敘事護(hù)理對(duì)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響

費(fèi)芳琴 彭雪花 王麗娜 楊衛(wèi)華

[摘要] 目的 探討敘事護(hù)理對(duì)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2017年1月～2018年10月期間我院門診80例PDR患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用敘事護(hù)理進(jìn)行心理干預(yù)，比較兩組患者焦慮和抑郁評(píng)分、護(hù)理滿意度、治療依從性及低視力者生活質(zhì)量量表評(píng)分。 結(jié)果 觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分分別為（48.33±3.06）分和（47.38±3.09）分，顯著低于對(duì)照組的（56.18±4.94）分和（55.65±3.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理滿意度、治療依從性、低視力者生活質(zhì)量量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用敘事護(hù)理對(duì)PDR患者進(jìn)行心理干預(yù)，能顯著改善患者的焦慮和抑郁情緒，提高護(hù)理滿意度和治療依從性，從而提高視覺和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 敘事護(hù)理;增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變;焦慮;抑郁

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）04-0174-04

Effect of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy

FEI Fangqin1? ?PENG Xuehua1? ?WANG Lina2? ?YANG Weihua3

1.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College， Huzhou 313000， China; 2.School of Nursing， Huzhou Teachers College， Huzhou 313000， China; 3.Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy （PDR）. Methods 80 patients with PDR were enrolled in our hospital from January 2017 to October 2018. The patients were randomly divided into the control group and the observation group with 40 cases in each group. The control group was received routine nursing. The observation group was used narrative nursing interventions on the basis of the treatment of the control group. The anxiety and depression scores， nursing satisfaction， treatment adherence， and low-visual quality of life scores were compared between two groups. Results The anxiety and depression scores of the observation group were （48.33±3.06） and （47.38±3.09）， respectively， which were significantly lower than those of the control group （56.18±4.94） and （55.65±3.53）， respectively. Nursing satisfaction， treatment compliance， and low vision life quality scale score in the observation group was significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Psychological intervention with PDR patients with narrative nursing can significantly improve anxiety and depression， improve nursing satisfaction and treatment compliance， and improve vision and quality of life.

[Key words] Narrative nursing; Proliferative diabetic retinopathy; Anxiety; Depression

隨著糖尿病患者的迅速增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）日益增多。在我國視網(wǎng)膜病變?cè)谔悄虿∪巳褐械幕疾÷蕿?4.7%～37.5%，其中增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retino-pathy，PDR）比例在3.3%～7.4%[1]。PDR是嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥，多數(shù)致盲或低視力，治療效果差、費(fèi)用高。PDR患者由于視力受損、預(yù)后較差、擔(dān)心較高的治療費(fèi)用等，往往承受著巨大心理壓力[2]，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁。而嚴(yán)重的情緒障礙常常使患者喪失信心、難以堅(jiān)持糖尿病和DR的長期、系統(tǒng)的治療[3]，影響患者生活質(zhì)量。因此，改善PDR患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注的重要問題。近年來生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理中應(yīng)用越來越多。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過對(duì)患者的故事傾聽、吸收，實(shí)現(xiàn)生活和疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)，繼而實(shí)施干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[4]。國內(nèi)護(hù)理人員將敘事護(hù)理應(yīng)用于腎癌根治術(shù)患者、前置胎盤孕婦、中高危糖尿病足患者，均取得較好效果[5-7]。本研究將敘事護(hù)理用于PDR患者的心理干預(yù)中，有效改善了患者的負(fù)性情緒，提高了患者依從性和治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年10月在我院眼科確診為PDR患者80例作為研究對(duì)象，所有患者簽署由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)窝刍螂p眼確診為PDR的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無DR的糖尿病者;②非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）者;③雙眼嚴(yán)重PDR致盲且暫無有效治療手段者;④1型糖尿病者。

