甲狀旁腺素、25-羥維生素D及血清鈣磷與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性分析*

丁 霏，陳彥麗，廖 靜，羅 薇，李貴星

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性和骨折危險(xiǎn)度增加為特征的全身代謝性骨病[1-2]。我國(guó)骨質(zhì)疏松癥總患病率為16.1%，高發(fā)于老年人群。大于60歲的骨質(zhì)疏松癥患者中女性占70.0%，男性占30.0%，女性發(fā)病率明顯高于男性。同時(shí)，相關(guān)骨折發(fā)生率為27.5%～32.6%[3-4]。骨質(zhì)疏松癥作為一種高發(fā)病率的慢性代謝性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多見于腎病、糖尿病等疾病，其發(fā)病機(jī)制明確，治療以控制原發(fā)病為主。而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，一般認(rèn)為和年齡及性別相關(guān)。在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者存在甲狀旁腺激素(PTH)水平升高，PTH是否參與了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生？其發(fā)揮的作用是什么？目前，未見國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道。PTH是甲狀旁腺分泌的調(diào)節(jié)血清鈣、磷代謝的激素，在骨代謝中發(fā)揮著重要作用。有研究認(rèn)為甲狀旁腺功能紊亂顯著影響患者骨密度，PTH與骨密度相關(guān)[5]。但也有研究顯示：絕經(jīng)后人群血清PTH、25-羥維生素D、磷與骨密度無關(guān)[6]。PTH與骨密度是否相關(guān)存在不同的觀點(diǎn)，有必要進(jìn)一步進(jìn)行研究。本研究通過比較，分析了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者和健康體檢者血清鈣、磷、PTH和25-羥維生素D水平，探討了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素以及PTH水平與年齡、性別的關(guān)系，旨在為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的早期防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1健康人群 納入2018年6-7月在本院體檢中心體檢合格的健康體檢者共2 551例，其中男1 493例，女1 058例，年齡17～89歲。收集上述人群基本信息及PTH檢測(cè)結(jié)果，按照年齡(≤45歲、>45～<56歲、56～<66歲、66～75歲、>75歲)和性別進(jìn)行分組。

1.1.2病例組 納入2017年1月至2018年12月就診于本院并確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者254例，其中男20例，女234例，年齡46～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于雙能X線骨密度儀測(cè)定(T值≥-1.0為正常，>-2.5～<-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥[3])]；(2)患者精神狀態(tài)正常，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)特發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；(2)患有甲狀旁腺疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、庫欣綜合征等影響鈣、磷代謝的疾病；(3)既往接受過甲狀旁腺次全切或全切除術(shù)治療的患者；(4)患有惡性腫瘤的患者；(5)全身腎、肝、心等多器官衰竭的患者；(6)長(zhǎng)期或近半年內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素等藥物的患者；(7)生化檢測(cè)數(shù)據(jù)不完整者。

1.1.3對(duì)照組 納入2017年1月至2018年12月于本院體檢中心體檢合格的健康體檢者254例，其中男20例，女234例，年齡46～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無骨折病史，無甲狀旁腺疾病、自身免疫性疾病、肝腎疾病和激素服用史等。

1.2方法

1.2.1基本信息及標(biāo)本的收集 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)收集患者基本信息，包括性別、年齡、入院主訴和既往史。標(biāo)本收集：采集所有研究對(duì)象空腹外周靜脈血4 mL共兩管，一管為美國(guó)BD公司EDTA-K3血常規(guī)采血管；另一管為BD公司血清采血管。所有標(biāo)本檢測(cè)均于四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科完成，符合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化程序和美國(guó)病理家協(xié)會(huì)認(rèn)可要求。

1.2.2鈣、磷的測(cè)定 血清采血管以3 000 r/min離心10 min，取上清液檢測(cè)研究對(duì)象的血清總鈣和磷。檢測(cè)原理為比色法。采用羅氏公司cobas8000型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑和校準(zhǔn)品進(jìn)行測(cè)定。

1.2.3PTH、25-羥維生素D的測(cè)定 血常規(guī)采血管檢測(cè)PTH和25-羥維生素D，其中PTH檢測(cè)標(biāo)本需冰上低溫送檢。以3 000 r/min離心10 min，取血漿進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)原理為電化學(xué)發(fā)光法，采用羅氏公司cobas e601全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑和校準(zhǔn)品測(cè)定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)描述采用中位數(shù)及四分位間距[M(P25～P75)]。計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)中Man-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析。應(yīng)用Logistic回歸分析導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主要因素。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1健康人群PTH水平分組比較

2.1.1健康人群PTH水平及按性別分組比較 健康人群PTH水平為5.48(4.39～6.73)pg/mL。按性別進(jìn)行分組比較，其中男性為5.41(4.34～6.76)pg/mL，女性為5.55(4.48～6.70)pg/mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果表明PTH水平與性別無關(guān)。見表1。

表1 不同性別健康人群PTH水平比較

2.1.2健康人群PTH水平按不同年齡和性別分組比較 健康人群PTH水平按年齡分組比較，各年齡段間PTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。健康人群按性別分組，比較各年齡段間PTH水平的差異，結(jié)果顯示，男性及女性健康人群PTH水平在不同年齡段間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步比較各年齡段不同性別間PTH水平，結(jié)果顯示，PTH水平在相同年齡段男性和女性間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PTH水平與性別及年齡無關(guān)。見表2。

