Narcotrend監(jiān)測(cè)下麻醉深度對(duì)老年患者胃腸道腫瘤手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

唐東彪， 田 冶

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院, 安徽 安慶 246000； 2解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心, 北京 100048)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction, POCD)是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。POCD可發(fā)生于術(shù)后數(shù)天甚至數(shù)月，表現(xiàn)為記憶力、專注力、人格和信息處理能力的障礙，嚴(yán)重影響患者(尤其是老年患者)的生活質(zhì)量[1]。盡管其機(jī)制不詳，但研究者普遍認(rèn)為患者的年齡、糖尿病、卒中病史、手術(shù)類型、麻醉方式和術(shù)中缺氧均是POCD的危險(xiǎn)因素[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度，避免麻醉過(guò)深可能使POCD高?；颊攉@益[3-4]。本研究通過(guò)使用鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)Narcotrend(NT)監(jiān)測(cè)老年患者行胃腸道腫瘤手術(shù)中的麻醉深度，同時(shí)監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)的變化，并檢測(cè)血漿中分子標(biāo)志物的表達(dá)變化，以明確術(shù)中麻醉深度與腦氧供需平衡的內(nèi)在聯(lián)系，為POCD的防治提供新的臨床依據(jù)。

材 料 和 方 法

1 研究對(duì)象

擇取2018年6月～2019年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院行胃腸道腫瘤擇期手術(shù)的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡>60周歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)I或II級(jí)；(3)患者可以配合完成簡(jiǎn)易智力狀況檢測(cè)法(mini-mental state examination, MMSE)的量表評(píng)估，且術(shù)前1 d評(píng)分>24分。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)腦卒中后遺癥、腦創(chuàng)傷和腦部手術(shù)史；(2)視聽(tīng)功能嚴(yán)重障礙；(3)精神心理疾病或長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物；(4)酗酒或藥物依賴；(5)擬術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；(6)患者或家屬拒絕。所有患者均充分告知研究?jī)?nèi)容并獲得知情同意，本研究已獲得安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

2 研究方法

2.1麻醉與監(jiān)測(cè) 入室前避免使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)和脈博血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。在NT(Narcotrend-Compact, 廣州鑫駒科貿(mào)發(fā)展有限公司)初始界面輸入患者信息，連接電極片，同時(shí)清潔前額皮膚后連接電極片，采用FORE-SIGHT近紅外光譜儀(CAS Medical System)監(jiān)測(cè)rSO2。在Narcotrend指數(shù)(Narcotrend index, NTI)出現(xiàn)穩(wěn)定數(shù)值5 min后，記錄下NTI和rSO2的基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯(0.3～0.4 mg/kg)、順式阿曲庫(kù)銨(0.2～0.3 mg/kg)和舒芬太尼(0.3～0.4 μg/kg)，誘導(dǎo)完成后氣管插管。術(shù)中監(jiān)測(cè)鼻咽溫度和呼氣末二氧化碳分壓(end-expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2)。采用靜吸復(fù)合麻醉(七氟醚濃度1%，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1)，術(shù)中Narcotrend監(jiān)測(cè)目標(biāo)值維持于20～46之間。

2.2觀察指標(biāo) (1)一般資料：收集資料包括患者性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、既往史(如高血壓、糖尿病)、手術(shù)時(shí)間、失血/輸血量、拔管時(shí)間、術(shù)后24 h 視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)和術(shù)中知曉的發(fā)生率。(2)NTI和rSO2：記錄患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、術(shù)后1 h(T2)、術(shù)后2 h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)和拔管時(shí)(T5)等各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、SpO2、NTI和rSO2。分別記錄每名患者2013%的時(shí)間和rSO2<55%的時(shí)間。(3)S100β和白細(xì)胞介素6(interlukin-6, IL-6)：采集患者術(shù)前1 d、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h的外周血，離心獲取血清，分別采用ELISA試劑盒(eBiosicence)檢測(cè)S100β和IL-6的表達(dá)。(4)POCD評(píng)估：分別于術(shù)前1 d和術(shù)后24 h采用MMSE量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能，差值大于2分診斷為POCD。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用Man-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Pearson相關(guān)系數(shù)對(duì)NTI<35與ΔrSO2>13%的時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料

本次研究初步共納入患者90名，其中3例患者于術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，2例患者術(shù)后拒絕參加量表評(píng)估，剩余85名患者納入最終的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。術(shù)后24 h共有25名患者被診斷為POCD。POCD組與非POCD組患者一般資料比較,POCD組患者年齡明顯高于非POCD組(P=0.013)，其余指標(biāo)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)NTI、rSO2和MAP的比較

與非POCD組相比，POCD組患者術(shù)后在T2和T3時(shí)NTI和rSO2明顯降低(P<0.05)，其余各時(shí)點(diǎn)未見(jiàn)明顯變化。兩組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP均未見(jiàn)明顯變化，見(jiàn)表2。

表1 POCD與非POCD患者一般資料的比較

Table 1.Comparisons of general informations between POCD and non-POCD groups (Mean±SD)

GroupPOCD (n=25)Non-POCD (n=60)PAge (year)70.1±5.866.4±6.20.013Sex (male/female)14/1128/320.433BMI (kg/m2)22.1±3.421.6±4.10.593Hypertension6120.681Diabetes mellitus8130.314Preoperative MMSE score26.3±3.527.0±2.70.322Gastrointestinal tumor9/1619/410.699Operation time (min)165.4±24.8171.3±19.60.246Extubation time (min)16.4±6.917.8±7.30.41624 h VAS score2.3±0.82.0±1.20.255Intraoperative awareness00/