將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男26例，女14例;年齡46～69歲，平均（56.19±5.00）歲;糖尿病病程9～17年，平均（15.95±2.14）年。對(duì)照組男28例，女12例，年齡48～72歲，平均（59.21±2.03）歲;糖尿病病程8～17年;平均（14.87±3.05）年。兩組患者的一般資料比較，無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理包括：一般眼科心理護(hù)理、眼病宣教、眼病常規(guī)護(hù)理以及治療后健康教育等。觀察組在眼病常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加敘事護(hù)理的內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)小組成員開展敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括敘事護(hù)理基本概念及優(yōu)勢(shì)，敘事護(hù)理實(shí)施技巧及方法，如何指導(dǎo)敘事護(hù)理方案，模擬案例練習(xí)等內(nèi)容。并定期召開敘事護(hù)理討論會(huì)議。具體步驟如下：①制定敘事護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理人員收集、評(píng)估患者的一般資料，包括婚姻史、眼病和其他病史、文化程度、家庭社會(huì)背景、興趣愛好等，作好記錄。通過上述的工作，預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的心理問題，想方設(shè)法獲得信任與認(rèn)可，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。PDR患者首次治療療程一般為1個(gè)月，故敘事護(hù)理可每周開展1次，由護(hù)理人員和醫(yī)生共同實(shí)施，每次30 min。治療后電話隨訪，每周1次，周期1個(gè)月。②問題外化與解構(gòu)：安排安靜的環(huán)境，允許并認(rèn)可患者通過傾訴、哭訴等方法宣泄其負(fù)面情緒。護(hù)理人員仔細(xì)聽，適時(shí)回應(yīng)，使患者得到并滿足被理解的感覺，釋放心理的不良情緒。傾聽過程中注意盡可能讓患者完整敘述，中間不要打斷患者說話，護(hù)理人員應(yīng)與患者保持恰當(dāng)?shù)难凵窠涣鳎尰颊弑M情訴說并給予陪伴、支持和尊重，幫助患者外化出心理問題。最終是如何克服，同時(shí)做好記錄。③改寫與見證：根據(jù)敘事護(hù)理記錄，挑選積極的事件來改寫當(dāng)前的消極主線，消除負(fù)性情緒。在征得患者和家屬同意的前提下，可邀請(qǐng)家屬、親友共同參與傾聽，獲取家屬情感療傷支持，引導(dǎo)患者在身心放松狀態(tài)下傾訴心中不快，拋棄負(fù)性情緒。同時(shí)運(yùn)用圖文并用、各種視頻等形式，讓患者了解DR的病因、病程特點(diǎn)、失明危害、進(jìn)展因素、控制的辦法、定期眼科眼底檢查的重要性等，增強(qiáng)患者信心，積極配合治療。④總結(jié)與制定護(hù)理方案：根據(jù)患者敘事的內(nèi)容、方式、心理變化進(jìn)行整理歸納，探討研究，具體問題具體分析，針對(duì)不同的問題制定并修改護(hù)理方案，進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[8]? 調(diào)查分析患者焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度。該量表由20個(gè)條目組成，按Liket4級(jí)評(píng)分制。1分：沒有或很少時(shí)間有;2分：少部分時(shí)間有;3分：相當(dāng)多時(shí)間有;4分：絕大部分時(shí)間有或全部時(shí)間有。20個(gè)條目所得分之和為總分，總分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分<50分：無焦慮情緒;50～60分：輕度焦慮;61～70分：中度焦慮;>70分：重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[9]? 調(diào)查分析患者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度。該量表由20個(gè)條目組成。采用Liket4級(jí)評(píng)分制。1分：從無或偶爾;2分：有時(shí);3分：經(jīng)常;4分：總是如此。20個(gè)條目所得分?jǐn)?shù)之和為總分?？偡殖艘?.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分<50分：無抑郁情緒;50～59分：輕度抑郁;60～69分：中度抑郁;≥70分：重度至嚴(yán)重抑郁。

1.3.3 滿意度調(diào)查? 采用自制的滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、溝通效果等，包括滿意、基本滿意和不滿意。滿分為100分：①滿意：得分80～100分;②基本滿意：60～79分;③不滿意：得分在60分以下?？倽M意度為滿意和基本滿意占比之和。

1.3.4 治療依從性? 采用自制的治療依從性評(píng)分表對(duì)患者治療依從性進(jìn)行打分，治療依從性包括飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、藥物治療、定期復(fù)查（血糖、眼底）。滿分為5分，評(píng)分越高說明治療依從性越好。

1.3.5 低視力者生活質(zhì)量量表（the low vision quality of life questionnaire，LVQOL）[10]? 于患者入組時(shí)及研究結(jié)束后1個(gè)月采用低視力者生活質(zhì)量量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括遠(yuǎn)視力、移動(dòng)、光感，調(diào)節(jié)能力，日常生活能力，閱讀和精細(xì)動(dòng)作4個(gè)維度，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較

見表1。干預(yù)前，兩組患者SAS和SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者SAS和SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

見表2。觀察組患者護(hù)理滿意度為97.50%，顯著高于對(duì)照組的65.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療依從性比較

見表3。觀察組患者飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、藥物治療、定期復(fù)查（血糖、眼底）方面評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 兩組患者低視力者生活質(zhì)量量表（LVQOL）評(píng)分比較

