內(nèi)科可彎曲胸腔鏡治療376例結(jié)核性包裹性膿胸臨床觀察

王欣 楊燕霞 柳小平

摘要：目的：探討內(nèi)科可彎曲胸腔鏡輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效及預(yù)后因素分析。方法：2016年7月-2018年7月對376例結(jié)核性包裹性胸膜炎并胸腔積液患者均行胸腔鏡輔助治療，術(shù)前用尿激酶胸腔內(nèi)灌注，術(shù)中胸腔內(nèi)將包裹分隔用胸腔鏡活檢鉗頓性分離，清除分隔內(nèi)的干酪壞死組織、纖維板及胸腔積液，胸腔內(nèi)放置胸腔閉式引流管，術(shù)后給予尿激酶胸腔內(nèi)灌注溶解纖維素治療。結(jié)果：患者氣短癥狀、肺功能均明顯改善;374例肺完全復(fù)張，2例復(fù)張不完全，1月后發(fā)生再粘連，行二次胸腔鏡下治療。結(jié)論：對包裹的結(jié)核性包裹性胸腔積液，胸腔鏡輔助手術(shù)治療安全有效，在疾病早期干預(yù)臨床療效更優(yōu)，且明顯縮短病程，無嚴(yán)重并發(fā)癥，具有臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性包裹性膿胸，內(nèi)科可彎曲胸腔鏡

中圖分類號：R561.6 文獻標(biāo)志碼：A

近年結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是目前感染率和病死率最高的感染性疾病。由于抗生素濫用，結(jié)核病表現(xiàn)不典型，結(jié)核病患者的診療不及時，疾病延診誤診得不到及時的處理，結(jié)核性胸腔積液，常形成包裹，感染不能及時有效控制，導(dǎo)致結(jié)核性包裹性膿胸的發(fā)生，致使抽液或引流困難，最終導(dǎo)致胸廓畸形、塌陷，造成嚴(yán)重的限制性通氣功能障礙，甚至喪失勞動力，致殘率較高。對于結(jié)核性包裹性膿胸患者，以往采用胸腔內(nèi)反復(fù)注入尿激酶的方法，但臨床效果仍不滿意，故宜早期、徹底地給予治療以保證此類患者疾病的早日康復(fù)，減少致殘率。伴隨科技進步，呼吸內(nèi)科介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，包裹性胸腔積液的早期診療取得質(zhì)的飛躍，現(xiàn)將我院2016年7月-2018年7月內(nèi)科可彎曲胸腔對376例結(jié)核性包裹性膿胸患者臨床療效進行分析報道如下。

1一般臨床資料

1.1病例資料

2016年7月-2018年7月就診于我院病理檢查確診結(jié)核性胸膜炎患者，對376例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者行電子胸腔鏡下綜合治療，比較術(shù)前術(shù)后患者氣短癥狀改善情況及肺功能改善情況，一周后復(fù)查胸片，觀測患者肺復(fù)張狀況，評價胸腔鏡治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的臨床療效。

1.2方法

1.2.1術(shù)前與術(shù)后

48小時對376患者進行氣促評分。評分根據(jù)美國胸科協(xié)會氣促評級標(biāo)準(zhǔn)進行：0級是正常;1級是快步走時氣促;2級是平常速度步行時氣促;3級是平常速度步行因氣促而停止;4級是輕微活動時明顯氣促。

1.2.2內(nèi)科胸腔鏡及相關(guān)設(shè)備

檢查所用的胸腔鏡為Olympus公司生產(chǎn)的LTF240型電子胸腔鏡。手術(shù)設(shè)備包括：內(nèi)科可彎曲胸腔鏡、主機、胸腔內(nèi)戳卡、活檢鉗、胸腔閉式引流胸壁套管和閉式引流瓶等。

1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前72 h內(nèi)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血氣分析等常規(guī)檢查;心電圖、心臟彩超、肺功能充分評估心肺功能;胸部CT及胸部彩超了解包裹粘連情況及胸水量的評估，確定手術(shù)切口部位。

1.2.4術(shù)中麻醉

手術(shù)在呼吸內(nèi)科介入室進行，給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量≤3 L/min）接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率及指尖氧飽和度;首先肌肉注射鹽酸哌替啶注射液1 ml：50 mg止痛，以減少術(shù)中胸膜反應(yīng)及術(shù)后胸痛，充分保證患者術(shù)中舒適度;同時予利多卡因在手術(shù)切口部位局部麻醉。

