DHS與PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床價(jià)值比較

蔣宇平

[摘要] 目的 比較動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療股骨粗隆間骨折的臨床價(jià)值。 方法 選取2016年1月～2018年9月我院收治的股骨粗隆間骨折患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組行PFNA術(shù)，對(duì)照組行DHS術(shù)，對(duì)所有患者隨訪10個(gè)月，比較兩組手術(shù)前后骨密度、機(jī)體骨降鈣素水平、髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月，觀察組骨密度和骨降鈣素水平均高于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分高于術(shù)前觀察組及術(shù)后對(duì)照組（P<0.05），觀察組拄拐行走時(shí)間和棄拐獨(dú)行時(shí)間均明顯早于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 采用PFNA治療股骨粗隆間骨折能有效促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，確保術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)力髖螺釘;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;股骨粗隆間骨折;髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）02-0093-04

Comparison of clinical value of DHS and PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures

JIANG Yuping

Department of Orthopaedics， Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical value of dynamic hip screw（DHS） and proximal femoral nail antirotation（PFNA） in the treatment of intertrochanteric fractures. Methods 60 patients with femoral intertrochanteric fractures admitted to our hospital from January 2016 to September 2018 were enrolled in the study. They were divided into observation group and control group according to the numerical random table method， with 30 cases in each group. The observation group underwent PFNA， and the control group underwent DHS. All patients were followed up for 10 months. The bone mineral density， body bone calcitonin level， the hip Harris function score before and after operation and the recovery after surgery were compared between two groups. Results At 6 months after operation， the bone mineral density and bone calcitonin level in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. At 1 month after operation， the hip Harris function score of the observation group was higher than that of the preoperative observation group and postoperative control group（P<0.05）. The time of walking with crutches and walking without crutches of the observation group was significantly earlier than that of the control group（P<0.05）， and the postoperative fracture healing time of the observation group was earlier than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Using PFNA to treat intertrochanteric fractures can effectively promote postoperative fracture healing and ensure postoperative hip joint function.

[Key words] Dynamic hip screw; Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail; Femoral intertrochanteric fracture; Hip joint function

老年人口增多，骨質(zhì)疏松發(fā)生比例及人數(shù)明顯增加，股骨粗隆間骨折發(fā)病率顯著增高[1]。股骨粗隆間骨折為最常見(jiàn)的髖部骨折疾病。治療股骨粗隆間骨折的最有效方法為手術(shù)干預(yù)，且可避免因長(zhǎng)期臥床而引起的并發(fā)癥[2]。目前手術(shù)方式具有多種選擇，其中DHS術(shù)式是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，具有技術(shù)成熟、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3-6]，但其創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)術(shù)后植入物力線改變等。PFNA術(shù)屬于中心性內(nèi)固定術(shù)，具有不易斷釘、減少松質(zhì)骨骨質(zhì)丟失、不易變形、增加骨質(zhì)抗切割能力等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療股骨粗隆間骨折較為理想的方法。為更好的提高股骨粗隆間骨折手術(shù)治療效果，本研究比較了PFNA與DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年9月我院收治的股骨粗隆間骨折患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。所有患者在入組前、術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，以術(shù)前影像學(xué)髖關(guān)節(jié)DR及三維CT片明確診斷，本研究經(jīng)申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，年齡55～80歲，精神狀況正常;排除嚴(yán)重心肺肝腎疾病、骨腫瘤、其他惡性腫瘤、糖尿病、凝血功能異常等。兩組性別、年齡、手術(shù)部位及股骨粗隆間骨折Evans分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1? ?兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均開(kāi)放靜脈通道，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，麻醉后患者仰臥于牽引床上，臀部墊高后實(shí)施手法牽引閉合復(fù)位。

