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    剪切波彈性成像對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

    2020-04-12 05:34:08梁鍵鋒曾福強(qiáng)羅平平
    關(guān)鍵詞:截?cái)嘀?/a>乳頭狀典型

    李 程,梁鍵鋒,曾福強(qiáng),羅平平

    (廣東省中山市中醫(yī)院超聲科,廣東 中山 528400)

    乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的、由增生上皮覆蓋纖維脈管軸心形成的乳頭狀病變,可有或無(wú)肌上皮層,包括:中央型、周圍型、不典型乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)、囊內(nèi)型乳頭狀癌[1]。目前,臨床約10%的乳腺良性腫瘤為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,其中約5%有惡變可能[1]。因此,乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變一經(jīng)診斷,臨床醫(yī)師常主張切除,傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括腺葉(區(qū)段)切除術(shù)、象限切除術(shù)、皮下乳腺切除術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)[2]。研究[3-6]報(bào)道,在超聲引導(dǎo)下對(duì)精選的良性乳腺乳頭狀病變(直徑<1.5 cm 的BI-RADS 3 類或4A 類乳頭狀病變)行真空輔助切除(vacuumassisted excision,VAE)是當(dāng)前趨勢(shì);而不典型乳頭狀病變及惡性乳頭狀病變則需手術(shù)切除。因此,對(duì)乳腺乳頭狀病變的亞分型必不可少。本研究旨在評(píng)價(jià)剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2017 年6 月在我院行超聲引導(dǎo)下針芯活檢(core needle biopsy,CNB)乳腺腫瘤共912 個(gè)。其中,乳頭狀病變64 個(gè)(7.0%)。所有患者均在CNB 前行常規(guī)超聲檢查,排除無(wú)SWE 圖像病變,最終納入51 例(58 個(gè)病灶),均為女性,年齡20~84 歲,平均(47.6±13.3)歲;病灶最大徑5~38 mm,平均(11.7±4.4)mm。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。

    1.2 儀器與方法 常規(guī)超聲及SWE 檢查均采用日本Toshiba 公司Aplio500 型超聲診斷儀,14L5 線陣探頭,頻率5~14 MHz。VAE 采用美國(guó)Hologic 公司ATEC Sapphire 系統(tǒng)。穿刺針采用美國(guó)巴德公司14號(hào)穿刺針。

    1.2.1 常規(guī)超聲圖像分析 由1 名有10 年經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師隨機(jī)獨(dú)立回顧性分析,包括:病灶大?。ɑ译A超聲最大切面)、距離乳頭位置(>3 cm 或≤3 cm)、形狀(橢圓形、圓形、或不規(guī)則形)、方位(平行或不平行于皮膚)、邊緣(光整或不光整)、回聲(低、等或囊實(shí)性復(fù)合回聲)、后方回聲(增強(qiáng)或衰減)及血管(缺失或存在)。采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像學(xué)和報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging and reporting data system,BI-RADS)診斷分類,最終確定每個(gè)病灶的BI-RADS 分類。BI-RADS 4 類細(xì)分為4A(低度可疑惡性)、4B(中度可疑惡性)和4C(高度可疑惡性)。

    1.2.2 SWE 數(shù)據(jù)采集 常規(guī)超聲確認(rèn)目標(biāo)病灶后,統(tǒng)一選用病灶橫切面,調(diào)節(jié)至剪切波彈性模式,預(yù)設(shè)楊氏彈性模量為0~180 kPa,剪切波速度為0~8 m/s。移動(dòng)彩色取樣框至目標(biāo)病灶處,并盡量包括周圍正常乳腺及脂肪組織,待剪切波傳播模式圖顯示等時(shí)到達(dá)曲線間距平行且穩(wěn)定、彩色取樣框內(nèi)均有顏色填充且顏色穩(wěn)定時(shí)凍結(jié)圖像,隨后對(duì)乳腺病灶區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。選擇ROI 覆蓋整個(gè)病灶邊界,記錄其內(nèi)楊氏模量為均值(Emean);再次調(diào)節(jié)ROI 并置于周邊脂肪組織處,記錄楊氏模量。SWE 參數(shù)包括楊氏彈性模量的Emean 及其標(biāo)準(zhǔn)差SD、Emean 以正常脂肪組織為參照的硬度比值(Ratio)。每次測(cè)量時(shí)重復(fù)上述操作至少3 次,取最佳圖像。

    1.3 穿刺活檢和切除 全部病變均由1 名具有12年工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下使用14 號(hào)穿刺針行CNB,每個(gè)病灶獲得4~6 個(gè)樣本。所有病變均在穿刺后切除,58 個(gè)病灶中,22 個(gè)(37.9%)手術(shù)切除;余36 個(gè)(62.1%)在超聲引導(dǎo)下行VAE。由2名具有5~7 年超聲引導(dǎo)VAE 經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行,在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下旋轉(zhuǎn)探頭,直至病灶完全切除。最終結(jié)果以超聲引導(dǎo)下的VAE 或手術(shù)切除組織的病理結(jié)果為準(zhǔn)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以表示,獨(dú)立雙樣本t 檢驗(yàn)用于比較良性、不典型或惡性病變之間的連續(xù)變量,χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率檢驗(yàn)用于比較分類變量。繪制ROC 曲線評(píng)估SWE 參數(shù)的診斷性能。分析定量參數(shù)的最佳截?cái)嘀?,并?jì)算診斷敏感度和特異度。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的一般特征 58 個(gè)病灶中,良性46 個(gè)(79.3%),惡性4 個(gè)(6.9%),不典型乳頭狀瘤8 個(gè)(13.8%)。8 個(gè)CNB 結(jié)果為良性病變中的2 個(gè)術(shù)后升級(jí)為惡性病變,6 個(gè)升級(jí)為不典型乳頭狀瘤(表1)。

