耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎6例診治分析

高偉 訾定京 楊靜 劉丞程 盧連軍

(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 西安 710038)

乙狀竇血栓性靜脈炎(sigmoid sinus thrombosis)是臨床少見的急、慢性中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥之一，以弛張熱、頭痛及視乳頭水腫為主要臨床特征。如不及時(shí)治療，可危及生命[1]。在當(dāng)前抗生素應(yīng)用時(shí)代，乙狀竇血栓性靜脈炎的發(fā)病率明顯下降，致死率幾乎為零，但同時(shí)又因?yàn)椴灰?guī)范抗生素應(yīng)用，掩蓋了乙狀竇血栓性靜脈炎的典型癥狀，使得早期診斷更為困難[2]。本研究通過分析我科收治的6例乙狀竇血栓性靜脈炎患者的臨床資料，總結(jié)抗生素應(yīng)用下乙狀竇血栓性靜脈炎的臨床特征、治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1 資料 2015年1月～2018年1月在我科住院治療的耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎患者共6例(表1)，其中男性4例、女性2例；年齡3～65歲，平均(27.67±21.76)歲；均為單耳發(fā)病，其中左側(cè)1例、右側(cè)5例；病程40 d～30年，中位病程20年，其中4例膽脂瘤病例病史較長(zhǎng)，均于短期內(nèi)癥狀急性加重。所有病例均有耳流膿及聽力下降的耳部癥狀，1例極重度感音神經(jīng)性耳聾、1例混合性耳聾、4例傳導(dǎo)性耳聾。其中僅1例患者臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，并有弛張熱，其余患者均無弛張熱，3例有間斷低熱，3例有輕度頭痛，均無惡心、嘔吐。2例同時(shí)伴有耳后骨膜下膿腫形成，其中1例兒童患者曾于外院行膿腫切開引流，換藥持續(xù)1個(gè)月未愈；另1例老年患者同時(shí)合并有化膿性腦膜炎，且患有糖尿病，其他病例均無基礎(chǔ)疾病。

表1 6例患者的基本資料及臨床癥狀

1.2 輔助檢查 所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)、檢眼鏡(眼底鏡)、顳骨CT和顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及磁共振靜脈造影(magnetic resonance venogram, MRV)檢查(表2)。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高的病例僅1例，輕度增高3例。分泌物培養(yǎng)4例未見細(xì)菌生長(zhǎng)，1例為棒狀桿菌，1例為蘇黎世放線菌。檢眼鏡檢查僅1例可見視乳頭水腫，其余5例均正常。4例膽脂瘤為病因的患者顳骨高分辨CT掃描中均可見乳突骨質(zhì)破壞，邊緣光滑，聽小骨結(jié)構(gòu)破壞，甚至消失，乳突區(qū)軟組織影填充，與乙狀竇相連，典型者局部可見積氣(圖1)。MRI增強(qiáng)掃描可見局部低信號(hào)影，膿腫形成者周圍明顯強(qiáng)化，可見明顯三角征(圖2)，MRV則表現(xiàn)為患側(cè)乙狀竇橫竇顯影缺失(圖3)。2例急性中耳炎為病因的患者顳骨CT所示乳突氣房?jī)?nèi)軟組織影，骨質(zhì)未見明顯破壞，乙狀竇前壁骨質(zhì)完整；但MRV表現(xiàn)為患側(cè)乙狀竇阻塞，顯影缺失。

圖1 顳骨高分辨CT圖像 顯示右側(cè)中耳乳突腔內(nèi)軟組織影，聽小骨破壞，乙狀竇前壁破壞，局部可見積氣(黃箭頭)。

圖2 顳骨MRI平掃T1增強(qiáng)圖像 顯示左側(cè)乙狀竇區(qū)中心低信號(hào)影，周圍明顯增強(qiáng)，即三角征。

圖3 MRV成像圖像 顯示左側(cè)乙狀竇、橫竇血栓阻塞，未見顯影。

1.3 治療方法 所有6例患者均進(jìn)行手術(shù)聯(lián)合抗感染治療，有1例因有糖尿病而血糖控制不佳，圍術(shù)期使用胰島素泵控制血糖?？垢腥局委熓紫冗x擇透過血-腦屏障的廣譜抗生素。每例患者均在術(shù)中留取分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性者同時(shí)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)給藥2周，具體藥物見表2。手術(shù)治療以保守型手術(shù)方法為主，其中3例行乳突根治術(shù)；2例行開放式鼓室成形術(shù)；1例因膽脂瘤累及顳骨巖部，行巖骨次全切除術(shù)，術(shù)腔利用鄰近胸鎖乳突肌瓣封閉。所有病例均充分暴露乙狀竇，減壓竇壁，徹底清除乙狀竇周圍肉芽組織。對(duì)于其他并發(fā)病理改變的同期處理，1例修補(bǔ)迷路瘺，1例切除頸部膿腫并行引流，2例切除耳后膿腫，1例清除腦膜表面肉芽組織，均未進(jìn)行竇腔穿刺或乙狀竇切開取栓。其中1例兒童患者，首先選擇鼓膜切開置管引流，效果欠佳，癥狀無改善后進(jìn)行乳突根治術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后均痊愈，無復(fù)發(fā)病例(表2)。

