～90%的異物能夠順利通過(guò)消化道，但仍有10%～20%的異物由于嵌頓在消化道內(nèi)，需臨床干預(yù)才能去除［1］。若不能及時(shí)正確處理，可能會(huì)導(dǎo)致消化道梗阻、穿孔、出血及感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。研究［2］報(bào)道，CT 掃描對(duì)咽及食管異物檢出的敏感度為93%，是目前應(yīng)用最有效的方法，但仍有8%的誤診率和6%的漏診率。筆者針對(duì)易漏診誤診的胃腸道異物進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生原因，并總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017 年1 月至2018 年12 月通過(guò)手術(shù)、內(nèi)鏡檢查及隨訪確診的腹部消化道異物患者116 例，96 例因腹痛就診，12 例自述吞服異物，6 例警方懷疑吞服異物；均仔細(xì)追問(wèn)病史并記錄，均行腹部MSCT 檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Emotion 16 排螺旋CT。掃描范圍自橫膈上緣至肛管下緣。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，層厚、層距均為5 mm，重建層厚1.5 mm，層距1.5 mm。均行MPR 及三維重建后處理。

1.3 人為影響因素評(píng)價(jià)方法 人為影響因素包括患者隱瞞詳細(xì)病史和CT 圖像的重建方法。2 名主治醫(yī)師、2 名副主任醫(yī)師分成2 組閱片，每組均由1 名主治醫(yī)師和1 名副主任醫(yī)師組成。

第1 組為盲法閱片組，患者未告知病史，分2 輪閱片：第1 輪僅常規(guī)橫斷面閱片（層厚5 mm，層距5 mm，允許使用窗技術(shù)）。收集漏診誤診病例，進(jìn)行第2 輪薄層重建（層厚1.5 mm，層距1.5 mm）及圖像后處理詳細(xì)閱片；為降低因閱片者對(duì)病例熟悉帶來(lái)的影響，將病例補(bǔ)齊至116 例，其來(lái)源為2017 年1月至2018 年12 月門急診腹痛就診患者，包含部分CT 平掃未見(jiàn)異常者。

第2 組為對(duì)照組，患者告知詳細(xì)病史，包括腹痛性質(zhì)、飲食史、有無(wú)誤吞史等，分2 輪閱片：第1 輪僅常規(guī)橫斷層閱片；收集漏診誤診病例，在薄層重建及后處理后進(jìn)行第2 輪詳細(xì)閱片，以與第1 組相同的方式補(bǔ)齊病例至116 例，以判讀病史、薄層閱片及MPR 對(duì)腹部消化道異物及其并發(fā)癥診斷的重要性。

2 結(jié)果

2.1 2 組人為影響因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 易漏診誤診胃腸道異物的相關(guān)人為影響因素統(tǒng)計(jì)

2.2 手術(shù)、內(nèi)鏡或隨訪結(jié)果 以盲法閱片組第1 輪閱片即未知患者詳細(xì)病史、常規(guī)橫斷面閱片時(shí)漏診誤診的病例進(jìn)行總結(jié)統(tǒng)計(jì)。漏診14 例中，異物為魚(yú)刺魚(yú)骨6 例，棗核4 例（圖1～3），胃石1 例（圖4），體內(nèi)藏毒1 例（圖5），細(xì)針1 例，多枚磁石1 例。6例經(jīng)手術(shù)取出（3 例微穿孔，1 例刺入但未刺穿腸壁，1 例穿孔引起肛周膿腫，1 例磁石吸引引起腸壁水腫、腹腔積液）；7 例住院觀察CT 隨訪、自行排出（魚(yú)骨2 例，魚(yú)刺1 例，體內(nèi)藏毒1 例，棗核1 例，碎鋼絲1 例，多枚藥片1 例）；1 例胃石患者經(jīng)內(nèi)鏡確診、藥物治療后CT 隨訪。

3 討論

3.1 易漏診誤診胃腸道異物的臨床特點(diǎn) 胃腸道異物多表現(xiàn)為腹痛，詳細(xì)詢問(wèn)病史，有助于對(duì)病因的判斷，但部分患者對(duì)是否吞食異物及具體時(shí)間記憶不清。另外，我院地理位置特殊（毗鄰亞洲最大的看守所），為了逃避羈押，犯人主動(dòng)吞食異物比例很高，所吞異物通常數(shù)量多、體積大、X 線檢查不易發(fā)現(xiàn)且不計(jì)后果等［3］，就診時(shí)會(huì)否認(rèn)吞食異物，給診斷增加困難。

