目的性巡視預(yù)防腦卒中患者跌倒的應(yīng)用研究

朱信美　傅榮

[摘要] 目的 探討目的性巡視在腦卒中患者防跌倒管理中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2018年1月～2019年6月在南京市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的632例腦卒中患者，將2018年1月～2018年9月收治的322例腦卒中患者列為對(duì)照組，將2018年10月～2019年6月收治的310例腦卒中患者列為觀察組。對(duì)照組按照常規(guī)干預(yù)及護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)干預(yù)措施上，實(shí)施跌倒?？乒芾恚和晟频乖u(píng)估，加強(qiáng)患者和護(hù)士的預(yù)防跌倒宣教，結(jié)合目的性巡視，重點(diǎn)關(guān)注患者體位改變、上下床、入廁排泄、物品擺放位置等4個(gè)方面。比較觀察組兩種跌倒評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果的陽(yáng)性率差異、兩組患者在入院和出院時(shí)的國(guó)際版跌倒效能量表（FES-I）差異及兩組患者在院患者跌倒發(fā)生率情況。 結(jié)果 觀察組中約翰霍普金斯跌倒評(píng)估量表評(píng)估的陽(yáng)性率明顯高于Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果（P<0.05）;干預(yù)后觀察組FES-I評(píng)分與對(duì)照組比較，明顯升高（P<0.05）;且干預(yù)后觀察組跌倒發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 目的性巡視不僅可使患者預(yù)防跌倒的自信心增強(qiáng)，還可有效降低腦卒中患者跌倒的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;跌倒;跌倒?？乒芾?目的性巡視

[中圖分類號(hào)] R473.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0180-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of targeted patrol in the fall prevention management of stroke patients. Methods A total of 632 stroke patients admitted to the Department of Neurology， a third-grade hospital in Nanjing from January 2018 to June 2019 were enrolled. The 322 stroke patients admitted from January 2018 to September 2018 were included in the control group. 310 stroke patients admitted from October 2018 to June 2019 were included in the observation group. The control group was treated with routine intervention and nursing measures. The observation group implemented the fall specialized management based on the routine intervention measures including improving the fall assessment， strengthening the fall prevention education for patients and nurses， combined with the targeted patrol， focusing on the patient's position change， going to and getting out of bed， toilet discharge and item placement. The difference between the positive rate of the two fall assessment scales in the observation group， the international version of the fall effect energy meter （FES-I） at the time of admission and discharge， and the incidence of falls in the two groups of patients were compared. Results The positive rate of the Johns Hopkins Fall Assessment Scale in the observation group was significantly higher than that of the Morse Fall Assessment Scale（P<0.05）. After the intervention， the FES-I score of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. And the incidence of falls was significantly lower in the observation group after intervention（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Conclusion Targeted patrol can not only enhance the patient's self-confidence in preventing falls， but also effectively reduce the incidence of falls in stroke patients.