表2 輔助檢查及手術(shù)方式

3 討論

在耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥當(dāng)中，乙狀竇血栓性靜脈炎約占6%，繼腦膜炎、硬膜外膿腫、腦膿腫之后居第4位[3]。目前對(duì)于乙狀竇血栓性靜脈炎發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)存在2種解釋[4]，一是中耳乳突病變直接侵犯乙狀竇骨壁，比如中耳膽脂瘤，破壞乙狀竇骨壁，合并感染時(shí)，如果引流不暢，形成竇周膿腫，壓迫乙狀竇壁，進(jìn)而破壞乙狀竇血管內(nèi)膜，血細(xì)胞及血小板聚集，形成附壁血栓；當(dāng)血栓感染或增大時(shí)可阻塞乙狀竇，形成阻塞性血栓。另外一種是中耳乳突感染灶累及乳突導(dǎo)靜脈，形成靜脈微膿腫，繼而形成乙狀竇內(nèi)感染性血栓。在本組病例中，符合第1種理論的患者有4例，均為成人，顳骨CT均顯示乙狀竇骨壁破壞；符合第2種理論的患者有2例，均為兒童，在顳骨CT中并未發(fā)現(xiàn)乙狀竇骨壁缺失。在成年人中，乙狀竇血栓性靜脈炎主要病因是中耳膽脂瘤，在顳骨CT上有明確乙狀竇壁骨質(zhì)破壞時(shí)，診斷相對(duì)容易。而對(duì)于兒童乙狀竇血栓性靜脈炎，病因主要為急性中耳炎，乙狀竇骨壁通常完整，不易早期診斷。因此對(duì)于兒童急性中耳炎病例伴有頭痛、不規(guī)則發(fā)熱時(shí)，需要警惕乙狀竇血栓性靜脈炎的發(fā)生。

現(xiàn)在乙狀竇血栓性靜脈炎典型的癥狀及體征并不常見，如劇烈頭痛、耳痛、弛張熱以及視乳頭水腫等，而且在不規(guī)則抗生素應(yīng)用情況下，病程會(huì)有延長(zhǎng)，成為慢性[5]。在本組病例中，大多數(shù)表現(xiàn)為低熱、輕度頭痛，僅有1例老年患者出現(xiàn)弛張熱，并有劇烈頭痛，眼底檢查可見視乳頭水腫，因同時(shí)合并化膿性腦膜炎，顱高壓癥狀不能明確為乙狀竇血栓性靜脈炎所致，也曾有院外不規(guī)則使用抗生素經(jīng)歷，分析其癥狀表現(xiàn)未被掩蓋，可能與患有糖尿病有關(guān)。此外，還有1例兒童患者，同時(shí)合并有耳后膿腫形成，曾在外院行膿腫切開引流，一直堅(jiān)持換藥3個(gè)月未愈，局部竇道形成，直至影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乙狀竇血栓性靜脈炎。由此可見，對(duì)于無典型癥狀及體征的乙狀竇血栓性靜脈炎早期診斷并不容易，必要的影像學(xué)檢查對(duì)于明確診斷有著重要意義。顳骨CT常作為中耳疾病診斷的首選影像學(xué)檢查，但是其在乙狀竇血栓性靜脈炎的診斷中作用有限，往往是用來評(píng)估中耳疾病范圍，了解乙狀竇骨壁是否完整，當(dāng)乙狀竇區(qū)存在積氣時(shí)提示竇周膿腫形成[6]。顳骨MRI由于具有極高的軟組織分辨率，在乙狀竇血栓性靜脈炎的診斷中具有重要的價(jià)值。典型的MRI表現(xiàn)為血栓軟組織信號(hào)周圍被覆明顯增強(qiáng)的竇壁信號(hào)，即三角征[7]。除此之外，MRI的意義還在于同時(shí)明確是否存在鄰近硬膜下膿腫、化膿性腦膜炎以及腦膿腫等[8]。MRV成像是最為推薦的影像學(xué)檢查，在所有的影像學(xué)檢查中，它的敏感度及特異度最高，直觀顯示血栓累及范圍，相比血管造影更簡(jiǎn)單易行。因此，在缺乏典型癥狀及體征時(shí)，對(duì)于合并頭痛或病程>2周的急性中耳炎患者以及CT提示乙狀竇前壁骨質(zhì)破壞的中耳膽脂瘤患者均應(yīng)在早期進(jìn)行MRI及MRV檢查來明確診斷，以免漏診。在本組病例中，術(shù)前均行MRV檢查確診。