3.2 易漏診誤診胃腸道異物的影像特點(diǎn) 研究［4］報(bào)道，異物在消化道嵌頓后導(dǎo)致的胃腸黏膜局部糜爛、潰瘍、水腫、滲血、穿孔及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥與異物種類有關(guān)。而異物嵌頓的部位及并發(fā)癥又決定了內(nèi)鏡或手術(shù)取異物的方法有所不同。因此，消化道異物的臨床診斷、治療及預(yù)后需先判斷異物的形態(tài)特點(diǎn)、部位及有無(wú)并發(fā)癥。

MSCT 及其后處理技術(shù)在復(fù)雜食源性異物的診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠判斷消化道異物的位置及其與周圍組織的關(guān)系［5］。但由于消化道異物復(fù)雜多樣，給影像診斷帶來(lái)一定困難。本研究分析14 例漏診誤診胃腸道異物的影像表現(xiàn)，對(duì)了解易漏診誤診的胃腸道異物影像特點(diǎn)具有參考價(jià)值。

3.2.1 細(xì)條形異物 與掃描層面平行或垂直的細(xì)條形異物僅用常規(guī)橫斷面閱片易漏診。平行于掃描層面的異物由于所能顯示的層面極少，即使高密度異物亦易漏診。本組6 例細(xì)條形異物漏診誤診，其中1例小腸細(xì)線狀魚(yú)刺在常規(guī)橫斷面僅1 層模糊顯示，因觀察到其旁小腸系膜少許滲出，調(diào)整窗寬窗位結(jié)合薄層重建魚(yú)刺清晰顯示，且其與腸壁接觸的一端腸系膜有少許滲出，判斷刺入腸壁。

3.2.2 小圓形或環(huán)形小異物 有些小圓形異物，因體積小、邊緣光滑、形態(tài)規(guī)則，易漏診，如棗核、紐扣電池、磁性異物等。棗核影像學(xué)特征：呈梭形、圓形、橢圓形；中央呈低密度、周圍呈高密度改變，或整體呈較高密度改變；兩端尖銳細(xì)長(zhǎng)［6］；其影像表現(xiàn)與掃描層面有很大關(guān)系。紐扣電池、兒童磁性玩具等異物常見(jiàn)于兒童［7］，因其體積小、形態(tài)規(guī)則，需與口服藥片相鑒別。多枚磁性異物，易在消化道相互吸引，引起腸管穿孔［8-9］，需引起重視。

3.2.3 混合在腸石內(nèi)異物 消化道管腔內(nèi)有內(nèi)容物存在，異物與內(nèi)容物混合，尤其在結(jié)腸內(nèi)，糞團(tuán)表現(xiàn)為混雜密度，因此，在食物殘?jiān)?、腸石中尋找可疑異物時(shí)，應(yīng)將橫斷面圖像與MPR 圖像結(jié)合，以提高對(duì)消化道異物及其并發(fā)癥診斷的敏感性。另外，文獻(xiàn)［10］報(bào)道，單一腹部窗寬窗位閱片會(huì)遺漏某些有價(jià)值的影像信息，骨窗和肺窗有利于消化道異物及腹腔游離氣體的顯示。本組6 例混合在腸石內(nèi)異物漏診誤診，多為乙狀結(jié)腸、直腸交界區(qū)異物，橫斷面僅顯示腸壁局限增厚，周圍間隙少許滲出，而腸腔內(nèi)充滿腸石影，調(diào)整窗寬、窗位，MPR 圖像從不同角度顯示異物與糞團(tuán)的對(duì)比從而作出最終診斷。

3.2.4 植物石 攝入大量柿子、山楂、黑棗、素食飲食、咀嚼功能差、胃腸道手術(shù)史等均為植物石形成的高危因素。梗阻、穿孔部位多位于回腸末端、乙狀結(jié)腸，以回腸末端居多，這與回腸管徑相對(duì)較小、肌層薄弱及推進(jìn)力較小有關(guān)。其特征性影像表現(xiàn)：胃、腸管內(nèi)類似糞塊影的類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊影，內(nèi)部可見(jiàn)篩孔狀結(jié)構(gòu)或蜂窩狀氣體樣密度影，停留于腸管內(nèi)，通常位于擴(kuò)張腸管與塌陷腸管交界區(qū)的腸腔內(nèi)，周邊可見(jiàn)相對(duì)完整的邊緣［11］。本研究1 例胃石患者，胃腔內(nèi)見(jiàn)蜂窩狀混在密度團(tuán)塊影，內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)顆粒狀高密度影，與一般食物殘?jiān)煌氖?，團(tuán)塊可見(jiàn)完整的邊緣，似球形。