[Key words] Stroke; Fall; Fall specialized management; Purpose tour

腦卒中具有發(fā)病率高，病死率高，致殘率，復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，由于患者無(wú)法控制軀干偏移和軀干速度，穩(wěn)定性降低[1];其次平衡能力下降、跌倒史、體位性低血壓、對(duì)住院環(huán)境不熟悉等原因，使腦卒中患者跌倒發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中后6個(gè)月內(nèi)的發(fā)生率高達(dá)25%～37%[2]。跌倒是住院患者意外受傷的主要原因，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)使患者原有病情加重，給家庭帶來(lái)增加額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至醫(yī)療糾紛[3]。如何有效預(yù)防住院腦卒中患者跌倒成為研究熱點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)告[4]?？苹芾碓陬A(yù)防康復(fù)期腦卒中患者跌倒中發(fā)揮差重要作用，但在腦卒中后急性入院至病情穩(wěn)定康復(fù)出院期間對(duì)預(yù)防跌倒的影響卻鮮有報(bào)道。目的性巡視是指有目的的和定期的巡視，在出現(xiàn)潛在的安全隱患之前主動(dòng)地干預(yù)，解決問(wèn)題[5]。在國(guó)外已有學(xué)者證實(shí)目的性巡視能有效預(yù)防跌倒的發(fā)生[5-6]。因此本研究將目的性巡視應(yīng)用于住院腦卒中患者，預(yù)防患者跌倒，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中患者[7];（2）意識(shí)清楚、無(wú)認(rèn)知功能障礙者;（3）自愿參加本研究，并自愿簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神障礙者;（2）合并有嚴(yán)重心、肝、腎等多臟器功能障礙者;（3）未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集者;（4）自愿退出研究者。按上述標(biāo)準(zhǔn)將2018年1月～2018年9月收治的322例腦卒中患者列為對(duì)照組，將2018年10月～2019年6月收治的310例腦卒中患者列為觀察組;對(duì)兩組患者的年齡、性別、文化程度等方面均做均衡性檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)的干預(yù)及護(hù)理措施：入院宣教、防跌倒宣教、高危患者床頭掛預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)等。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施跌倒?？乒芾恚海?）增加新跌倒評(píng)估單：在Morse跌倒評(píng)估基礎(chǔ)上，增加約翰霍普金斯跌倒評(píng)估量表評(píng)估，兩種跌倒評(píng)估同時(shí)使用，其中有一種測(cè)評(píng)為高危者，即認(rèn)為是高?；颊?（2）護(hù)理措施增加每個(gè)病房張貼預(yù)防跌倒十知道海報(bào)、高危跌倒患者發(fā)放預(yù)防跌倒宣教手冊(cè)及防跌倒漫畫手繪本;每周一、四下午14：30～17：00電視循環(huán)播放科室既往兩年內(nèi)跌倒案例情景分享;科室提供輔助器具：助行器、洗澡椅、座便器等;（3）目的性巡視：除按等級(jí)護(hù)理要求巡視外，重點(diǎn)時(shí)間段高危跌到患者每小時(shí)巡視1次，包括晨起洗漱時(shí)間（6：00～7：00）;靜脈輸液時(shí)間（9：00～11：00）;午休時(shí)間（12：00～14：00）;晚餐后時(shí)間（18：00～19：00）;睡前時(shí)間（21：00～22：00）;睡眠時(shí)間（01：00～02：00）。巡視內(nèi)容：主要為患者體位改變、上下床、入廁排泄、物品擺放位置等4個(gè)方面。要求家屬夜間陪護(hù)床與病床平行放置，另一側(cè)床欄拉起?；颊哂麓不顒?dòng)時(shí)，做到起身慢、下床慢，避免體位性低血壓，善用輔助器具。巡視時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)患者是否需要上洗手間，如患者需要，即與陪護(hù)一起協(xié)助患者離床、入廁、上床，護(hù)士在旁全程協(xié)助指導(dǎo);如果患者輸液中需要如廁，則主動(dòng)提供便盆、尿壺、座便器。巡視過(guò)程中注意觀察患者是否是右利手，統(tǒng)一把床頭柜擺放在患者右側(cè)，如是左利手，則及時(shí)調(diào)整床頭柜位置于患者左側(cè)。（4）質(zhì)量控制：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病房的安全管理，明確目的性巡視的時(shí)間內(nèi)容、頻次;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)目的性巡視的落實(shí)。護(hù)士長(zhǎng)利用直接觀察法、與患者交流溝通法、呼叫鈴呼叫頻次、病區(qū)交班報(bào)告等監(jiān)管目的性巡視的落實(shí)?？剖彝ㄟ^(guò)跌倒的情景模擬演練，掌握跌倒的應(yīng)急處置、上報(bào)流程及持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）跌倒評(píng)估結(jié)果：觀察組使用Morse跌倒評(píng)估和約翰霍普金斯跌倒評(píng)估兩種量表同時(shí)對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，比較觀察組患者用兩種不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估的結(jié)果差異。（2）國(guó)際版跌倒效能量表（FES-I）：是一種應(yīng)用于篩查國(guó)內(nèi)腦梗死患者跌倒恐懼發(fā)生的直接、簡(jiǎn)便的臨床測(cè)評(píng)工具[8]。主要有兩個(gè)維度16項(xiàng)評(píng)分，分值在16～64分之間，分值越高表明患者的跌倒效能感或自信心越強(qiáng)，跌倒的可能性就越小，兩組患者在入院后24 h進(jìn)行FES-I第一次評(píng)分，計(jì)為T1;在計(jì)劃出院時(shí)進(jìn)行第2次FES-I評(píng)分，計(jì)為T2。比較T1和T2的FES-I評(píng)分結(jié)果。（3）觀察兩組患者住院期間跌倒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者入院時(shí)兩種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果比較

觀察組患者在入院時(shí)同時(shí)使用Morse跌倒評(píng)估量表和約翰霍普金斯兩種跌倒評(píng)估量表評(píng)估，比較Morse跌倒評(píng)估量表與約翰霍普金斯跌倒評(píng)估量表評(píng)估的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者在T1、T2 時(shí)間段測(cè)得的FES-I評(píng)分比較

