CBT結(jié)合情景模擬演練法在眼科輪科護(hù)士核心制度崗前培訓(xùn)中的應(yīng)用

鐘敏紅

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

護(hù)理核心制度是護(hù)理規(guī)章制度的核心部分，貫徹執(zhí)行護(hù)理核心制度，是規(guī)范臨床護(hù)理管理，保證護(hù)理安全、提高醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要措施[1]。由于眼的特殊生理結(jié)構(gòu)及眼的重要性，加上患者平均住院日短、手術(shù)量大等特點(diǎn)，使眼科專業(yè)高度專科化、精細(xì)化。隨著眼科技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床路徑、日間手術(shù)及單病種在眼科的廣泛開展，對(duì)護(hù)理安全質(zhì)量管理提出了新的要求。新入職的輪科護(hù)士眼科?？浦R(shí)及技能缺乏，工作時(shí)間短，臨床經(jīng)驗(yàn)少，處理突發(fā)事件的能力較差，不良事件的發(fā)生率較高[2]。做好輪科護(hù)士的護(hù)理核心制度培訓(xùn)是確保病房醫(yī)療護(hù)理工作正常進(jìn)行，保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全的重要保證。因此對(duì)輪科護(hù)士實(shí)施核心制度培訓(xùn)，能提高她們的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力，使其更快地進(jìn)入護(hù)理工作角色。采取怎樣的方法對(duì)眼科輪科護(hù)士培訓(xùn)能減少安全隱患和不良事件的發(fā)生率，提高處理突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力，是我們一直在探討的話題。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（CBT）是指在培訓(xùn)過(guò)程中教師通過(guò)預(yù)先提供具體的案例，根據(jù)案例內(nèi)容提出具體的問(wèn)題，由學(xué)員積極參與分析、討論案例，探討問(wèn)題答案的教學(xué)方法[3]。情景模擬演練法是根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容，有目的地創(chuàng)設(shè)、引入一定的臨床情景進(jìn)行演練，讓學(xué)員根據(jù)這些具體的臨床情景實(shí)施各種護(hù)理，從而提高學(xué)員理論和實(shí)踐綜合能力、分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力的教學(xué)方法[3]。兩種教學(xué)方法對(duì)護(hù)理帶教中均取得較好的教學(xué)效果[4,5]。新入職輪科護(hù)士全面深刻了解和掌握護(hù)理核心制度，需要有計(jì)劃有步驟、多角度多途徑的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。為了提高眼科新入職輪科護(hù)士的護(hù)理安全意識(shí)，保證護(hù)理安全，滿足眼科專科護(hù)理要求，于2016年-2018年將CBT法與情景模擬法兩者結(jié)合，運(yùn)用對(duì)我科輪科護(hù)士進(jìn)行核心制度的培訓(xùn)中，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年開始，我院實(shí)行新入院護(hù)士一年輪科后再定科室，第一階段為5個(gè)月，第二、三階段各為3個(gè)月，每到一個(gè)科室進(jìn)行為期1周的崗前培訓(xùn)，重點(diǎn)是核心制度培訓(xùn)。2016年-2018年我科共接收輪科護(hù)士42人，本科，均為女性，年齡在21-23歲。將42人輪科護(hù)士按每階段隨機(jī)分組，21人作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)講授教學(xué)方法；21人做為實(shí)驗(yàn)組，采用CBT結(jié)合情景模擬演練法。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)講授教學(xué)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授教學(xué)方法，由指導(dǎo)老師將需要掌握的核心制度制作成PPT，再通過(guò)統(tǒng)一上課進(jìn)行詳細(xì)的講解，課后進(jìn)行提問(wèn)了解知識(shí)的鞏固情況。

1.2.2 CBT結(jié)合情景模擬演練法

1.2.2.1 確定指導(dǎo)老師 由護(hù)士長(zhǎng)確定3位臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)的高年資護(hù)士作為崗前培訓(xùn)的指導(dǎo)老師，也是科室專門負(fù)責(zé)教學(xué)和培訓(xùn)組的老師，3位老師中有一名總帶教老師主要負(fù)責(zé)，與其他兩位指導(dǎo)老師一起對(duì)培訓(xùn)的制度進(jìn)行設(shè)計(jì)和編排。