2.2病例組與對(duì)照組血清鈣、磷、PTH、25-羥維生素D水平比較 病例組血清鈣、磷、PTH、25-羥維生素D水平與對(duì)照組比較，見表3。病例組鈣水平為2.27(2.19～2.34)mmol/L，對(duì)照組為2.34(2.29～2.38)mmol/L,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；病例組血清磷水平為1.06(0.94～1.17)mmol/L,對(duì)照組血清磷水平為1.14(1.04～1.21)mmol/L,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；病例組PTH水平為6.30(4.60～7.48)pg/mL，對(duì)照組為5.38(4.23～6.60)pg/mL，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；病例組25-羥維生素D水平為56.99(44.95～70.05)nmol/L，對(duì)照組為60.99(51.32～76.36)nmol/L，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 不同年齡、性別健康人群PTH的水平比較[M(P25～P75)]

注：*表示該項(xiàng)為同年齡段男性和女性比較。

表3 病例組與對(duì)照組血清鈣、磷、PTH、25-羥維生素D水平比較[M(P25～P75)]

2.3多因素Logistic回歸分析原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者致病的危險(xiǎn)因素 將對(duì)照組和病例組所有受試者視為研究總體，以是否發(fā)生骨質(zhì)疏松為因變量，分別納入血清鈣、磷、PTH、25-羥維生素D進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PTH升高是導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因素，OR值為1.495(95%CI:1.310～1.707,P<0.001)，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者致病的危險(xiǎn)因素

注：-表示該項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨質(zhì)量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞，最終可導(dǎo)致骨的脆性增加、易發(fā)生脆性骨折的全身代謝性骨病。隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松癥在老年人群中發(fā)病率較高，骨質(zhì)疏松癥引發(fā)的脆性骨折嚴(yán)重危害老年人健康，是造成老年人致殘的重要因素[7]。

本研究以原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象，納入2017年1月至2018年12月就診于華西醫(yī)院的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果顯示，病例組患者血清鈣、磷水平均低于對(duì)照組。骨基質(zhì)的主要成分為羥基磷灰石，鈣、磷直接參與骨形成，當(dāng)血清中鈣、磷水平發(fā)生變化時(shí)，會(huì)影響骨的形成和吸收平衡，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。本研究顯示，病例組25-羥維生素D水平為56.99(44.95～70.05)nmol/L，低于對(duì)照組。維生素D通過調(diào)節(jié)血清鈣、磷的水平參與骨代謝，在北美和歐洲地區(qū)，老年男女性中有20.0%～100.0%患有維生素D缺乏(25-羥維生素D<50 nmol/L)[8-9]。在中國(guó)，中老年人維生素D缺乏(25-羥維生素D<50 nmol/L)和維生素D不足(25-羥維生素D為50～<75 nmol/L)的發(fā)生率分別為69.2%和24.4%[10]。目前對(duì)于人體最適的維生素D水平尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)于25-羥維生素D水平與骨密度的關(guān)系研究，結(jié)論也不盡相同。有研究表明血清25-羥維生素D水平與全身骨密度呈正相關(guān)[11]，而EASTELL等[12]對(duì)193例東南亞成人骨密度與25-羥維生素D水平的關(guān)系研究表明，骨密度與其無明顯相關(guān)性。循證醫(yī)學(xué)研究表明，單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑或聯(lián)合維生素D一起使用，能顯著降低50歲以上人群發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究顯示，病例組PTH水平高于對(duì)照組。PTH是由甲狀旁腺分泌的激素，其通過促進(jìn)破骨細(xì)胞的溶骨作用及促進(jìn)腸道和腎對(duì)鈣的吸收達(dá)到升高血鈣的目的。血清鈣、磷、25-羥維生素D水平降低與PTH水平升高與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生相關(guān)。

進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者患病的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，血清鈣、磷、25-羥維生素D不是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，PTH升高是導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因素，OR值為1.495(95%CI:1.310～1.707,P<0.001)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為低鈣和低維生素D是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，一直以來，臨床中多以補(bǔ)充鈣和維生素D治療骨質(zhì)疏松癥，但效果并不明顯，在本研究中也發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者存在低鈣和低維生素D，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在高水平PTH。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高水平的PTH是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。PTH在多個(gè)方面參與骨代謝[14]，包括通過骨骼、腎臟及腸道調(diào)節(jié)血清鈣、磷水平影響骨代謝。一方面PTH通過激活腎1α-羥基化酶活性，促進(jìn)活性維生素D形成，促進(jìn)胃腸吸收鈣；另一方面，通過促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成，加強(qiáng)溶骨，達(dá)到升高血鈣水平的目的。當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)或存在甲狀旁腺瘤，合成及釋放PTH增多，高水平PTH使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)從而使骨吸收強(qiáng)于骨形成，導(dǎo)致骨溶解，促進(jìn)了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。同時(shí)PTH過多能降低腎小管對(duì)磷的重吸收，尿磷增多，血磷降低，使磷呈負(fù)平衡，磷降低也會(huì)抑制骨基質(zhì)形成。因此，在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療過程中，臨床上應(yīng)重視PTH的水平，及時(shí)采取正確的治療措施，阻止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和采取正確的治療方法。

4 結(jié) 論

本研究通過對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者血清鈣、磷、PTH、25-羥維生素D水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者存在低鈣、低磷、低25-羥維生素D和高PTH，其中高PTH水平是導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。因此，在骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療過程中，臨床應(yīng)關(guān)注PTH水平并采取相應(yīng)的治療措施。