腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)及療效的影響

劉眾軍

流行病學(xué)研究顯示，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，全球每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例高達(dá)93萬(wàn)，其發(fā)病率位居惡性腫瘤第三位，嚴(yán)重威脅了人們的生命健康［1-2］。目前，臨床治療此類疾病的方法主要有手術(shù)切除、化學(xué)治療、放射治療、靶向治療等［3］，其中尤以手術(shù)切除治療最為直接有效，然而傳統(tǒng)采用的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，明顯影響患者的預(yù)后［4］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、視野清晰度高等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療［5］。但開腹手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效報(bào)道不一。為此，筆者于本研究中對(duì)比觀察了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)及臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年5月至2019年5月周口市中醫(yī)院普外科收治的43例結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組 （22例）與對(duì)照組 （21例），其中研究組男性15例、女性7例，年齡 （62.58±9.32）歲，腫瘤位于結(jié)腸者12例、直腸者10例；對(duì)照組男性13例、女性8例，年齡 （61.79±8.46）歲，腫瘤位于結(jié)腸者12例、直腸者9例。兩組患者性別及腫瘤分布情況對(duì)比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.186、0.029，P＝0.666、0.864，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.291，P＝0.772，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)周口市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合原發(fā)性結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）具有手術(shù)治療指征者； （3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和明顯浸潤(rùn)者； （4）入選前未接受其他治療手段治療者； （5）對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）存在手術(shù)治療禁忌證者； （2）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能障礙者；（3）合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者； （4）合并有精神疾病，無(wú)法配合完成全程治療者。

2 方法

2.1 治療方法

研究組：患者取截石位，全身麻醉后，于臍下1 cm處做切口置入trocar，建立人工CO2氣腹，維持氣腹壓力在12～15 mmHg之間，并分別在臍水平、左下腹和右下腹取1 cm切口，置入腹腔鏡和trocar；腹腔鏡下觀察病變位置、大小、形態(tài)、解剖關(guān)系后，用超聲刀分離腸系膜動(dòng)、靜脈并結(jié)扎，游離目標(biāo)腸管，切除病變腸段，清掃周圍淋巴結(jié)，并于腹部小切口取出或直腸內(nèi)脫出病變組織；吻合腸管斷端，檢查無(wú)潛在出血點(diǎn)、狹窄及扭轉(zhuǎn)后，溫生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉腹部切口。

對(duì)照組：患者取截石位，全身麻醉后，于腹部正中做10～15 cm的切口，用腹腔自動(dòng)拉鉤牽拉切口皮膚及肌肉組織；查看腫瘤局部情況及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，切開腸系膜，暴露腸系膜血管，并分離腸端，結(jié)扎血管，游離目標(biāo)腸管后，于腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處切除病變腸段，并清掃周圍淋巴結(jié)；吻合腸管斷端，檢查無(wú)潛在出血點(diǎn)、狹窄及扭轉(zhuǎn)后，溫生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉腹部切口。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等臨床療效指標(biāo)，治療前后的免疫功能相關(guān)指標(biāo)與炎癥因子水平以及卡氏功能狀態(tài) （karnofsky performance status，KPS）評(píng)分。

分別于術(shù)前及術(shù)后3、7 d抽取患者空腹外周靜脈血，采用免疫熒光法測(cè)定 CD3＋、CD4＋、CD8＋水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素?6（IL?6）、 C?反應(yīng)蛋白 （CRP）、 腫瘤壞死因子?α（TNF?α） 水平。

分別于術(shù)前及術(shù)后2周采用KPS評(píng)分量表對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，80分以上為生活能夠自理，術(shù)后狀態(tài)較好；50～70分為生活半自理，偶爾需要?jiǎng)e人幫助；50分以下為生活不能自理，需要?jiǎng)e人幫助。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表1）。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比 （）Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups（）

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比 （）Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups（）

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時(shí)間（min）Surgery time（min）術(shù)中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間 （d）Intestinal peristalsis recovery time （d）住院時(shí)間（d）Duration of hospitalization（d）Study group 22 189.85±28.96研究組99.79±24.51 2.72±0.56 8.95±2.41 Control group 21 157.64±17.58 14.36±3.25 t／t＇值t／t＇value 4.431 10.323 7.129 6.220對(duì)照組204.31±39.74 5.16±1.47 P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000

3.2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比

治療前，兩組患者CD3＋、CD4＋、CD8＋水平對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；術(shù)后3、7 d，兩組患者CD3＋、CD4＋水平均呈先降低后升高的趨勢(shì)，且研究組患者CD3＋、CD4＋水平均明顯高于對(duì)照組，而CD8＋水平呈先升高后降低的趨勢(shì)，且研究組患者CD8＋水平明顯低于對(duì)照組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表 2）。

3.3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比

治療前，兩組患者IL?6、CRP與TNF?α水平對(duì)比，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性； 術(shù)后3、 7 d， 兩組患者IL?6、 CRP與TNF?α水平均呈先升高后降低的趨勢(shì)，且研究組患者IL?6、CRP與TNF?α水平均明顯低于對(duì)照組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表3）。