1.2.2.2 確定培訓(xùn)的內(nèi)容 總帶教老師與其他指導(dǎo)老師一起按照醫(yī)院護(hù)理部輪科培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行探討，提前1周制定好需要培訓(xùn)的內(nèi)容，整理成冊(cè)。將核心制度（包括查對(duì)制度、值班交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、搶救制度、護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度、護(hù)理安全管理制度、消毒隔離制度）分成兩個(gè)部分，第一部分將重點(diǎn)掌握內(nèi)容羅列出來(lái)，第二部分就是案例，一個(gè)案例包含一個(gè)核心制度內(nèi)容及可能出現(xiàn)的陷阱問(wèn)題。在輪科護(hù)士入科第一天時(shí)將培訓(xùn)手冊(cè)發(fā)到每個(gè)護(hù)士手上，提前熟悉內(nèi)容，入科后第三天開始模擬演練，兩天時(shí)間全部完成，每天上午和下午各完成2個(gè)。指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)重點(diǎn)內(nèi)容的講解，介紹案例的情景模擬的具體方法，安排輪科護(hù)士們進(jìn)行案例的討論及幫助學(xué)生進(jìn)行角色的分配，場(chǎng)景的布置及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)。

1.2.2.3 培訓(xùn)的步驟 ①以案例為基礎(chǔ)的提問(wèn)和指導(dǎo)。培訓(xùn)日由總帶教老師主持，演練前30 min進(jìn)行提問(wèn)，主要是針對(duì)即將進(jìn)行演練的制度重點(diǎn)掌握內(nèi)容（例如查對(duì)制度中的醫(yī)囑查對(duì)，需掌握的重點(diǎn)為醫(yī)囑查對(duì)的時(shí)間和內(nèi)容；臨時(shí)醫(yī)囑怎樣查對(duì)；口頭醫(yī)囑怎樣查對(duì)；有疑問(wèn)的醫(yī)囑怎樣查對(duì)）及案例中安排的陷阱問(wèn)題提出（例如：值班護(hù)士測(cè)量患者血壓高，告知值班醫(yī)生，該醫(yī)生正在為另一位患者進(jìn)行眼部檢查，口頭告知值班護(hù)士先給予患者尼群地平片10 mg舌下含服）。輪科護(hù)士舉手回答，總帶教老師針對(duì)不完善的回答進(jìn)行提示和指導(dǎo)。②分組情景模擬演練。每2人或3人一組進(jìn)行分組模擬演練，地點(diǎn)安排在病房或示教室，角色分患者、護(hù)士、醫(yī)生及家屬，各組護(hù)士可圍繞案例內(nèi)容自由編排角色或劇情，按正常上班的情景全部演練出來(lái)，中間也可自行設(shè)計(jì)小缺陷，考驗(yàn)同組參與人員的應(yīng)變能力。指導(dǎo)老師可參與其中也可在旁觀察，并適時(shí)給予指點(diǎn)，保證情景演練能按照設(shè)計(jì)的過(guò)程有序地進(jìn)行。總帶教觀摩各組演練的全過(guò)程，并密切關(guān)注每個(gè)護(hù)士的角色扮演情況。③模擬演練后各組討論。各組分別發(fā)言，首選對(duì)模擬演練的環(huán)節(jié)進(jìn)行提問(wèn)，然后針對(duì)問(wèn)題展開討論，不能重復(fù)，要求各抒己見。指導(dǎo)老師進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，演練中暴露問(wèn)題多，達(dá)不到預(yù)想的結(jié)果可要求進(jìn)行再次演練，直到每個(gè)被培訓(xùn)的護(hù)士能按核心制度的要求很好的完成工作為止；④總結(jié)。演練完后集中，先由指導(dǎo)老師報(bào)告各組演練出現(xiàn)的問(wèn)題和討論結(jié)果，總帶教進(jìn)行分析、總結(jié)，再次講解本次演練的核心制度需重點(diǎn)掌握的內(nèi)容和在臨床工作中可能出現(xiàn)的陷阱問(wèn)題，加深輪科護(hù)士的記憶；輪科護(hù)士將在演練中出現(xiàn)的問(wèn)題和整改方案及得到的啟示記錄在培訓(xùn)手冊(cè)中。