3 POCD與術(shù)中深麻醉及腦缺血的關(guān)系

與非POCD組相比，POCD組患者術(shù)中NTI<35的持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.01)，提示深麻醉可能與POCD的發(fā)生相關(guān)；POCD組ΔrSO2>13%和rSO2<55%的時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，提示腦局部缺血可能是導(dǎo)致POCD的潛在機(jī)制。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中NTI<35的時(shí)間與ΔrSO2>13%的時(shí)間具有顯著相關(guān)性(r=0.62，95%CI=0.35～0.89,P=0.004)，見(jiàn)表3。

4 血漿中S100β和IL-6的表達(dá)變化與POCD的相關(guān)性

與術(shù)前基礎(chǔ)水平相比，患者術(shù)后即刻與術(shù)后24 h血清中S100β與IL-6水平明顯升高(P<0.05)；與非POCD組相比，POCD組患者術(shù)后1 d血清中S100β水平明顯升高(P<0.05)；兩組患者IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表2 POCD患者與非POCD患者各時(shí)點(diǎn)NTI、rSO2和MAP的比較

*P<0.05vsPOCD group

表3 POCD與非POCD患者深麻醉時(shí)間和腦缺血時(shí)間的比較

Table 3.Comparisons of durations of depth anesthesia and cerebral ischemia between POCD and non-POCD groups (min. Mean±SD)

GroupPOCD(n=25)Non-POCD(n=60)PNTI<3545.6±10.212.4±8.9*<0.01ΔrSO2>13%42.1±12.522.2±11.8*<0.0001rSO2<55%31.2±8.326.6±9.7*0.04

*P<0.05vsPOCD group.

討 論

POCD的易感因素包括老齡、教育程度、既往腦血管病史、合并神經(jīng)退行性疾病、長(zhǎng)時(shí)間麻醉和術(shù)后感染等[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)POCD患者的年齡明顯高于非POCD組，高齡相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)退化加上手術(shù)麻醉等應(yīng)激因素的打擊，可能是神經(jīng)細(xì)胞功能改變的潛在機(jī)制。

良好的術(shù)中管理可能提供有效的腦保護(hù)，監(jiān)測(cè)麻醉深度和腦血流灌注可能使高?；颊攉@益。Chan等[4]首次報(bào)道，腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)下麻醉深度與術(shù)后POCD的發(fā)生相關(guān)，BIS值在48～57的淺麻醉組較深麻醉組相比，術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯降低。但隨后的研究結(jié)果并不一致，對(duì)多項(xiàng)臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)[7-9]，POCD與麻醉深度之間并無(wú)顯著的相關(guān)性，其結(jié)果之間的差異可能是由于研究之間的異質(zhì)性,如納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)麻醉方式和結(jié)果指標(biāo)評(píng)估方式等導(dǎo)致。本研究擇取了行胃腸道腫瘤手術(shù)的老年患者，并嚴(yán)格執(zhí)行納入排除標(biāo)準(zhǔn)，以求患者一般資料的可比性。Narcotrend是麻醉深度監(jiān)測(cè)的常規(guī)方法，具有實(shí)時(shí)性、快速反應(yīng)和抗干擾能力強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中較深的麻醉(NTI<35)時(shí)間與POCD的發(fā)生密切相關(guān)，提示麻醉深度監(jiān)測(cè)仍然是預(yù)防老年患者POCD的關(guān)注點(diǎn)。

表4 POCD與非POCD患者血漿中S100β和IL-6水平的變化

*P<0.05vsPOCD group;△P<0.05vspre-operation group.

麻醉深度可以一定程度上反映腦灌注的狀態(tài)，深麻醉可能導(dǎo)致腦灌注不足從而影響神經(jīng)細(xì)胞的代謝和功能。rSO2是反應(yīng)腦組織局部血流狀態(tài)和氧供需平衡的良好指標(biāo)[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)rSO2降低超過(guò)基礎(chǔ)值的13%為腦缺血閾值，具有良好的靈敏度和特異度[12]。NTI降低的原因既可能是腦灌注不足，也可能是麻醉過(guò)深。當(dāng)NTI與rSO2數(shù)值同時(shí)降低時(shí)提示可能存在腦缺氧，宜首先提升腦灌注壓；如NTI降低而rSO2未見(jiàn)顯著變化，則提示可能需減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中深麻醉時(shí)間與ΔrSO2>13%的時(shí)間具有一定的相關(guān)性，提示老年患者麻醉深度與腦灌注之間具有緊密的關(guān)聯(lián)。盡管Narcorend維持于20～46被認(rèn)為是“理想”的手術(shù)麻醉深度，但我們發(fā)現(xiàn)NTI<35時(shí)部分患者可能已經(jīng)存在腦組織的灌注相對(duì)不足，因此老年患者的麻醉深度調(diào)控應(yīng)當(dāng)更加精準(zhǔn)。

血漿S100β是神經(jīng)系統(tǒng)損傷的常用指標(biāo)，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)POCD患者S100β的表達(dá)水平顯著升高，提示神經(jīng)細(xì)胞的損傷是認(rèn)知功能下降的潛在機(jī)制[13]。本研究發(fā)現(xiàn)POCD患者組在術(shù)后24 h時(shí)血漿S100β濃度高于非POCD組，但兩組之間IL-6濃度并無(wú)顯著差異。因此，POCD患者的神經(jīng)細(xì)胞損傷可能是由于腦內(nèi)局部的炎癥而非全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)所致。

綜上所述，老年患者圍術(shù)期麻醉深度監(jiān)測(cè)值得重視，深麻醉時(shí)間和腦組織灌注下降與POCD的發(fā)生密切相關(guān)。在NTI聯(lián)合rSO2多模式監(jiān)護(hù)下，采用目標(biāo)導(dǎo)向性管理，可能減少圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，從而改善患者的預(yù)后。