1.2.1 觀察組? 通過(guò)C型臂透視骨折閉合復(fù)位效果，隨后消毒鋪巾，取大粗隆頂點(diǎn)上2 cm處做2～3 cm切口，以臀中肌前緣鈍性分離，選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3為進(jìn)針點(diǎn)，置入引導(dǎo)鋼針，根據(jù)導(dǎo)針?lè)较蛐袛U(kuò)髓，由導(dǎo)針于股骨髓腔，隨后將PFNA釘置入。C型臂透視明確骨折復(fù)位效果及導(dǎo)針位置，隨后于近端擴(kuò)髓后置入PFNA主釘，再向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，C型臂再次透視明確位置，然后置入螺旋刀片，螺旋刀片導(dǎo)針可放置在患者股骨頸1/3處，選擇外側(cè)皮質(zhì)為切口標(biāo)記，保持其頂尖距在2.5 cm內(nèi)，再次行C型臂透視后打入螺旋刀片，再通過(guò)髓內(nèi)系統(tǒng)導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端螺釘，最后擰入封帽完成內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組? 患者術(shù)中取仰臥位，臀部稍墊高，選取髖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)股骨大粗隆頂部8 cm處切口進(jìn)入，充分暴露股骨頸、股骨大粗隆，通過(guò)定位器明確定位針置入情況，將1枚克氏針沿股骨頸插入股骨頭頂，C型臂機(jī)下復(fù)位滿意后，將第2枚克氏針從股骨粗隆經(jīng)股骨頸插入進(jìn)入股骨軟骨，測(cè)量股骨頸螺釘長(zhǎng)度，采用引導(dǎo)鋼針將合適骨螺釘導(dǎo)入，于股骨頸處將螺釘旋入，擰緊螺釘，以皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，再次行C型臂透視明確骨折對(duì)位情況，后將遠(yuǎn)端鎖定螺釘鎖定，確定手術(shù)效果后術(shù)畢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)所有患者隨訪10個(gè)月，比較兩組手術(shù)前后骨密度和機(jī)體骨降鈣素水平，統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分變化情況，比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，如骨折愈合時(shí)間、拄拐行走時(shí)間及棄拐獨(dú)行時(shí)間。

1.3.1 骨密度及機(jī)體骨降鈣素水平? 骨密度測(cè)定：通過(guò)美國(guó)Hologic Discovery-W雙光能X線骨密度儀進(jìn)行，檢查部位為股骨頸部位;骨降鈣素水平測(cè)定：采用西安核儀器廠FJ-2008PS型骨降鈣素γ放射免疫檢測(cè)儀進(jìn)行，正常值為4.8～10.2 ug/L;

1.3.2 髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分[7]? 總分為0～100分，髖關(guān)節(jié)功能正常為100分，髖關(guān)節(jié)功能喪失為0分，總分在70分以內(nèi)提示髖關(guān)節(jié)功能減退;

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況? 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，如骨折愈合時(shí)間、拄拐行走時(shí)間及棄拐獨(dú)行時(shí)間。其中骨折愈合評(píng)估以復(fù)查時(shí)體格檢查局部無(wú)壓痛和縱向叩擊痛，骨擦音消失，X線片提示骨折線模糊，有明顯的骨痂通過(guò)骨折線為準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后骨密度和機(jī)體骨降鈣素水平比較

兩組患者術(shù)前骨密度水平和骨降鈣素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月，觀察組骨密度水平和骨降鈣素水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2? ?兩組手術(shù)前后骨密度和機(jī)體骨降鈣素水平比較（x±s）

2.2 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分高于術(shù)前觀察組及術(shù)后對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3? ?兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組拄拐行走時(shí)間和棄拐獨(dú)行時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后骨折愈合時(shí)間快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4? ?兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s）

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)展，股骨粗隆間骨折發(fā)病率顯著增高，尤其對(duì)于老年、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良者尤易發(fā)生。研究提示，股骨粗隆間骨折患者多合并復(fù)雜內(nèi)科疾病，免疫功能低下，治療上多不建議保守治療，以避免長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，早期手術(shù)治療對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有重要意義[8]。目前手術(shù)方法有多種，其中PFNA具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后內(nèi)固定生物力學(xué)應(yīng)力指標(biāo)穩(wěn)定，其已經(jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的最有效方法之一。

本研究中，觀察組采取PFNA內(nèi)固定治療，對(duì)照組采取DHS治療，比較兩組手術(shù)前后骨密度和機(jī)體骨降鈣素水平發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6個(gè)月骨密度水平和骨降鈣素水平均高于對(duì)照組，該結(jié)果與李彥貴等[9]的研究結(jié)果相符，說(shuō)明針對(duì)股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療，能顯著提高術(shù)后患者骨密度，促進(jìn)骨降鈣素分泌，確保手術(shù)治療效果。兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分高于術(shù)前觀察組及術(shù)后對(duì)照組，此結(jié)果與吳玉寶等[10]的研究結(jié)果相一致，說(shuō)明針對(duì)股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到快速恢復(fù)，對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、提高患者舒適度具有積極意義。兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較發(fā)現(xiàn)，觀察組拄拐行走時(shí)間和棄拐獨(dú)行時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，術(shù)后骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組，說(shuō)明針對(duì)股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合有重要意義。