3.2.5 游走至腔外的異物 臨床常見(jiàn)細(xì)針在體內(nèi)游走患者，本研究1 例。若細(xì)針刺穿消化道，則成為游走至消化道外的異物［12］。魚(yú)刺等刺狀異物與細(xì)針有相似物理特性，亦可游走；在消化道異物中，魚(yú)刺、魚(yú)骨約占60%，腸管周圍見(jiàn)細(xì)條形高密度影時(shí)，應(yīng)警惕異物游走至此。文獻(xiàn)［13］報(bào)道，穿出腸管的異物被周圍網(wǎng)膜包裹或腸壁穿孔局部被炎性組織覆蓋封閉了孔口，可限制消化道腔內(nèi)氣體向周圍腹腔擴(kuò)散。本例周圍未發(fā)生感染，考慮與腹膜的包裹及強(qiáng)大抗感染能力有關(guān)。

3.2.6 低密度異物 MSCT 已廣泛應(yīng)用于體內(nèi)攜毒的檢查。楊云輝等［14］報(bào)道CT 圖像上毒品膠囊周邊密度較高，中間密度稍降低。而楊蕊夢(mèng)等［15］報(bào)道，在CT 圖像上按密度可分為3 種表現(xiàn)：均勻高密度（CT值＞100 HU），均勻等密度（CT 值-40～30 HU），不均勻密度。本研究漏診1 例，毒品呈低密度，CT 值-70～20 HU，表現(xiàn)為極低密度影內(nèi)伴絲條狀等密度影，與結(jié)腸糞氣影密度類似。仔細(xì)觀察，其邊緣光滑，可見(jiàn)一圈菲薄的空氣影，即氣環(huán)征，這與一般體內(nèi)膠囊毒品相似［11］，三維重建后可見(jiàn)臘腸樣低密度影。此類異物在常規(guī)橫斷面腹窗（窗寬400 HU，窗位40 HU）下觀察，易漏診，楊蕊夢(mèng)等［15］推薦CT 窗（窗寬-150～300 HU，窗位600～800 HU）進(jìn)行觀察，與本研究結(jié)果相符。

圖1 男，56 歲，下腹痛，陣發(fā)性加劇，3 d 前進(jìn)食紅棗，遠(yuǎn)端回腸棗核異物 圖1a CT 軸位圖像示回腸腸管積液，腸管中央見(jiàn)環(huán)形高密度影，直徑5 mm 圖1b 矢狀位圖像示梭形、中央低密度、邊緣高密度、兩頭尖的棗核狀異物影，異物下尖端將腸壁頂起，最長(zhǎng)徑25 mm 圖2 女，54 歲，轉(zhuǎn)移性腹痛。腸石內(nèi)棗核異物，進(jìn)食紅棗 圖2a，2b 分別為CT軸位、冠狀位圖像，示盲腸內(nèi)充滿腸石、氣體影，其內(nèi)斑點(diǎn)狀高密度影，MPR 示梭形邊緣，中央為氣體密度，長(zhǎng)徑24 mm 圖3 女，54 歲，下腹痛，4 d 前誤吞棗核 圖3a CT 軸位圖像示乙狀結(jié)腸腸壁增厚、腸管擴(kuò)張，周圍脂肪間隙見(jiàn)大片模糊滲出影，并見(jiàn)游離小氣泡 圖3b CT矢狀位圖像示梭形中空及梭形高密度影 圖4 女，56 歲，腹脹、腹痛，消化內(nèi)科治療3 d，腹痛、腹脹加劇，1 周前進(jìn)食山楂 圖4a，4b 分別為CT 軸位及冠狀位圖像，胃腔內(nèi)多發(fā)小顆粒狀實(shí)性高密度影，周圍伴多發(fā)小氣泡影。蜂窩狀團(tuán)塊影內(nèi)多發(fā)小顆粒狀高密度影，聚集于胃底、胃體部，隱約見(jiàn)團(tuán)塊影凹凸不平邊緣。消化內(nèi)科對(duì)因治療1 周后，腹脹、腹痛癥狀緩解，復(fù)查CT，胃內(nèi)顆粒狀高密度影松散開(kāi)，胃、小腸、大腸腸腔內(nèi)見(jiàn)散在分布 圖5 男，34 歲，攜毒嫌疑 圖5a CT 軸位圖像示結(jié)腸內(nèi)低密度影，周圍伴氣體影 圖5b CT 冠狀位圖像示降結(jié)腸內(nèi)等、低密度影，呈臘腸樣排列，邊緣環(huán)形氣體密度影環(huán)繞

綜上所述，MSCT 已經(jīng)成為消化道異物首選檢查方式，在臨床治療方式的選擇上起到關(guān)鍵指導(dǎo)性作用，但在常規(guī)橫斷面閱片條件下，漏診誤診率較高。易漏診誤診的胃腸道異物通常具有細(xì)、小、密度低、混雜在腸石中或游走至管腔外的特點(diǎn)，根據(jù)其特征性影像表現(xiàn)，充分利用MSCT 的后處理技術(shù)，并結(jié)合病史，能顯著降低漏診誤診率。