膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的MRI 表現(xiàn)及良惡性鑒別

李毅敏，詹阿來(lái)，黃慶文

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科，福建 漳州 363000）

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB）是一種罕見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，曾被稱為膽管乳頭狀瘤病，由Caroli 等［1］在1959 年首先報(bào)道。該病與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤有相同的病理特征，在組織結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多發(fā)的乳頭狀腫瘤［2-3］，曾被認(rèn)為是一種低度惡性腫瘤，目前認(rèn)為是一種癌前病變，具有較高的惡變概率［4］。本病病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，術(shù)前診斷較困難，國(guó)內(nèi)外研究中對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)其是否發(fā)生癌變難以判斷?，F(xiàn)收集我院2010年1 月至2019 年6 月經(jīng)手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影活檢病理證實(shí)的17 例IPNB 患者，對(duì)其臨床及MRI 表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討MRI 對(duì)IPNB 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17 例中，男6 例，女11 例；年齡58～83 歲，中位年齡68 歲。臨床表現(xiàn)：11 例反復(fù)上腹部疼痛，持續(xù)4 個(gè)月～2 年；10 例有黃疸；7 例反復(fù)腹脹；5 例發(fā)熱；9 例既往有膽囊炎、膽管炎或膽道結(jié)石病史；15 例膽紅素升高，16 例轉(zhuǎn)氨酶升高，11 例CA19-9 升高（其中7 例癌變）。按照是否癌變分為癌變組7 例（41.2%）和非癌變組10 例（58.8%）。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5 T 超導(dǎo)型MRI 儀及腹部相控陣線圈。掃描序列：冠狀位STIR T2WI，橫斷位TSE T2WI、SE T1WI、DWI、同反相位及MRCP 檢查；掃描參數(shù)：T1WI TR 450.0 ms，TE 7.5 ms；T2WI TR 4 000.0 ms，TE 80.0 ms；T1WI 及T2WI FOV 37.5 cm×37.5 cm，矩陣268×192，層厚5 mm，層距1 mm；DWI TR 4 000.0 ms，TE 65.5 ms，F(xiàn)OV 37.5 cm×37.5 cm，矩陣268×192，b 值800 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描層距、層厚及FOV 與DWI 一致，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量，流率2.0 mL/s；行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析 在病灶層面顯示較佳的ADC 圖像上繪制ROI，選取DWI 呈高信號(hào)而ADC 圖呈低信號(hào)的實(shí)性病灶區(qū)域，盡量避開(kāi)出血、壞死及膽汁信號(hào)區(qū)，選擇3 個(gè)ROI 并取平均值為最終ADC 值。觀察病變生長(zhǎng)方式，分為4 型：結(jié)節(jié)型、表面局限型、彌漫型、囊型［5］。膽管內(nèi)結(jié)節(jié)最大徑測(cè)量選取結(jié)節(jié)最厚處；膽管管徑測(cè)量選取肝內(nèi)外膽管最寬處。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。符合正態(tài)分布及方差齊的計(jì)量資料，2 組間比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用行×列表χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC 曲線分析采用Medcalc 軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 病灶數(shù)目及位置 17 例中，15 例膽管內(nèi)可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)附著，其中7 例位于肝內(nèi)膽管，3 例位于膽總管，5 例同時(shí)累及膽總管及肝內(nèi)膽管；2 例僅表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張，膽管壁稍毛糙增厚，未見(jiàn)明確的膽管內(nèi)結(jié)節(jié)。

2.2 MRI 征象 17 例中，15 例可見(jiàn)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)，其中結(jié)節(jié)型8 例、表面局限型5 例、彌漫型6 例、囊型3例，7 例同時(shí)出現(xiàn)2 種生長(zhǎng)方式。15 例MRI 表現(xiàn)為沿著膽管內(nèi)壁生長(zhǎng)的乳頭狀、扁平狀異常信號(hào)影，T1WI呈稍低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)，DWI 上結(jié)節(jié)呈不同程度的信號(hào)增高，ADC 呈低信號(hào)；增強(qiáng)掃描早期結(jié)節(jié)呈均勻輕中度強(qiáng)化，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，強(qiáng)化程度下降不明顯（圖1～3）。

17 例均可見(jiàn)膽管不同程度擴(kuò)張；15 例膽管結(jié)節(jié)，可見(jiàn)病灶區(qū)及遠(yuǎn)端膽管局限性擴(kuò)張或肝內(nèi)外膽管彌漫性擴(kuò)張；2 例膽管內(nèi)未見(jiàn)明確軟組織腫塊，亦可見(jiàn)膽管輕度擴(kuò)張。12 例膽管擴(kuò)張不成比例。11 例膽總管末端明顯擴(kuò)張，其遠(yuǎn)端未見(jiàn)明顯占位性病變，但膽總管末端呈扁平狀截?cái)?，似張開(kāi)的魚(yú)嘴。3 例伴膽道結(jié)石。17 例均未見(jiàn)胰管擴(kuò)張、血管受累及腹腔積液；1 例肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大。