表1 眼科新入職輪科護(hù)士核心制度考核評(píng)價(jià)表

1.2.3 考核評(píng)價(jià) 采取兩種方式：理論考核與掌握能力考核。理論考核定為入科1周后進(jìn)行，為護(hù)理核心制度內(nèi)容，總成績(jī)?yōu)?00分，分?jǐn)?shù)低于80分者為考核不合格，必須進(jìn)行重新學(xué)習(xí)并補(bǔ)考。掌握能力考核通過(guò)考核評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，見下表。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為四個(gè)等級(jí)：掌握≥80% 評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)為3分，≥70%評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)為2分，≥60%評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)為1分，＜60%評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)為0分。評(píng)價(jià)方式分為自我評(píng)價(jià)、帶教老師評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)。自我評(píng)價(jià)：護(hù)士根據(jù)培訓(xùn)安排核心制度重點(diǎn)掌握程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并以3、2、1、0分進(jìn)行標(biāo)識(shí)。帶教老師評(píng)價(jià)：逐條對(duì)所帶教的護(hù)士進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并以3、2、1、0分進(jìn)行標(biāo)識(shí)；如得分≤2分，帶教老師需進(jìn)行第2次動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，直至該內(nèi)容重點(diǎn)全掌握為止?？剖以u(píng)價(jià)：由護(hù)士長(zhǎng)或總帶教隨機(jī)抽查所有輪訓(xùn)護(hù)士核心制度掌握情況，以分?jǐn)?shù)標(biāo)識(shí)，每條目至少每人隨機(jī)抽查1次；抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給輪科護(hù)士及帶教老師，并提出整改建議，且在評(píng)價(jià)表的備注欄進(jìn)行記錄，保留原始記錄。見表1。

2 結(jié)果

2.1 理論考核 平均成績(jī)?yōu)?2.125分，最低88分，最高98分，均≥80%，合格。掌握：14人達(dá)到3分，其中護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度及查對(duì)制度中輸血查對(duì)分別有2人，只達(dá)2分，復(fù)評(píng)達(dá)到3分。見表2。

表2 核心制度掌握率

2.2 教學(xué)滿意度 指導(dǎo)老師和輪科護(hù)士滿意度達(dá)98%以上。

2.3 不良事件發(fā)生率 16名輪科護(hù)士在輪科期間發(fā)生不良事件1例，處理及時(shí)，未造成患者任何不良后果。

3 討論

3.1 通過(guò)CBT結(jié)合情景模擬演練法進(jìn)行核心制度培訓(xùn)可提高掌握率 肖柳紅[6]在臨床護(hù)理人員掌握5項(xiàng)護(hù)理核心制度情況分析中提出，護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)雖有一定的積極性，但接受能力有限，需要不斷加強(qiáng)培訓(xùn)強(qiáng)化才能完全掌握。在入科崗前培訓(xùn)中采取CBT結(jié)合情景模擬演練法充分利用了低年資護(hù)士的積極性和良好的記憶力，使他們積極參與其中，變被動(dòng)為主動(dòng)，激起了學(xué)習(xí)和演練的情緒和情感體驗(yàn)，開拓了思維，挖掘了護(hù)士們的內(nèi)在潛力，培訓(xùn)取得了良好的效果，參加培訓(xùn)的新入職輪科護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)掌握率考核和理論考核中都達(dá)到了內(nèi)容掌握≥80%。

3.2 提高了指導(dǎo)老師和輪科護(hù)士的教學(xué)滿意度 以往的培訓(xùn)主要是靠帶教老師單一的講解，學(xué)生機(jī)械的記憶和背誦，導(dǎo)致教學(xué)滿意度不高。CBT結(jié)合情景模擬演練法重視師生雙向交流與教學(xué)相長(zhǎng)，老師引導(dǎo)，護(hù)士進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和演練，活躍了學(xué)習(xí)氣氛，效果明顯，雙方滿意度都高。趙巧紅等[7]在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)中多元化教學(xué)模式應(yīng)用探討中提到，采取多元化教學(xué)教學(xué)滿意度達(dá)到了（96.9±0.7）%，表明多元化教學(xué)模式可以提高學(xué)生的信息接受能力和教學(xué)滿意度、激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，因此，多元化教學(xué)模式在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。我們要從傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式中解放出來(lái)，采取多元化教學(xué)模式增加師生教和學(xué)的興趣，提供高質(zhì)量教學(xué)。

3.3 不良事件發(fā)生率下降 本研究中不良事件發(fā)生率為1例（6.25%），低于陳其欣等[7]研究中的10%，效果更顯著，可能與我們輪科觀察期短及輪訓(xùn)科室單一有關(guān)，也可能跟我們良好的科室安全管理有關(guān)。

4 小結(jié)

通過(guò)核心制度的案例分析和模擬演練進(jìn)行安全培訓(xùn)可提高掌握率；也提高了指導(dǎo)老師和輪科護(hù)士的教學(xué)滿意度，使輪科護(hù)士在上崗前更快更全面的掌握核心制度內(nèi)容，為進(jìn)入眼科臨床護(hù)理工作做好充分準(zhǔn)備；降低了不良事件的發(fā)生率，確保護(hù)理質(zhì)量安全。在眼科輪科護(hù)士的安全培訓(xùn)中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，也取得了不錯(cuò)的效果，期待在科室的其他培訓(xùn)中也采取這種教學(xué)方法，并作進(jìn)一步改進(jìn)。