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    深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療效果的Meta分析

    2020-04-11 09:57:48趙國(guó)凱劉小龍查天建王祖旭
    關(guān)鍵詞:植皮積液異質(zhì)性

    趙國(guó)凱 劉小龍 查天建 王祖旭

    深度燒傷可深達(dá)皮下組織甚至肌肉、骨骼等,且創(chuàng)面多遷延不愈,治療較為困難。研究顯示,植皮術(shù)是目前我國(guó)治療深度燒傷創(chuàng)面的主要方法之一,然而,植皮術(shù)后創(chuàng)面易發(fā)生感染、皮片移位等并發(fā)癥,且術(shù)后長(zhǎng)期換藥會(huì)給患者帶來(lái)持續(xù)痛苦[1]。負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage,VSD)雖可有效促進(jìn)深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合,降低創(chuàng)面感染、皮片移位等并發(fā)癥發(fā)生率,減輕患者痛苦[2],但目前國(guó)內(nèi)對(duì)VSD用于深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療多為經(jīng)驗(yàn)性嘗試或小樣本臨床研究,有關(guān)其治療效果的全面系統(tǒng)分析較少。因此,本研究從循證醫(yī)學(xué)角度薈萃分析了VSD對(duì)深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染及皮下積液發(fā)生率的影響,以期為VSD用于深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    (1)研究對(duì)象為住院接受植皮術(shù)治療的深Ⅱ~Ⅲ度燒傷患者; (2)文獻(xiàn)類型為全文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),語(yǔ)種為中文,盲法與分配隱藏不限;(3)治療組患者植皮術(shù)后創(chuàng)面采用VSD治療,對(duì)照組患者植皮術(shù)后創(chuàng)面采用常規(guī)換藥或加壓包扎治療; (4)具有明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn),且治療組和對(duì)照組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料完整; (5)治療組和對(duì)照組患者的基線資料具有可比性。

    1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)資料殘缺、研究設(shè)計(jì)有缺陷、統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng);(2)文獻(xiàn)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn); (3)同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn); (4)研究對(duì)象合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心肺疾病及其他系統(tǒng)疾病。

    1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

    (1)主要指標(biāo):植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間;(2)次要指標(biāo):植皮術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率、皮下積液發(fā)生率。

    1.4 文獻(xiàn)檢索

    計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (中國(guó)知網(wǎng))、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (維普)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (萬(wàn)方數(shù)據(jù))中發(fā)表時(shí)間為1980年1月1日至2018年12月31日的中文文獻(xiàn),根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)制定不同的檢索策略。檢索關(guān)鍵詞為:“負(fù)壓封閉引流” “負(fù)壓吸引” “負(fù)壓封閉引流技術(shù)”“封閉負(fù)壓引流”“負(fù)壓封閉技術(shù)”“深度燒傷創(chuàng)面植皮”“燒傷植皮”“隨機(jī)對(duì)照”。

    1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

    由2名研究者按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取,再對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤,意見不一致時(shí)請(qǐng)第3人討論解決。

    提取內(nèi)容包括:納入文獻(xiàn)名稱、發(fā)表時(shí)間、隨機(jī)分組的具體方法、是否實(shí)施盲法、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、總樣本量、治療組和對(duì)照組的樣本量、創(chuàng)面處理措施、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染發(fā)生率、皮下積液發(fā)生率。

    1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

    由2名研究者應(yīng)用Cochrane手冊(cè)中的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道及其他偏倚來(lái)源。每項(xiàng)內(nèi)容分為 “低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)” “不清楚”和 “高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)。原始研究完全滿足上述評(píng)價(jià)內(nèi)容的低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低,文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí);原始研究滿足上述部分評(píng)價(jià)內(nèi)容的低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)中等,文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí);原始研究不滿足上述任何評(píng)價(jià)內(nèi)容的低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高,文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用Rev Man 5.3軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中實(shí)驗(yàn)結(jié)果異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn),若P≥0.1、I2<50%,則認(rèn)為各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若 P<0.1、I2≥50%,則認(rèn)為各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源為臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性時(shí)根據(jù)具體情況選用亞組分析、Meta分析或放棄Meta分析轉(zhuǎn)而進(jìn)行定性描述而不進(jìn)行合并。計(jì)數(shù)資料計(jì)算比值比 (odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。計(jì)量資料為相同測(cè)量工具測(cè)量的結(jié)果時(shí)計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值 (weighted mean difference,WMD)及其95%CI,否則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值 (standardized mean difference,SMD)及其95%CI。

    亞組分析:根據(jù)患者年齡分為不同亞組,比較分析異質(zhì)性來(lái)源。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

    依據(jù)上述檢索策略初步檢出文獻(xiàn)412篇,最終篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇,篩選流程見圖1。

    2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

    最終納入的9篇文獻(xiàn)中總樣本量為628例,其中治療組320例,對(duì)照組308例,各組患者年齡、性別、創(chuàng)面面積等基本特征見表1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature selection

    表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic features of the included literature

    2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

    圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖;圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖Fig.2 Included into risk of bias in literature; Fig.3 Included into summary of risk of bias in literature