    表1 術(shù)后升級(jí)為不典型乳頭狀瘤或惡性腫瘤的一般特征(n=8)

    2.2 常規(guī)超聲結(jié)果 方位、邊緣、血管及位置在良性、不典型及惡性乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);而形狀、回聲、后方回聲差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

    58 個(gè)病灶中,超聲BI-RADS 分類為4A 類病變39 個(gè)(67.2%,良性36 個(gè)),4B 類病變13 個(gè)(22.4%,良性7 個(gè)),4C 類病變5 個(gè)(8.6%,良性2 個(gè)),5 類病變1 個(gè)(1.7%,良性1 個(gè))。BI-RADS 分類在良、惡性乳頭狀腫瘤中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),78.3%(36/46)的良性病變被歸為BI-RADS 4A 類,50%(2/4)的惡性病變?yōu)锽I-RADS 4C 類。

    2.3 SWE 結(jié)果與診斷性能 良性病變與不典型或惡性病變的各項(xiàng)量化指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。

    SWE 參數(shù)的總體敏感度為54.3%~91.3%,特異度為50.0%~83.3%。Emean 的AUC 值最高為0.839[95%置信區(qū)間(95%CI),0.693~0.985];當(dāng)Emean 的最佳截?cái)嘀禐?9.1 kPa 時(shí),敏感度為82.6%,特異度為75.0%(表4,圖1)。

    將Emean 的最佳截?cái)嘀担?9.1 kPa)應(yīng)用在BIRADS 4B 類病變中,13 例4B 類病變中4 例降為BI-RADS 4A 類病變。

    3 討論

    不典型或惡性乳頭狀病變的治療是手術(shù)切除,雖良性乳頭狀病變的處理方法存在爭(zhēng)議,但目前較優(yōu)選的仍是超聲引導(dǎo)下VAE[3-6]。因此,準(zhǔn)確診斷不典型或惡性乳頭狀病變可幫助臨床選擇處理方法。本研究中不平行方位、邊界不規(guī)整、血管增生、距離乳頭位置及BI-RADS 高分類多提示惡性病灶。許多研究[7-8]認(rèn)為,最大硬度、平均硬度比等SWE 定量參數(shù)提高了乳腺超聲診斷的準(zhǔn)確性。本研究SWE 參數(shù)中的Emean 的AUC 值最高為0.839。

    表2 不同病理性質(zhì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的常規(guī)超聲特征 個(gè)(%)

    表3 不同病理性質(zhì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的SWE 參數(shù)比較()

    表3 不同病理性質(zhì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的SWE 參數(shù)比較()

    注:SWE,剪切波彈性成像。

    表4 SWE 參數(shù)的ROC 曲線分析

    圖1 剪切波彈性成像參數(shù)鑒別乳頭狀腫瘤的ROC 曲線

    超聲引導(dǎo)下CNB 診斷為良性乳頭狀瘤有時(shí)在切除后可升級(jí)為不典型或惡性病變。Youk 等[9]認(rèn)為年齡≥50 歲、病變最大徑≥1 cm、位于乳腺周邊及高BI-RADS 分類與腫瘤的升級(jí)有關(guān)。本研究中,CNB 結(jié)果為良性病變中不典型乳頭狀瘤和惡性腫瘤的升級(jí)率分別為10.3%(6/58)和3.4%(2/58),其中25.0%(2/8)年齡≥50 歲、62.5%(5/8)病變最大徑≥1 cm、37.5%(3/8)位于乳腺周邊,以及25.0%(2/8)評(píng)估為BI-RADS 4C 類的病灶最終證實(shí)為惡性腫瘤。

    BI-RADS 4A 類的良性乳頭狀瘤的治療可選擇超聲引導(dǎo)下的VAE,而4C 或5 類良性乳頭狀瘤應(yīng)考慮手術(shù)切除[3,5,9]。本研究中所有不典型或惡性乳頭狀病變均手術(shù)切除,包括BI-RADS 4B 類或以上的良性乳頭狀瘤。然而,如果將SWE 的最佳截?cái)嘀祽?yīng)用于BI-RADS 4B 類病變,30.8%(4/13)的4B 類病變將降為4A 類病變(經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為良性病變),可避免手術(shù)切除。本研究7 個(gè)良性乳頭狀瘤被評(píng)估為4B 類。

    本研究中Emean 的最佳截?cái)嘀禐?9.1 kPa,將最佳截?cái)嘀祽?yīng)用于評(píng)估BI-RADS 4B 類乳頭狀瘤,14.3%(1/7)病變?yōu)榧訇幮裕?3.3%(2/6)病變?yōu)榧訇?yáng)性;雖然假陽(yáng)性率高,但假陰性率低(14.3%),可預(yù)防漏診或低估乳頭狀惡性病變,與Yoon 等[10]的報(bào)道相似。

    本研究存在的不足:例數(shù)較少,今后需進(jìn)行大樣本研究;未將研究結(jié)果與傳統(tǒng)超聲比較或評(píng)估聯(lián)合的診斷效能,而進(jìn)一步的SWE 聯(lián)合常規(guī)超聲在乳頭狀病變鑒別方面的研究是必要的。

    綜上所述,SWE 為乳腺乳頭狀病變的鑒別診斷提供了額外的信息,定量SWE 參數(shù)有助于鑒別乳腺乳頭狀病變。

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