新型冠狀病毒肺炎與SARS、MERS的流行病學特征與防控措施比較

呂亞蘭，劉聰，周文正，尹平

(華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，武漢 430030)

自2019年12月起，湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情。隨著春運時期人口的流動，疫情逐漸擴散至全國34個省、自治區(qū)、直轄市及全球26個國家。2020年1月21日，經(jīng)國務院批準同意，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎納入新發(fā)乙類傳染病管理，采取甲類傳染病預防和控制措施，各省市也陸續(xù)啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應。2020年2月8日，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將其命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)。

COVID-19與嚴重急性呼吸綜合癥(sever acute respiratory syndrome，SARS)病原體均通過血管緊張素轉化酶2(angiotensin-converting enzyme2，ACE2)感染細胞，COVID-19病原體基因序列與SARS冠狀病毒相似性約79%，與中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)病原體相似性約50%[1]。筆者在本文對COVID-19、SARS和MERS的流行病學特征及控制措施進行梳理，以期提高對COVID-19、SARS和MERS的認識，為有效防控COVID-19疫情提供參考。

1 臨床表現(xiàn)

冠狀病毒主要引起呼吸道感染癥狀，從目前已出現(xiàn)的SARS、MERS和COVID-19臨床癥狀來看，發(fā)熱、乏力和咳嗽是上述3種疾病共同癥狀，但各有特征。SARS起病急，有明顯的兩階段病程，早期肺部影像學病變不明顯，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫超過38 ℃，發(fā)熱持續(xù)1～2周，伴頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉等；起病3～7 d后出現(xiàn)干咳、少痰；10～14 d病情達高峰，感染重度癥狀加重，出現(xiàn)氣促和呼吸困難。

MERS通常表現(xiàn)為重癥肺炎呼吸道感染，以發(fā)熱(≥38 ℃)、咳嗽、氣促、肌肉酸痛等為首發(fā)癥狀，起病急，病情進展迅速，進一步發(fā)展為肺炎，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、感染性休克和多器官衰竭[2]。肺部影像學病變以雙側胸膜下和基底部肺組織受累為主的廣泛磨玻璃樣密度影，實變影較少見。病變好發(fā)于胸膜下及支氣管血管周圍區(qū)域，提示此類肺炎傾向于機化性肺炎的表現(xiàn)模式[3]。

根據(jù)已發(fā)表的COVID-19患者臨床特征研究分析和已發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修訂版)》[4]，該病常見臨床癥狀是發(fā)熱、乏力和干咳，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重型病例多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質性改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

2 流行病學特征

從流行病學角度比較，SARS、MERS和COVID-19平均(或中位)潛伏期接近；從出現(xiàn)癥狀到入院的時間，SARS 3～5 d，MERS 0～16 d，中位時間4 d，COVID-19目前4～6 d；基本再生指數(shù)據(jù)估計，SARS為2～4，MERS為0.69，COVID-19是3.77(95%CI 3.15，4.05)；MERS病死率最高，達到34.4%，COVID-19總病死率估計值3.06(95%CI 2.02，4.59)，低于SARS(9.6%)。由此可見，3種疾病中MERS傳染性較低，COVID-19傳染性高于SARS，COVID-19所波及的范圍較MERS和SARS廣，但多數(shù)感染者病情嚴重程度不及MERS和SARS。見表1。

3 疫情防控措施

在醫(yī)學早期漫長的發(fā)展過程中，人類面對的疾病主要是傳染性和感染性疾病。在現(xiàn)代醫(yī)學誕生以前，對于傳染病和感染性疾病并無很好的救治方法，人們尋求傳染病的原因和預防方法，包括居住環(huán)境改變、個人衛(wèi)生防護、食品和營養(yǎng)提升等，衛(wèi)生成為人類應對傳染病的最好方案。隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對于傳染病的控制逐漸形成專業(yè)化的控制措施，主要包括加強疫情管理、消除或減少傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。

傳染病流行過程中涉及3個基本環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑和易感者。隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是傳染病防治的基本原則。2003年SARS暴發(fā)時，在各部門協(xié)調聯(lián)動作用下，最終消除SARS疫情?，F(xiàn)將2003年SARS暴發(fā)期間針對疫情防控的經(jīng)驗梳理如下。