股骨粗隆間骨折常見(jiàn)于老年人。由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后不愈合者極少，但易發(fā)生髖內(nèi)翻，且高齡患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多。骨折多由間接外力引起，多為粉碎性骨折，老年人骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒均可造成骨折。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能顯著改善，可能與觀察組使用PFNA內(nèi)固定治療，具有較高組織相容性，尤其是在術(shù)中置入主釘后能保持6°左右外偏角，相較于DHS術(shù)具有與股骨解剖結(jié)構(gòu)更好的相符性[11]。同時(shí)PFNA術(shù)還具有手術(shù)切口小[12]、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)[13]，相較于DHS術(shù)能更好的促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，觀察組實(shí)施的PFNA術(shù)還能有效縮短內(nèi)固定器的力臂距離，且可于微創(chuàng)狀態(tài)下進(jìn)行操作，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，尤其減少了對(duì)血管的損傷，且通過(guò)套筒技術(shù)[14-16]更好的降低內(nèi)固定器對(duì)股骨干的應(yīng)力，減少手術(shù)操作導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，更好地促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

觀察組患者術(shù)后骨折愈合快，下地運(yùn)動(dòng)及棄拐運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)間均早于實(shí)施DHS術(shù)者。綜上所述，采用PFNA治療股骨粗隆間骨折相較于DHS術(shù)具有許多優(yōu)勢(shì)，如螺旋刀片與螺釘系統(tǒng)類(lèi)似，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性能高，術(shù)中無(wú)需切開(kāi)復(fù)位，通過(guò)牽引床即可對(duì)骨折斷端實(shí)施手法復(fù)位，有效的減少了患者創(chuàng)傷，臨床效果理想?？傊?，PFNA治療股骨粗隆間骨折，能有效促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，確保術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閆振升，王勁. 內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血的比較[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，16（8）：1217-1220.

[2] 劉文斌. 老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA聯(lián)合PFN內(nèi)固定治療臨床效果觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2019，21（4）：629-633.

[3] 彭艷中，郝曉偉，孟亞強(qiáng)，等. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素治療老年股骨粗隆間骨折臨床觀察[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2019，19（4）：98-100，103.

[4] 夏良平，柳惠江，林佩達(dá)，等. 4種內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2019，21（2）：158-160.

[5] 楊?lèi)?，曲憲芳，劉?shū)茂，等. 加長(zhǎng)型InterTan和Gamma3治療外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折的臨床研究[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2019，41（2）：153-154，157.

[6] 張軒軒，李寶豐，章瑩，等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折Meta分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（6）：903-907.

[7] 高啟恩，李碩，陳東偉. 中西醫(yī)結(jié)合治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2019，48（7）：814-816.

[8] 董輝. 當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后隱性失血臨床觀察[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2019，34（4）：418-419.

[9] 李彥貴，韓躍武，王國(guó)珍，等. 生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換治療老年性粉碎性股骨粗隆間骨折[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2019，19（7）：1136-1138.

[10] 吳玉寶，范衛(wèi)民. PFNA與DHS治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的短期優(yōu)良率及并發(fā)癥情況比較[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（4）：313-315.

[11] 崔蓮基，蔡華瓊，盧陳勇，等. 手術(shù)室護(hù)理路徑在老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（7）：170-172.

[12] 陳松亮，林涌生，郭仰丹，等. 人工關(guān)節(jié)置換與PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（9）：58-59.

[13] 朱建忠，倪江東. 不同手術(shù)方式對(duì)股骨粗隆間骨折合并直腸癌患者凝血功能及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2019，26（3）：265-267.

[14] 姜昊，曹烈虎，潘思華，等. 有限切開(kāi)鈦纜捆扎輔助PFNA與單純微創(chuàng)輔助PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性31-A3型股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2019，8（3）：191-195.

[15] 嚴(yán)瑾，，沈敏，蘇春燕，等. 股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的效果對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（10）：218-221.

[16] 盧遙，何金山，周岳來(lái)，等. 低分子量肝素鈣對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折隱性失血和深靜脈血栓形成的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（5）：76-79.

（收稿日期：2019-08-27）