1.2.5操作過程

取健側(cè)臥位，床旁彩超定位，選擇手術(shù)切口。麻醉后在定位點處行0.5 cm-1.0 cm手術(shù)，依次鈍性分離皮下各層組織至胸膜，置入胸腔穿刺戳卡，將胸腔鏡沿戳卡送入胸腔，依次觀察胸膜腔，將包裹、分隔的纖維壞死組織及膿苔用胸腔鏡活檢鉗及高頻電凝刀分離，直至暴露鮮紅色臟壁層胸膜，充分抽吸腔積液，0.9%氯化鈉注射液500 mL充分灌洗胸膜腔，胸腔內(nèi)放置胸腔閉式引流管，術(shù)后每日兩次0.9%氯化鈉注射液500 mL灌洗，直至胸水清亮。

2統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，手術(shù)前比較采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

經(jīng)治療患氣促較術(shù)前明前改善，術(shù)前與術(shù)后比較P<0.01，見表1所列;治療后患者肺功能很大程度的恢復(fù)，F(xiàn)EVI%與本組各期比較P<0.05;FVC（L）與本組各期比較P<0.05，見表2所列。術(shù)后有102例患者出此案不同程度的手術(shù)切口疼痛，均給予對癥治療，1-3 d后癥狀完全緩解，僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯胸痛，經(jīng)對癥處理1周后癥狀緩解。1周后拍攝胸部正位x線片，342例肺完全復(fù)張，17例復(fù)張不完全，于近肋膈肌角附近，2例右下肺未完全膨脹，手術(shù)均合未并其他細菌感染。

3.1治療后氣促改善情況

3.2治療后肺功能改善情況

4討論

結(jié)核性包裹性膿胸的治療基于抗結(jié)核聯(lián)合胸腔引流（包括胸腔內(nèi)藥物注射），然而，對于大部分病人，這種治療可能失敗，內(nèi)科微創(chuàng)手術(shù)治療是其最佳治療手段，如病灶清除和胸膜剝離，術(shù)后大部分患者肺功能顯著改善，成功率高達85%。然而在376患者治療中發(fā)現(xiàn)病程長、胸廓塌陷顯著患者，接受終末期疾病手術(shù)的患者預(yù)后相對較差，通氣量也能極大改善，但是胸廓塌陷不能恢復(fù)，導(dǎo)致永久性胸廓塌陷。因此，內(nèi)科可彎曲胸腔鏡手術(shù)治療的時機選擇將是關(guān)鍵，雖然結(jié)核性包裹性膿胸不是早期手術(shù)指征，但早期手術(shù)干預(yù)可明顯改善預(yù)后，縮短住院時間，此種治療為微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中風(fēng)險及手術(shù)損傷較小，適用于老年及體質(zhì)弱的嬰幼兒患者，尤其適用于心肺功能較差、基礎(chǔ)疾病較多，復(fù)雜潛在疾病的患者。目前經(jīng)胸胸膜剝脫術(shù)越來越多地被內(nèi)科可彎曲胸腔鏡所取代。

與單純胸腔引流相比，內(nèi)科可彎曲胸腔鏡能顯著改善患者預(yù)后，縮短住院時間。國外將內(nèi)科可彎曲胸腔鏡可以作為胸膜腔感染的一線治療方法。此外，還缺乏關(guān)于內(nèi)科可彎曲胸腔鏡在結(jié)核性包裹性膿胸治療的高質(zhì)量、隨機和對照臨床研究。這些患者的手術(shù)決策是主觀的，因為沒有明確的手術(shù)時機確認(rèn)指標(biāo)。目前廣泛認(rèn)可的內(nèi)科可彎曲胸腔鏡手術(shù)指征：建議在抗生素治療和胸腔引流后患者繼續(xù)出現(xiàn)膿毒癥或包裹性胸腔積液時考慮手術(shù)治療;如果保守治療超過3-7天，抗生素、胸腔積液引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注射等治療效果不佳，或有證據(jù)表明積膿正在形成，可考慮手術(shù)治療。

內(nèi)科可彎曲胸腔鏡檢查及治療可同時進行，手術(shù)創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，在不明原因胸腔積液診斷中占有重要地位。當(dāng)診斷為結(jié)核性胸膜炎并包裹時，內(nèi)科可彎曲胸腔鏡其實用性更強，在內(nèi)科可彎曲胸腔鏡下可在直視下分離胸膜粘連帶、纖維壞死組織及清理感染組織，充分清洗胸腔，有利于疾病的治療，達到早日康復(fù)的目標(biāo)。因此內(nèi)科可彎曲胸腔鏡在結(jié)核性包裹性膿胸治療方面有明顯的優(yōu)勢。