    9篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí),總體質(zhì)量中等 (圖2-3),其中2篇文獻(xiàn)聲明采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行隨機(jī)分組,其余文獻(xiàn)均未說(shuō)明具體采用的隨機(jī)分組方法;1篇文獻(xiàn)分配隱藏方案存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn),其余文獻(xiàn)均未提及分配隱藏情況;所有文獻(xiàn)均未說(shuō)明盲法,但由于干預(yù)措施對(duì)醫(yī)師和患者均難以施盲,故可認(rèn)為存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn);另有2篇文獻(xiàn)在其他偏倚項(xiàng)目中存在高度風(fēng)險(xiǎn),其一為陸靜[6]2017年的研究中植皮所用皮片包含刃厚皮和中厚皮,而其他研究中均為中厚皮,其二為白永強(qiáng)等[9]2015年的研究中均為老年患者,且本文分析結(jié)果顯示年齡可能是影響創(chuàng)面愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    2.4 Meta分析結(jié)果

    2.4.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻(xiàn)中有8篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間,且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P<0.0001,I2=78%,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,分析結(jié)果顯示,WMD= -4.71,95%CI(-6.22, -4.71),P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖4)??梢?,深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于常規(guī)換藥及加壓包扎,但偏倚漏斗圖顯示圓點(diǎn)不對(duì)稱,文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚,合并后得出的結(jié)果需謹(jǐn)慎對(duì)待 (圖5)。

    亞組分析:本研究納入文獻(xiàn)樣本異質(zhì)性明顯,以患者年齡是否>65歲分為兩個(gè)亞組,結(jié)果顯示,兩組樣本異質(zhì)性明顯降低 (圖6),提示患者年齡可能為本組數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來(lái)源。

    2.4.2 創(chuàng)面感染發(fā)生率Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻(xiàn)中有5篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的感染發(fā)生情況,且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.94,I2=0%,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,分析結(jié)果顯示, OR=0.16, 95%CI (0.07, 0.40), P <0.0001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖7)??梢?,深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)換藥及加壓包扎。

    圖4 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間Meta分析圖;圖5 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比漏斗圖;圖6 按年齡分組后深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間亞組分析圖Fig.4 Meta?analysis of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment; Fig.5 Funnel plot of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment; Fig.6 Analysis of the healing time of wound of patients in age sub?group treated with VSD and conventional treatment after deep burn skin grafting

    2.4.3 皮下積液發(fā)生率Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻(xiàn)中有2篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的皮下積液發(fā)生情況,且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.55,I2=0%,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,分析結(jié)果顯示,OR=0.09,95%CI(0.01,0.70),P<0.0001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖8)。可見,深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的皮下積液發(fā)生率明顯低于常規(guī)換藥及加壓包扎。

    圖7 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面感染發(fā)生率Meta分析圖;圖8 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后皮下積液發(fā)生率Meta分析圖Fig.7 Meta?analysis of the infection of wound treated with VSD and conventional treat?ment after skin grafting for deep burn treatment; Fig.8 Meta?analysis of incidence of subcutaneous effusion of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment

    3 討論

    相關(guān)研究顯示,目前臨床多采用植皮術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面,但植皮術(shù)后并發(fā)癥較多,感染發(fā)生率較高,雖然近年來(lái)部分文獻(xiàn)顯示VSD以其有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)、增加創(chuàng)面與皮片貼合度等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療,避免了周圍環(huán)境對(duì)創(chuàng)面的污染,改善了創(chuàng)面局部血運(yùn),有效降低了創(chuàng)面感染的發(fā)生率,提高了皮片成活率;同時(shí),還主動(dòng)引流術(shù)后創(chuàng)面滲出,防止了創(chuàng)面積血、積液的發(fā)生。但此類研究多為病例介紹、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等,缺乏大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。遂本研究采用Meta分析對(duì)VSD治療深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),旨在為VSD在深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面中的應(yīng)用提供依據(jù)。

    結(jié)果顯示,深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于常規(guī)換藥及加壓包扎,但該結(jié)果存在一定程度偏倚,以患者年齡是否>65歲進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性明顯降低,提示患者年齡可能為本組研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來(lái)源;對(duì)提及術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率的5篇文獻(xiàn)與皮下積液發(fā)生率的2篇文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn),深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率均低于常規(guī)換藥及加壓包扎??梢姡琕SD可縮短深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間,并降低創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率。當(dāng)然,本研究尚存在諸多不足: (1)僅納入中文文獻(xiàn),未檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù),文獻(xiàn)資料不夠全面; (2)文獻(xiàn)篩選不可避免地存在選擇誤差、抽樣誤差; (3)納入的文獻(xiàn)雖然均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),但研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn),均未描述盲法及分配方案的隱藏,文獻(xiàn)質(zhì)量中等,故Meta分析結(jié)果的可靠性有待商榷; (4)文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚,對(duì)Meta分析結(jié)果造成了一定誤導(dǎo)。

    綜上所述,基于現(xiàn)有證據(jù),相比于常規(guī)換藥與加壓包扎,VSD更有助于促進(jìn)深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,并降低創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率。但由于偏倚因素影響,期待未來(lái)能夠有更高質(zhì)量的相關(guān)研究為VSD在深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面中的應(yīng)用提供更可靠的證據(jù)支持。

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