烏梅丸加減治療上熱下寒型眩暈的臨床療效觀察

蘇錦華

（遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 阜新 123000）

中醫(yī)中眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，二者常同時(shí)并見，故稱為“眩暈”[1]。輕者閉目即止，重者如坐船車，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則仆倒。眩暈多見于西醫(yī)中的高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥、椎-基底動(dòng)脈供血不足、良性位置性眩暈等病。隨著生活節(jié)奏的快速發(fā)展，由于生理、心理、生活環(huán)境、工作環(huán)境等多因素作用下，眩暈患者日益增多，而眩暈的治療也日益受到人們的關(guān)注及重視。西藥治療不良反應(yīng)大且易于反復(fù)，筆者采用烏梅丸加減治療眩暈，臨床療效頗佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2019年1月阜新市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院患者共76例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各38例。用查隨機(jī)數(shù)字表法依照患者的就診先后順序分為對(duì)照組和治療組各38例。其中對(duì)照組：男性24例、女性14例，平均年齡（62.07±10.02）歲；治療組：男性22例、女性16例，平均年齡（63.03±9.86）歲，病史最長者15年，最短者半個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、病程、病情方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬上熱下寒證，癥見：頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，耳鳴，心煩不寐、口干苦，渴喜熱飲，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長，不思飲食或饑不欲食，或嘔吐痰涎，舌淡紅或紅、苔黃膩或白膩，脈沉弦或沉。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008年第四軍醫(yī)大學(xué)出版社、栗秀初，黃如訓(xùn)主編的《眩暈》（第二版）。診斷要點(diǎn)為：①眩暈為發(fā)作性的視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，不穩(wěn)感，多因頭位和（或）體位變動(dòng)而誘發(fā)。②眩暈的同時(shí)或伴有其他腦干等一過性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、視物變形、閃光、復(fù)視等）、肢體麻木或無力、內(nèi)耳疼痛，及猝倒、暈闕等。③有輕微腦干損害體征，比如調(diào)節(jié)和（或）輻湊障礙，角膜和（或）咽部反射減退或消失，自發(fā)性或者轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)的椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震及陽性的病理反射等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡30～80歲。③患者和（或）家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙、精神障礙或嚴(yán)重干擾觀察、療效判斷者；②合并肝、心、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者；③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或資料采集不全者；④生命體征不穩(wěn)定者；⑤排除腦部器質(zhì)性病變所致眩暈；⑥中醫(yī)證型非上熱下寒型者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組除給予控制血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上給予鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg，晚睡前1次口服。

1.5.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予烏梅丸加減治療，烏梅丸加減藥物組成為：烏梅20～30 g、細(xì)辛3 g、桂枝10～15 g、生曬參15 g、制附子先煎5 g、川椒5 g、干姜5～10 g、黃連10～15 g、黃柏10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝10 g。肢體無力、腰膝酸軟者加川斷、桑寄生、杜仲；惡心嘔吐者加陳皮；失眠者加茯神、合歡花、夜交藤。每日1劑，水煎汁200 mL，100 mL日2次溫服，30 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程后觀察臨床療效。

1.6 療效觀察及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.6.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版，2002年）擬定：顯效：眩暈等癥狀消失或明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，可正常生活及工作。有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，雖能堅(jiān)持工作，但生活和工作受到影響。無效：頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重。

1.6.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示；配對(duì)計(jì)量資料及等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn) 。

2 結(jié)果

治療后對(duì)照組總有效率為76.32%，治療組總有效率為92.11%，兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.158，P=0.031＜0.05，兩組比較有顯著性差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3 討論

眩暈多由外邪、情志、體質(zhì)、飲食、年齡、作息、外傷等病因，導(dǎo)致氣、血、精不足，髓海失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；或風(fēng)、火、痰、瘀擾亂，清竅失寧，導(dǎo)致眩暈。本病病位在腦，病變臟腑與肝、脾、腎相關(guān)。

上熱下寒型眩暈，上熱則頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，心煩不寐、口干苦，渴喜熱飲，饑不欲食，下寒則畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長，不思飲食，或嘔吐痰涎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！贝祟愋脱灦嘤筛侮柼搶?dǎo)致肝木郁而火旺，肝木旺，導(dǎo)致肝之風(fēng)火或風(fēng)陽上逆清竅，故頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)。如《素問玄機(jī)原病式》[2]云：“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！庇秩缛A岫云[1]于《臨證指南醫(yī)案·眩暈》按：“頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞。其證有夾痰、夾火、中虛、下虛、治膽、治胃、治肝之分”。肝木橫犯脾胃，故饑不欲食或不思飲食，或嘔吐痰涎。肝陽亢于上，肝陰虧于下，無以滋腎水，下耗腎水故腎虛，肝陰虛火旺，故心煩不寐、口干苦，渴喜熱飲。另而言之，肝腎同源，腎為水火之臟，腎水不足，導(dǎo)致水不涵木，肝木失其所養(yǎng)，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清空，發(fā)為眩暈，如《四圣心源·氣血原本》所云[3]：“子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)?！蹦I陽虛則畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長、耳鳴。腎虛致水不涵木，導(dǎo)致肝木更旺，發(fā)為眩暈。故上熱下寒型眩暈治療需清上溫下、寒熱同調(diào)。