2.3 良惡性分析 17 例中癌變7 例，癌變率41.2%；非癌變10 例，其中MRI 未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)節(jié)的2 例均為非癌變。2 組主要臨床及影像資料見(jiàn)表1，2。癌變組CA19-9 高于非癌變組（P=0.025）。2 組的影像資料中僅ADC 值和結(jié)節(jié)最大徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。選取結(jié)節(jié)最大徑及ADC 值進(jìn)行ROC 曲線分析（圖4，5），選取Yonden 指數(shù)最大處為最佳診斷臨界值，結(jié)節(jié)最大徑≥5.7 mm 時(shí)，敏感度100.0%，特異度75.0%，曲線下面積為0.938（P＜0.001）；ADC值≤1.125×10-3mm2/s 時(shí)，敏感度100%，特異度87.5%，曲線下面積為0.964（P＜0.001）。

表1 2 組的主要臨床資料（）

表1 2 組的主要臨床資料（）

表2 15 例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的影像表現(xiàn)

圖1 女，73 歲，膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤（IPNB），表面局限型 圖1a 橫斷面T2WI 示膽管擴(kuò)張，膽管壁見(jiàn)扁平乳頭狀結(jié)節(jié)附著（白箭），呈略高信號(hào)，膽管擴(kuò)張程度明顯大于軟組織腫塊，呈動(dòng)脈瘤樣 圖1b 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，膽管壁結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化（白箭）圖1c 增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期，膽管壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化與動(dòng)脈期基本相同（白箭）圖1d 冠狀面T2WI 示肝內(nèi)外膽管彌漫性擴(kuò)張，膽管壁可見(jiàn)附著的扁平狀結(jié)節(jié)（黑箭），膽總管末端擴(kuò)張似張開(kāi)的魚(yú)嘴（白箭）圖2 女，59 歲，IPNB，同時(shí)存在囊型（黑箭）和結(jié)節(jié)型（白箭）2 種生長(zhǎng)方式 圖3 男，77 歲，IPNB 伴部分癌變，彌漫型 圖3a，3b 分別為橫斷面及冠狀面常規(guī)T2WI 示膽管內(nèi)彌漫性乳頭狀結(jié)節(jié)，附著于膽管壁（白箭），結(jié)節(jié)呈稍高信號(hào)，膽管不成比例擴(kuò)張，部分呈動(dòng)脈瘤樣 圖3c T1WI 示膽管內(nèi)結(jié)節(jié)呈稍低信號(hào)（白箭）圖3d DWI 示膽管內(nèi)結(jié)節(jié)呈明顯高信號(hào)（白箭）圖3e ADC 圖上膽管內(nèi)結(jié)節(jié)信號(hào)明顯減低（白箭）圖3f 增強(qiáng)掃描膽管壁結(jié)節(jié)呈輕中度強(qiáng)化（白箭）圖4，5 結(jié)節(jié)最大徑及ADC 值判斷IPNB 是否發(fā)生惡變的ROC 曲線圖（AUC：曲線下面積）

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) IPNB 多見(jiàn)于中老年人，女性發(fā)病率高于男性，男女比例接近0.5∶1，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹及黃疸，合并膽道感染的患者可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；IPNB 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多認(rèn)為與膽道結(jié)石、反復(fù)膽道感染有關(guān)［6-7］。本研究17 例中9 例既往有膽道炎癥或膽道結(jié)石病史，表明膽道的反復(fù)炎癥刺激及膽道梗阻與本病密切相關(guān)。文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道IPNB 的惡變率較高，達(dá)41%～83%，本研究中惡變率41.2%（7/17），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究64.7%（11/17）的患者血清CA19-9 升高，其中癌變組CA19-9 均升高，可見(jiàn)，IPNB 患者CA19-9 升高時(shí)應(yīng)注意惡變的可能性。

3.2 MRI 診斷分析 IPNB 可發(fā)生于膽道的任何部位，本研究累及肝內(nèi)膽管7 例，累及膽總管3 例，同時(shí)累及膽總管及肝內(nèi)膽管5 例，肝內(nèi)膽管受累略多于膽總管，與李斌等［5］研究一致。宋鳳祥等［10］認(rèn)為該病變局限于某一段膽管或沿膽管彌漫生長(zhǎng)，但始終位于膽管內(nèi)，不累及肝實(shí)質(zhì)，一般無(wú)門(mén)靜脈侵犯和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中均無(wú)肝實(shí)質(zhì)及血管受累，但1 例惡變者肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大，表明仍有少部分惡變者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