見表4。觀察組患者LVQOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

DR分為PDR與NPDR。PDR是糖尿病在眼部的最嚴(yán)重并發(fā)癥[11，12]，其最終可導(dǎo)致患者視功能的喪失[13]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者生理和心理方面造成傷害。敘事護(hù)理作為新手段，可協(xié)助其對(duì)引發(fā)負(fù)性情感的過去事件施以追溯并在此基礎(chǔ)上提出破解對(duì)策，是一種積極有效的促進(jìn)患者自主協(xié)調(diào)心理問題的新方法[14]。

敘事護(hù)理能有效改善PDR患者的負(fù)性情緒。PDR患者由于視力受損、眼病反復(fù)、治療費(fèi)用高、擔(dān)心預(yù)后等，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，給患者心理及生活造成極大影響。而這些負(fù)面消極情緒能增強(qiáng)胰島素抵抗，引起DR患者難以調(diào)控的高血糖，誘導(dǎo)異常的基因表達(dá)，參與了DR的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)[15]。常規(guī)護(hù)理往往比較注重眼病治療效果，而忽略了患者對(duì)眼病的認(rèn)知及不良情緒對(duì)疾病的影響，最終治療不能達(dá)到患者期望效果。敘事護(hù)理通過成立干預(yù)小組，更多的時(shí)間保證了正面引導(dǎo)、激勵(lì)，引導(dǎo)患者在過去的眼病故事里找到問題，通過對(duì)策的探討增進(jìn)了治療的勇氣，消除和減少郁悶等不良情緒，以積極的心態(tài)配合眼病治療和護(hù)理。本研究對(duì)PDR患者強(qiáng)化應(yīng)用敘事護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明實(shí)施敘事護(hù)理可有效改善PDR患者的負(fù)性情緒，對(duì)幫助PDR患者積極面對(duì)和治療眼病有幫助意義[16]。

敘事護(hù)理能提高PDR患者的治療依從性。導(dǎo)致糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變的最主要原因?yàn)槌掷m(xù)性高血糖及其所致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管收縮力降低引起的循環(huán)障礙[17]。而良好的自我管理能力如飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵醫(yī)用藥、定期復(fù)診等能有效控制患者的血糖，從而阻止或控制視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展，減少和減慢PDR導(dǎo)致的失明，提高患者預(yù)后。通過敘事護(hù)理加強(qiáng)眼病心理干預(yù)效果，使PDR患者充分了解DR的病因、病程特點(diǎn)、失明危害、病程因素、控制的辦法等相關(guān)知識(shí)。本研究顯示，敘事護(hù)理應(yīng)用后，觀察組患者飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、藥物治療、定期復(fù)查（血糖、眼底）情況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明敘事護(hù)理能夠有效提高患者的眼病認(rèn)知度，強(qiáng)化PDR治療效果。

敘事護(hù)理能提高PDR患者的生活質(zhì)量。PDR患者視力會(huì)隨病程的延長而持續(xù)降低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，由于視力下降會(huì)進(jìn)一步影響患者的日常生活，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。在DR診療水平處于平臺(tái)期的形勢(shì)下，如何通過非手術(shù)技術(shù)的實(shí)施提高PDR患者的視覺、生活質(zhì)量成為了當(dāng)前關(guān)注的重點(diǎn)。通過敘事護(hù)理進(jìn)行心理干預(yù)，可提高PDR患者對(duì)DR的認(rèn)識(shí)和重視程度，積極配合治療，有效的改善患者的視覺功能，從而提高患者的日常生活質(zhì)量[18]。本研究顯示，敘事護(hù)理應(yīng)用后，觀察組患者LVQOL各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說明敘事護(hù)理能有效提高PDR患者的日常生活質(zhì)量。

綜上所述，敘事護(hù)理充分體現(xiàn)和突出了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，更加適合新時(shí)代的臨床護(hù)理需求，恰當(dāng)?shù)貙?shí)行敘事護(hù)理增進(jìn)了護(hù)患雙方的交流和了解，使護(hù)理人員贏得更多的信任和尊重，促進(jìn)了新時(shí)代護(hù)理學(xué)科的大力發(fā)展[19]。敘事護(hù)理在包括眼病在內(nèi)的各個(gè)護(hù)理領(lǐng)域都有美好前景[20-22]。PDR患者的依從性研究和心理護(hù)理是一項(xiàng)受到大家持續(xù)關(guān)注的話題，護(hù)理人員投入了大量精力和時(shí)間開展了相關(guān)研究。提升敘事溝通技巧，將敘事護(hù)理的流程與PDR患者的傳統(tǒng)護(hù)理巧妙結(jié)合，增加人文護(hù)理成分，不僅可以和諧護(hù)患關(guān)系，還能有效改善負(fù)性情緒，增加其依從性，從而能長久保持PDR患者的視覺功能。

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（收稿日期：2019-05-29）