3.4 兩組患者生存質(zhì)量對(duì)比

治療前，研究組患者 KPS評(píng)分為 （62.98±8.95）分，對(duì)照組患者 KPS評(píng)分為 （61.65±7.43）分，兩組對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.529，P＝0.600，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療2周后，研究組患者KPS評(píng)分為 （83.59±10.24）分，對(duì)照組患者KPS評(píng)分為 （74.05±8.21）分，兩組對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝3.361，P＝0.002，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （%，）Table 2 Comparison of immune function-related indicators between the two groups（%，）

表2 兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （%，）Table 2 Comparison of immune function-related indicators between the two groups（%，）

CD3＋例數(shù)Number of cases CD4＋CD8＋組別Group 術(shù)前Before surgery術(shù)后3 d 3 days after surgery術(shù)后7 d 7 days after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后3 d 3 days after surgery術(shù)后7 d 7 days after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后3 d 3 days after surgery術(shù)后7 d 7 days after surgery Study group 22 69.89±10.53研究組47.37±8.46 65.57±11.24 44.57±8.36 34.47±4.58 45.58±7.16 34.39±8.67 35.74±5.66 25.05±6.03 Control group 21 72.16±9.87 29.78±5.36 t／t＇值t／t＇value 0.729 2.251 2.353 0.920 4.795 3.100 0.988 2.068 2.714對(duì)照組39.74±13.15 56.95±12.76 41.95±10.26 28.19±3.97 38.95±6.85 37.07±9.12 39.41±5.98 P值P value 0.470 0.031 0.023 0.363 0.000 0.003 0.329 0.045 0.010

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比 （）Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups（）

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比 （）Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups（）

例數(shù)Number of cases組別Group 術(shù)前Before surgery術(shù)后3 d 3 days after surgery術(shù)后7 d 7 days after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后3 d 3 days after surgery術(shù)后7 d 7 days after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后3 d 3 days after surgery術(shù)后7 d 7 days after surgery IL?6 （pg／mL）CRP （mg／L）TNF?α （pg／mL）Study group 22 29.13±9.76研究組37.54±10.20 28.15±10.04 8.31±3.50 35.44±16.57 17.68±7.05 35.55±11.73 54.50±16.14 39.46±9.57 Control group 21 27.87±12.55 48.28±16.54 t／t＇值t／t＇value 0.368 3.430 2.529 0.383 2.188 2.971 0.502 3.670 2.127對(duì)照組53.66±19.09 38.71±16.43 7.87±4.02 47.61±19.82 26.91±12.46 37.60±14.91 77.73±24.35 P值P value 0.715 0.002 0.016 0.704 0.034 0.006 0.618 0.001 0.041

4 討論

流行病學(xué)研究顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率均較高，且手術(shù)是治療此類疾病最為直接有效的方法［6-7］。然而，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)切口崩裂、感染等并發(fā)癥，可增強(qiáng)患者應(yīng)激反應(yīng)，降低患者免疫功能，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［8-9］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療，但與開腹手術(shù)治療相比，其臨床療效、對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及生存質(zhì)量影響的研究卻較少。遂筆者于本研究中對(duì)比觀察了兩種術(shù)式對(duì)結(jié)直腸癌患者臨床療效、應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及生存質(zhì)量的影響，以期為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

相關(guān)研究顯示，患者在手術(shù)過(guò)程中，由于不可避免的創(chuàng)傷可使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦?垂體?腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，引發(fā)IL?6、TNF?α、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等的大量釋放，故IL?6、CRP與TNF?α均可作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，反應(yīng)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)［10-11］。與此同時(shí)，劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可抑制患者的免疫功能，而T淋巴細(xì)胞亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）是反應(yīng)機(jī)體免疫功能的重要細(xì)胞，其水平可反應(yīng)機(jī)體的免疫功能狀態(tài)，其中CD3＋能夠體現(xiàn)機(jī)體的整體免疫功能，其升高提示機(jī)體免疫功能增強(qiáng)；CD4＋是輔助性T淋巴細(xì)胞，CD8＋是細(xì)胞毒性 T淋巴細(xì)胞，CD4＋的降低與CD8＋的升高均可提示機(jī)體免疫功能下降［12-13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 d，兩組患者 CD3＋、CD4＋水平均呈先降低后升高的趨勢(shì)，且研究組患者明顯高于對(duì)照組，而CD8＋水平呈先升高后降低的趨勢(shì)，且研究組患者明顯低于對(duì)照組；術(shù)后3、7 d，兩組患者IL?6、CRP與 TNF?α水平均呈先升高后降低的趨勢(shì)，且研究組患者明顯低于對(duì)照組；術(shù)后2周，研究組患者KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。這是由于，與開腹手術(shù)相比，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，應(yīng)激反應(yīng)較輕，免疫功能恢復(fù)較快，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間較短，生存質(zhì)量明顯提高［14-15］；此外，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中視野更為清晰，針對(duì)性更強(qiáng)，可明顯減輕手術(shù)對(duì)腫瘤組織的擠壓及牽拉，故術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)程度更低，對(duì)患者的免疫抑制程度更輕［16-18］，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究探討。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌可有效減少術(shù)中出血量、縮短胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高患者免疫功能及生存質(zhì)量，療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。