病灶在膽管內(nèi)的生長(zhǎng)方式可分為4 種類型：①結(jié)節(jié)型，病灶附著于膽管壁上呈小結(jié)節(jié)樣，似小息肉；②表面局限型，病灶沿膽管表面呈匍匐樣生長(zhǎng)，范圍較局限；③彌漫型，病灶范圍廣泛，在膽管壁上呈鑄型生長(zhǎng)，表現(xiàn)為珊瑚礁或鐘乳石樣外觀；④囊型，病變區(qū)膽管局限性囊性擴(kuò)張呈球狀或動(dòng)脈瘤樣，在擴(kuò)張的膽管壁上可見(jiàn)細(xì)小的乳頭結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)漂浮于膽管內(nèi)。同一病例可同時(shí)存在多種生長(zhǎng)方式。

沿膽管內(nèi)壁生長(zhǎng)的乳頭狀、扁平狀結(jié)節(jié)是IPNB的直接征象，出現(xiàn)率較高，本研究中占88.2%（15/17），T2WI 及MRCP 可清晰顯示膽管內(nèi)結(jié)節(jié)；但部分結(jié)節(jié)過(guò)小可能難以顯示，本研究2 例（11.8%）僅出現(xiàn)膽管擴(kuò)張而無(wú)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)。IPNB 的膽管內(nèi)病灶可分泌大量黏液阻塞膽管，引起膽管不成比例擴(kuò)張［11］，該征象為IPNB 的重要間接征象，本研究12 例（70.6%）可見(jiàn)局部膽管不成比例擴(kuò)張。本研究發(fā)現(xiàn)IPNB 的膽總管末端擴(kuò)張形態(tài)有其特征性，似張開(kāi)的魚(yú)嘴，并與十二指腸腸腔相連（64.7%，11/17），該征象可能是由于膽管內(nèi)病灶分泌的大量黏液黏稠度較大，呈膠凍狀不易變形，因而撐開(kāi)膽總管末端及十二指腸乳頭，形成魚(yú)嘴樣擴(kuò)張。可見(jiàn)，膽管內(nèi)結(jié)節(jié)、膽管不成比例擴(kuò)張及魚(yú)嘴狀膽總管末端為IPNB 的3 種主要征象，本研究17 例均出現(xiàn)其中2 種征象，同時(shí)出現(xiàn)3 種征象4例（23.5%）。可見(jiàn)，IPNB 的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，出現(xiàn)3 種主要征象中的2 種者，無(wú)論是否可見(jiàn)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)，均應(yīng)高度懷疑IPNB 的可能。

本研究發(fā)現(xiàn)，非癌變組及癌變組血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平均無(wú)明顯差異（均P＞0.05），僅CA19-9差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但長(zhǎng)期反復(fù)膽道炎癥刺激亦可引起CA19-9 升高，其特異性較低［12］。

本研究對(duì)15 例的結(jié)節(jié)最大徑、膽管管徑、生長(zhǎng)方式及ADC 值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)最大徑和ADC值在非癌變組及癌變組中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC 曲線分析顯示，結(jié)節(jié)最大徑和ADC 值的AUC分別為0.938 及0.964（P＜0.001），表明這2 項(xiàng)參數(shù)對(duì)于IPNB 是否發(fā)生惡變的判斷有一定意義。結(jié)節(jié)最大徑≥5.7 mm，敏感度100.0%，特異度75.0%；ADC值≤1.125×10-3mm2/s 時(shí)，敏感度100.0%，特異度87.5%，因此，結(jié)節(jié)最大徑及ADC 值可作為判斷IPNB是否惡變的客觀指標(biāo)，當(dāng)結(jié)節(jié)最大徑≥5.7 mm 或ACD 值≤1.125×10-3mm2/s 時(shí)，應(yīng)懷疑IPNB 惡變。

3.3 鑒別診斷 IPNB 主要應(yīng)與以下疾病鑒別：①膽管癌，主要表現(xiàn)為膽管壁增厚；而IPNB 表現(xiàn)為膽管內(nèi)壁附著的乳頭狀結(jié)節(jié)，膽管壁本身較光滑、完整。膽管癌較IPNB 更易侵犯周?chē)M織，并出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等征象。②膽管結(jié)石，多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的低信號(hào)結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。③膽管囊腺瘤，應(yīng)與囊型生長(zhǎng)的IPNB 鑒別，膽管囊腺瘤不與膽管相通；而IPNB 附著于膽管壁，與膽管直接相通。

綜上所述，IPNB 的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，MRI 對(duì)IPNB 具有較高的檢出率；當(dāng)出現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)、膽管不成比例擴(kuò)張及魚(yú)嘴狀膽總管末端3 種主要征象中的2 種時(shí)，應(yīng)高度懷疑IPNB 的診斷。膽管內(nèi)結(jié)節(jié)的最大徑≥5.7 mm 或ADC 值≤1.125×10-3mm2/s 時(shí)，應(yīng)考慮IPNB 的惡變可能。