烏梅丸見于張仲景的《傷寒論》的厥陰病篇，及其《金匱要略·趺蹶手指腫轉(zhuǎn)筋狐疝蛔蟲病脈證治》中，原方主要用于安蛔止痛，主要治療蛔厥證、亦治久瀉久痢病。后世多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸亦可用于治療上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證，其中又以上熱下寒為主，將其認(rèn)為治療厥陰病之主方?？马嵅⑹琛秱摗窌r(shí)提出[4]“看厥陰諸癥，與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”，亦在《傷寒來蘇集》指出:“太陰以理中丸為主，厥陰以烏梅丸為主”。劉渡舟[5]曾在《傷寒十四講》提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法……臨床見到陽證陰脈，或陰陽之證雜見，而又有氣上沖心證的皆應(yīng)抓住厥陰綱領(lǐng)以求辨治之理，則就起到提綱摯領(lǐng)之目的?！?/p>

厥陰經(jīng)為肝經(jīng)所主，肝體陰而用陽，肝體陰主藏血，肝用陽主疏泄，肝陰血、陽氣不足則疏泄失常，疏泄失?？蓺庥艋?，李士懋[6]認(rèn)為認(rèn)為烏梅丸是治肝陽虛致火郁的方劑，厥陰病本質(zhì)為肝陽虛致寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒證?！秱摗分性芠7]：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止”；“傷寒脈微而厥，……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”。由此可知烏梅丸的主證要點(diǎn)為：脈微、心中疼熱、手足厥冷、煩渴多飲、饑不欲食、心煩、欲嘔、腹瀉等。與上熱下寒型眩暈癥狀相對(duì)應(yīng)。所以烏梅丸加減治療上熱下寒型眩暈，可謂辯證論治、藥證相合。

烏梅丸方中君藥之烏梅，其味酸，其酸澀之性可收斂肝陽虛致火郁之熱，引氣歸元，使上熱的清、下寒得溫，如《本草經(jīng)疏》中云[4]：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣，除熱煩滿及安心也”。此外，烏梅味酸、與味甘之甘草，酸甘化陰；細(xì)辛、制附子、川椒、干姜此類辛溫、辛熱之品，與味甘之甘草合用，辛甘化陽；酸甘、辛甘之藥合用，陰陽寒熱共調(diào)。蒲輔周老先生認(rèn)為[8]“肝藏血，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，乃春生之臟，用藥既不可純寒，苦寒太過則傷中陽，克伐生發(fā)之臟；亦不可用純陽之藥，乙癸同源，溫?zé)崽^則灼血耗陰。”，故鑒于肝臟體陰而用陽之特性，治肝之病，不可單用苦寒或溫?zé)幔韬疅峁灿?、清溫同調(diào)。干姜、附子辛熱歸腎經(jīng)，可下溫腎寒。黃連、黃柏苦寒可上清肝胃郁熱。如《四圣心源》云[9]：“凡物濕而得溫，覆蓋不發(fā)……溫氣中郁，下寒上熱，故仲景烏梅丸方，連、柏與姜、附并用，所以清子氣之上熱，溫母氣之下寒也”。酸甘、辛熱、苦寒合用，達(dá)到寒熱同調(diào)的作用，章虛谷言[10]：“木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫助脾胃之陽，而重用酸以平肝，佐以苦寒瀉火，因肝木中有相火故也?！鄙鷷駞匮a(bǔ)陽氣，桂枝助陽化氣，當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血，三藥合用可補(bǔ)肝體而制其陽用。如《金匱要略》云：“夫肝之補(bǔ)，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！?。牛膝引火下行，使藥達(dá)病所。川斷、桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；陳皮健脾止嘔；失眠者加茯神、合歡花、夜交藤健脾養(yǎng)心安神。諸藥合用，共湊清上溫下、寒熱同調(diào)之功效，從而使陰平陽秘、眩暈得止。

綜上所述，烏梅丸加減治療上熱下寒型眩暈臨床效果較佳，具有積極的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。