3.1早期識別 對于新發(fā)傳染病的早期識別，必須有足夠經(jīng)驗的臨床醫(yī)生認識和區(qū)分新見病情，這是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急中反復強調的內容。SARS首例患者于2002年12月份在我國廣東地區(qū)出現(xiàn)，是由一種此前在人類身上未發(fā)現(xiàn)過的冠狀病毒感染所致。2003年1月2日，情況報告至廣東省衛(wèi)生廳，不久后出現(xiàn)幾起醫(yī)護人員感染病例，因此廣東省派出專家調查小組開展調查[16]。新發(fā)傳染病的早期識別常來自臨床，具有豐富經(jīng)驗和高敏銳度的臨床醫(yī)務工作者是重要“哨兵”。

3.2早期報告 迅速遏制嚴重的傳染病流行有賴于及早向疾病預防控制中心和衛(wèi)生行政部門，乃至向世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)通報。傳染病監(jiān)測與預警是傳染病控制的早期階段，傳染病報告制度是傳染病監(jiān)測和預警的重要內容，早期報告是早期應急反應的重要前提。SARS出現(xiàn)后，醫(yī)療衛(wèi)生機構及時向各級衛(wèi)生行政部門報告新發(fā)傳染病疫情，但由于當時我國公共衛(wèi)生體系建設的缺陷，未及時向WHO報告新發(fā)傳染病疫情，延誤了控制疫情向全球擴散的最佳時期，最終疫情擴散和蔓延至全球30個國家和地區(qū)。此后，我國頒布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例(2011年修訂版)》[17]，對于傳染病暴發(fā)、流行的各級報告內容和時限做出了明確規(guī)定。COVID-19疫情出現(xiàn)后，醫(yī)療機構及時向衛(wèi)生行政主管部門和地方政府報告，國家衛(wèi)生健康委及時向WHO報告了新發(fā)疫情，得到WHO的高度贊揚。

表1 SARS、MERS和COVID-19流行病學特征

“涉及國家和地區(qū)數(shù)”中的“地區(qū)”是指中國香港、中國澳門和中國臺灣。

The regions in “Involved countries and regions” are Hong Kong，Macao，and Taiwan in China.

3.3傳染病暴發(fā)應急響應 在新發(fā)傳染病出現(xiàn)的早期，對于其傳染程度和傳播模式未知，有效的治療藥物和疫苗未知，最好的方式是阻斷傳播途徑。如果早期發(fā)現(xiàn)新的病原體相關病例，應該假定病原體可經(jīng)空氣和(或)液滴傳播。對于疑似患者，果斷采取隔離治療措施，如果條件允許，可采用負壓隔離系統(tǒng)進行隔離。對于醫(yī)護人員應及早采取最大強度的保護，包括戴口罩、雙層手套和護目鏡，穿著隔離服。報告疾控中心，由疾控中心組建流行病調查小組，開展疾病流行病學調查和分析工作，并根據(jù)流行病學調查和分析結果及時采取響應和控制措施。

POLONSKY等[18]將有效的傳染病暴發(fā)應急響應分為4個階段：探測階段、早期反應、干預階段和后干預階段。探測階段是從發(fā)現(xiàn)首個病例到首次進行干預(如患者隔離和行蹤追溯)，該階段主要包括預警系統(tǒng)響應和主要風險評估。早期反應階段，是干預的初始部分，在此期間可以進行第一個簡單的分析，以估計傳播率為中心，根據(jù)初步流行病學調查評估疫情可能造成的影響，并預測所需各類資源、規(guī)模和時間等，進行干預方案制定和執(zhí)行。干預階段從干預措施開始到最后一例報告確診患者康復或者死亡。干預措施主要目的是切斷傳播途徑，包括號召公眾減少聚會、出門佩戴口罩和勤洗手，取消假期，如SARS期間取消五一節(jié)假期，加強機場和汽車站檢疫工作，關閉學校和公共場所，進行環(huán)境消殺等[19]。除此之外，還鼓勵早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，包括重點人群體溫檢測，發(fā)熱患者篩查，診斷患者隔離治療。后干預階段為吸取教訓，改善對下一次流行病的準備，以及培訓和能力建設。2003年SARS疫情的暴發(fā)，對我國疾病預防控制系統(tǒng)提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，雖然這次戰(zhàn)役最終取得了勝利，但也充分暴露了我國疾病預防控制中心存在資源整合應對能力缺乏和疾病防控體系薄弱的問題。2004年，我國修訂《中華人民共和國傳染病防治法》，以法律形式明確各級疾控機構在傳染病防治中的職責，并于同年建立國家傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個轉折點。

