右美托咪定在接受腰硬聯(lián)合麻醉輕度抑郁老年患者術(shù)后的應(yīng)用效果

田亮 李朝陽 張杰

[摘要]目的 探討右美托咪定在接受腰硬聯(lián)合麻醉輕度抑郁老年患者術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 選取2018年5月～2019年4月我院收治的80例接受腰硬聯(lián)合麻醉行下肢骨科手術(shù)治療的輕度抑郁老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各40例。對照組靜脈滴注咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，試驗組靜脈滴注右美托咪定鎮(zhèn)靜。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測并比較兩組術(shù)前0.5 h（T0）、手術(shù)結(jié)束（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后1 d（T3）的外周靜脈中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及S100β蛋白水平;采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估并比較兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的認(rèn)知功能。結(jié)果 兩組T0時的NSE及S100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T1、T2、T3時的NSE及S100β蛋白水平高于T0時，試驗組T1、T2、T3時的NSE及S100β蛋白水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前1 d的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、3 d的MMSE評分低于術(shù)前1 d，試驗組術(shù)后1、3 d的MMSE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用右美托咪定鎮(zhèn)靜對接受腰硬聯(lián)合麻醉的輕度抑郁老年患者，可降低患者不同時間點的NSE及S100β蛋白水平，改善患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;腰硬聯(lián)合麻醉;輕度抑郁;老年患者;短期認(rèn)知功能

[中圖分類號] R816.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0138-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of Dexmedetomidine on elderly patients with mild depression after combined spinal and epidural anesthesia. Methods A total of 80 elderly patients with mild depression who received combined spinal and epidural anesthesia for lower extremity orthopaedic surgery in our hospital from May 2018 to April 2019 were selected as the study objects， they were divided into control group and experimental group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was intravenously sedated by Midazolam， and the experimental group was intravenously sedated by Dexmedetomidine. The levels of neuron-specific enolase （NSE） and S100 β protein in peripheral veins of the two groups were detected and compared by enzyme-linked immunosorbent assay at 0.5 h （T0） before operation， at the end of operation （T1）， at 6 h （T2） after operation and at 1 d （T3） after operation. The cognitive function of the two groups was evaluated and compared by mini-mental state examination （MMSE）. Results There was no significant difference in the levels of NSE and S100β protein at T0 between the two groups （P>0.05）. The levels of NSE and S100β protein at T1， T2， and T3 were higher than those at T0 in both groups， the NSE and S100β protein levels in the experimental group at T1， T2， and T3 were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MMSE scores between the two groups 1 d before surgery （P>0.05）. The MMSE scores at 1 and 3 days after surgery were lower in the two groups than at 1 day before surgery， the MMSE score of the experimental group was higher than that of the control group at 1 and 3 days after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine sedation can reduce the levels of NSE and S100β protein at different time points in elderly patients with mild depression receiving combined spinal and epidural anesthesia， which can improve the short-term cognitive function of patients after surgery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine; Combined spinal and epidural anesthesia; Mild depression; Elderly patients; Short-term cognitive function

與特定含義的術(shù)后認(rèn)知功能障礙不同，術(shù)后短期認(rèn)知障礙通常于術(shù)后數(shù)天發(fā)生，有研究顯示，其在術(shù)前輕度抑郁患者中的發(fā)生率明顯高于普通患者，其以人格改變、社會整合能力改變、學(xué)習(xí)記憶能力減退及認(rèn)知異常為主要表現(xiàn)[1]。作為一種常用于腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜的具有高選擇性α2腎上腺素受體激動劑之一，右美托咪定可對大腦藍(lán)斑核產(chǎn)生作用，產(chǎn)生抗交感及類似睡眠的中樞性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[2]。研究顯示，老年患者的術(shù)后短期認(rèn)知功能可通過使用右美托咪定來改善，但其對輕度抑郁老年患者的術(shù)后短期認(rèn)知功能的改善效果報道較少[3]。本研究旨在探討右美托咪定在接受腰硬聯(lián)合麻醉輕度抑郁老年患者術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2019年4月我院收治的80例接受腰硬聯(lián)合麻醉行下肢骨科手術(shù)治療的輕度抑郁老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各40例。對照組中，男22例，女18例;年齡66～81歲，平均（72.84±4.73）歲;體重43～88 kg，平均（61.92±9.41）kg;平均抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分（57.98±2.01）分。平均簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評分（27.99±2.22）分。試驗組中，男24例，女16例;年齡65～79歲，平均（70.53±5.28）歲;體重44～91 kg，平均（62.41±8.76）kg;平均SDS評分（57.99±2.00）分。平均MMSE評分（28.00±2.24）分。兩組患者的性別、年齡、體重、SDS評分、MMSE評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級;②所有患者術(shù)前SDS評分為53～62分;③所有患者術(shù)前MMSE評分>23分;④所有患者受教育程度>6年;⑤所有患者家屬均簽署了知情同意書;⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①存在重要臟器功能障礙者;②存在語言功能障礙者;③存在酗酒或精神藥物濫用史者;④有腦部手術(shù)史或嚴(yán)重腦瘤者;⑤存在房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩者。