表3 6例乙狀竇血栓性靜脈炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)

注：TS為橫竇，SS為乙狀竇，IJV為頸內(nèi)靜脈上段。

由于早期抗生素的不規(guī)則使用，病原菌的培養(yǎng)結(jié)果往往都是陰性[9]，而且多是機(jī)會(huì)致病菌。在本組病例中，僅2例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為33.33%，而且不是既往文獻(xiàn)報(bào)道中常見的溶血性鏈球菌[10]，因此抗感染治療首先選擇能夠通過血-腦屏障的廣譜抗生素，推薦使用第3代頭孢類抗生素。一旦病原菌確定，可指導(dǎo)選擇敏感抗生素[11]。在既往的研究中，由于病例資料記錄并不統(tǒng)一，往往很多病例在就診前就已經(jīng)開始接受抗生素治療，因此抗生素使用療程并無統(tǒng)一規(guī)范，可根據(jù)病情推薦用藥2～8周[12]。在本組病例中，4例使用頭孢曲松，2例使用頭孢哌酮，持續(xù)2周。在2例明確病原菌的病例中，藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)均為敏感藥物。

手術(shù)治療是耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎治療的主要組成部分[11]，按照是否對(duì)乙狀竇切開取栓分為保守型手術(shù)及激進(jìn)型手術(shù)，其中保守型手術(shù)[13]包括鼓膜切開置管、乳突切開聯(lián)合鼓膜切開置管、開放式鼓室成形(改良乳突根治)以及乳突根治術(shù)。主要手術(shù)目的是清除乙狀竇周圍膿腫、肉芽組織，去除乙狀竇骨壁進(jìn)行減壓，而對(duì)乙狀竇內(nèi)血栓不進(jìn)行處理。激進(jìn)型手術(shù)[13]則在此基礎(chǔ)上進(jìn)行乙狀竇穿刺。如果沒有血液流出，則進(jìn)行乙狀竇切開取栓并進(jìn)行填塞。對(duì)于血栓向頸部延伸的病例甚至進(jìn)行頸內(nèi)靜脈結(jié)扎。近年來，越來越多的學(xué)者采用保守型手術(shù)。Seven等[3]曾對(duì)7例切除血栓患者及4例僅穿刺但未切除血栓患者進(jìn)行比較分析，認(rèn)為血栓是否取出對(duì)癥狀改善并無影響。Ropposch 等[9]更是在簡(jiǎn)單乳突根治聯(lián)合抗感染治療3例乙狀竇血栓性靜脈炎后發(fā)現(xiàn)2例乙狀竇再通。Agarwal等[14]則分析認(rèn)為，乙狀竇血栓性靜脈炎是繼發(fā)于中耳感染病灶的，血栓的形成是為了使得感染灶局限包裹，因此手術(shù)處理的核心應(yīng)該是中耳感染灶，特別是乙狀竇表面肉芽、膿腫，而不是血栓，故而乳突根治術(shù)聯(lián)合抗感染治療推薦為乙狀竇血栓性靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[9]。在我們的病例中，均采用此方法，獲得良好的結(jié)果，其中1例因膽脂瘤累及顳骨巖部，出現(xiàn)腦脊液耳漏，采用巖骨次全切除術(shù)，徹底清除感染病灶后以帶蒂顳肌瓣填塞術(shù)腔。除此之外，在保守型手術(shù)中，Tov等[8]對(duì)以急性中耳炎為病因的兒童乙狀竇血栓性靜脈炎病例進(jìn)行鼓膜切開置管聯(lián)合抗感染治療，取得較好結(jié)果。在我們的病例中，對(duì)1例兒童乙狀竇血栓性靜脈炎病例進(jìn)行相同治療，但是效果并不理想，癥狀持續(xù)存在。遂采用乳突根治術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳突氣房中黏膜水腫，大量肉芽填充，引流通道阻塞。因此我們推薦采用以乳突根治為基本術(shù)式治療耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎，既能徹底清除中耳感染病灶，又可保證充分引流，并且縮短了抗生素使用時(shí)間。

最后，對(duì)于耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎中使用抗凝劑一直存在爭(zhēng)議[15]。理論上抗凝劑的應(yīng)用能夠抑制血栓延長(zhǎng)，但是同時(shí)存在鼻出血、顱內(nèi)出血、血栓性膿毒敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。Shah等[16]報(bào)道低分子肝素應(yīng)用并未增加乙狀竇再通率，相反帶來了鼻出血的并發(fā)癥。本組病例均未采用抗凝治療，雖然僅1例乙狀竇再通，但術(shù)后恢復(fù)均良好，所以抗凝治療不作為耳源性乙狀竇血栓性靜脈炎推薦治療，可以在術(shù)后治療血栓出現(xiàn)延長(zhǎng)的病例中應(yīng)用，同時(shí)需要血液科專家的協(xié)作指導(dǎo)，以應(yīng)對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。