3.4及時的信息發(fā)布 通過地方報紙、官方網(wǎng)站、官方社交平臺發(fā)布傳染病暴發(fā)疫情，進行疫情信息的常規(guī)發(fā)布。突發(fā)傳染病暴發(fā)信息的及時發(fā)布，一方面有利于其余各省市地區(qū)做好傳染病防控應急響應，另一方面對于社會公眾正確認識新發(fā)傳染病和疫情現(xiàn)況，穩(wěn)定社會情緒具有重要作用。SARS時期，由于官方信息發(fā)布延遲，疫情帶來的社會恐慌給各類網(wǎng)絡謠言信息以可乘之機，繼而引發(fā)一系列事件，如搶購碘鹽和板藍根事件等。在信息高度發(fā)達的今天，傳染病暴發(fā)對社會群體的影響不僅僅是疾病的傳染，更多的應該考慮不確定環(huán)境所帶來的群體性恐慌。全面的疫情信息發(fā)布，填補群眾對疫情的信息空白，普及公眾疫情知識，不僅不會造成社會恐慌，反而會減少公眾由于不確定信息而帶來的傷害。此次疫情可以看到，官方的有效信息發(fā)布，讓正確的疫情防控知識迅速廣泛傳達到公眾，公眾對疫情防控策略響應迅速，短時間內市場口罩和消毒用品出現(xiàn)脫銷，出行減少、聚集性活動取消和部分交通限制等措施得以有效實施等。

3.5醫(yī)務工作者的心理援助 疫情防控中，傳染病的治療和控制備受關注，然而由疫情帶來的心理危機往往容易被忽略，尤其是對醫(yī)務工作者的心理援助。研究表明，SARS期間，一線醫(yī)務人員面對自身的醫(yī)院感染風險，自我壓力增大，部分醫(yī)務工作者感到脆弱、不確定和生命威脅等，甚至患上心理疾病[20-22]。因此，疫情期間對醫(yī)務工作者的心理援助不容忽視，如開通心理熱線、提供專業(yè)心理咨詢和安撫親屬等。

3.6部門協(xié)調聯(lián)動，各級責任明確界定 2003年我國在幾個月時間內實現(xiàn)SARS疫情的控制，其中重要的決定因素是堅定的決心和各部門的協(xié)調反應。針對疫情防控，制定明確的國家傳染病疫情控制準則，明確各級醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生機構職責，聯(lián)合協(xié)調公安、交通和社區(qū)等部門，共同完成排查進而控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群、傳染病患者隔離治療等工作。

4 結束語

面對此次傳染病疫情，與2003年SARS暴發(fā)比較，我國重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力有了整體提升，從國家層面擁有了更加快速而有效的應急反應體系。但仍暴露出諸多不足，尤其是疫情發(fā)生的早期專業(yè)判別力不夠、預警不及時。其次，臨床專業(yè)醫(yī)護人員缺乏，應急醫(yī)療衛(wèi)生資源儲備不充分，籌集與調度系統(tǒng)不完備。一時出現(xiàn)大量一線醫(yī)護人員院內感染，發(fā)熱門診日夜排隊，疑似病例確診延誤，感染患者“一床難求”等現(xiàn)象。另外，針對COVID-19這種潛伏期都具有極強傳染性的疾病，密切接觸者、疑似以及輕癥患者采取居家隔離并不能做到嚴格的醫(yī)學隔離，很容易導致聚集性傳染。因此，COVID-19疫情暴發(fā)是對我國突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件應急響應體系的再一次檢驗，疫情過后，應深刻反思，全面總結經(jīng)驗教訓，進一步深化與完善我國的公共衛(wèi)生防預體系，保障人民群眾身心健康。