1.2方法

兩組患者入手術(shù)室后均開通靜脈通道，并對其血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼吸（HR）及無創(chuàng)血壓（BP）進(jìn)行監(jiān)測?；颊邆?cè)臥于手術(shù)臺行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺間隙選擇L3～4或L2～3，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.4%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：1805J21）1.5～2.0 ml，控制平面于T8以下，硬膜外腔留置導(dǎo)管作補充注藥準(zhǔn)備。

術(shù)中給予對照組患者靜脈滴注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20170921;規(guī)格：1 ml∶5 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜，0.02～0.04 mg/kg，1 mg/次，維持Ramsay評分2～4分。

給予試驗組患者靜脈滴注右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：20171005;規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜，10 min后以0.5 μg/（kg·h）的速率持靜脈滴注，直至手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中患者HR<50次/min，靜脈注射0.05 mg阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，批號：1804202），視覺模擬量表（VAS）評分>4分，靜脈注射0.05 mg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：91D03081）。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測并比較兩組術(shù)前0.5 h（T0）、手術(shù)結(jié)束（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后1 d（T3）的外周靜脈中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及S100β蛋白水平;采用MMSE評估并比較兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的認(rèn)知功能。MMSE評分時，由1名對于分組情況未知的麻醉醫(yī)師測定術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d患者的認(rèn)知功能。量表包括語言、回憶、注意力、計算力、記憶力以及定向力，滿分30分，分值與認(rèn)知功能成正比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點NSE及S100β蛋白水平的比較

兩組患者T0時的NSE及S100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者T1、T2、T3時的NSE及S100β蛋白水平高于T0時，試驗組患者T1、T2、T3時的NSE及S100β蛋白水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后MMSE評分的比較

兩組患者術(shù)前1 d的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1、3 d的MMSE評分低于術(shù)前1 d，試驗組患者術(shù)后1、3 d的MMSE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

大腦是區(qū)別于其他生物特有的高層次功能，認(rèn)知是神經(jīng)功能的重要組成要素，是人類對外界事物的認(rèn)識過程，大腦通過對外界獲取信息進(jìn)行加工形成想象思維、記憶、感覺及知覺。注意力不集中、記憶力下降、學(xué)習(xí)能力下降等是認(rèn)知功能障礙的主要臨床表現(xiàn)[6-7]。其常伴隨邏輯抽象思維障礙、對社會的適應(yīng)能力及語言的理解能力下降、獨立生活能力的喪失，甚至出現(xiàn)精神錯亂、人格改變、焦慮等情況，嚴(yán)重影響患者的生活水平[8]。作為一種常用于腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜的具有高選擇性α2腎上腺素受體激動劑的右美托咪定可直接對大腦藍(lán)斑核產(chǎn)生作用，具有穩(wěn)定患者圍術(shù)期血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等作用，使圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)減少，在誘導(dǎo)期及維持期分別輸注1 μg/kg及1 μg/（kg·h）的右美托咪定，使處于手術(shù)期的老年患者免疫抑制減輕，患者的免疫功能得到改善，從而減輕患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙程度[9-10]。持續(xù)靜脈滴注右美托咪定，可使術(shù)中麻醉深度的控制變得更容易，明顯減少全身麻醉藥物的用量及全身麻醉藥物的毒副作用，同時減少認(rèn)知功能障礙的致病因素[11]。

動物實驗研究顯示，右美托咪定對減輕實驗動物的神經(jīng)功能損傷起促進(jìn)作用，具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可一定程度上減少或避免認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[12]。有研究顯示，術(shù)后患者的MMSE評分高低極大程度上反映患者的認(rèn)知功能障礙程度，且老年患者術(shù)后的MMSE評分與術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的關(guān)系較年輕患者更為密切[13]。患者的受教育程度直接影響MMSE用于評價患者認(rèn)知功能的準(zhǔn)確性，故本研究將受教育程度作為納入標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵指標(biāo)，以排除使用MMSE對于認(rèn)知功能障礙評估的不準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、3 d的MMSE評分低于術(shù)前1 d，試驗組術(shù)后1、3 d的MMSE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示右美托咪定鎮(zhèn)靜可以改善接受腰硬聯(lián)合麻醉輕度抑郁老年患者的術(shù)后短期認(rèn)知功能。中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是S100β蛋白的主要聚集區(qū)域，是一種人類大腦特有的蛋白;作為一種烯醇化酶，NSE在糖酵解中發(fā)揮重要作用，主要存在于神經(jīng)組織及內(nèi)分泌組織[14-15]。二者作為反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性的生化指標(biāo)，其水平高低，直接影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，兩組T0時的NSE及S100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T1、T2、T3時的NSE及S100β蛋白水平高于T0時，試驗組T1、T2、T3時的NSE及S100β蛋白水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示右美托咪定鎮(zhèn)靜可降低患者不同時間點的NSE及S100β蛋白水平。

綜上所述，采用右美托咪定鎮(zhèn)靜對接受腰硬聯(lián)合麻醉的輕度抑郁老年患者，可降低患者不同時間點的NSE及S100β蛋白水平，改善患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-21? 本文編輯：劉克明）