兩組患者在T1、T2時(shí)間測(cè)得的FES-I評(píng)分橫向比較，即自身干預(yù)前后比較，T2時(shí)間段FES-I 評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組分別在T1、T2時(shí)間段測(cè)得的FES-I評(píng)分縱向比較，T1時(shí)間段即干預(yù)前，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而T2時(shí)間段即干預(yù)后，兩組比較，觀察組升高幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者住院期間跌倒發(fā)生率比較

觀察組經(jīng)干預(yù)后共發(fā)生2例次跌倒，對(duì)照組共發(fā)生9例次跌倒。根據(jù)住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰ 住院患者人日數(shù)通過(guò)病區(qū)月報(bào)表獲得。觀察組跌倒發(fā)生率0.932‰，與對(duì)照組0.209‰相比明顯降低（P<0.05）。見表4。

3 討論

本研究是針對(duì)腦卒中患者跌倒?？乒芾砘A(chǔ)上結(jié)合目的性巡視的一項(xiàng)前瞻性研究，結(jié)果提示約翰霍普金斯預(yù)防跌倒評(píng)估量表篩出的陽(yáng)性結(jié)果高于Morse跌倒評(píng)估量表（P<0.05），文獻(xiàn)報(bào)道[9，10]以上兩種跌倒評(píng)估量表均較適用于我國(guó)住院病房，但由于我國(guó)醫(yī)院受等級(jí)大小、地域、收治疾病等差異，需要結(jié)合自身醫(yī)院及?？萍膊∏闆r，選擇合適的?？频乖u(píng)估工具。

穆景頌等[11]的研究結(jié)果顯示，37.2%的腦卒中患者跌倒發(fā)生在坐站轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移和椅廁轉(zhuǎn)移等過(guò)程中。既往部分研究結(jié)果顯示，跌倒?？苹芾砜稍谝欢ǔ潭壬辖档湍X卒中患者跌倒的發(fā)生率[12，13]?；仡櫩剖医鼉赡甑拱咐l(fā)現(xiàn)，有42.9%跌倒患者評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，循證了國(guó)外的專科跌倒評(píng)估，結(jié)合科室自身實(shí)際情況，科室在中文版Morse跌倒評(píng)估表基礎(chǔ)上試用約翰霍普金斯跌倒評(píng)估量表，與同類研究比較，本研究使用了兩種跌倒評(píng)估量表，增加了護(hù)理的工作量，但也為科室以后進(jìn)一步選擇專科的跌到評(píng)估量表提供了依據(jù)。本研究納入了跌倒的?？乒芾恚c同類研究患者的跌倒發(fā)生率降低接近[14]。本研究對(duì)于目的性巡視，重點(diǎn)關(guān)注患者體位改變、上下床、入廁排泄、物品擺放位置等4個(gè)方面。使患者預(yù)防跌倒的恐懼降低，自信心明顯增強(qiáng)（t=4.891，P=0.024），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目的性巡視強(qiáng)調(diào)主動(dòng)性、預(yù)見性[15]。腦卒中患者因?yàn)橹w偏癱、言語(yǔ)不清，肢體平衡能力和溝通交流能力下降，加上缺乏疾病知識(shí)及防跌倒知識(shí)和行為，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較高?；颊呷肟坪?，護(hù)士準(zhǔn)確篩選出跌倒高危人群，通過(guò)目的性巡視，強(qiáng)化了患者的安全意識(shí)，與患者陪護(hù)有效銜接。本研究證實(shí)，定期對(duì)患者情況反饋、分析、討論、總結(jié)，通過(guò)多維度的環(huán)節(jié)控制，注重患者的再教育：跌倒的漫畫學(xué)習(xí)，討論跌倒預(yù)防措施等，使患者主動(dòng)參與跌倒管理，患者的跌倒效能感或自信心明顯增強(qiáng)，從而有效降低了跌倒的發(fā)生率（P<0.05）。

本研究的局限性：護(hù)士人力充足，是目的性巡視開展的前提。如遇有休假、人力不足等情況，會(huì)影響目的性巡視工作的開展。此外，本研究受研究時(shí)間和患者個(gè)體等諸多因素的影響，僅觀察了住院期間對(duì)患者跌倒效能及跌倒發(fā)生率的影響，后續(xù)可進(jìn)行出院后的隨訪研究。

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（收稿日期：2019-10-09）