格林模式在小耳畸形患者體重管理中的應(yīng)用

周燕春 卞薇薇 石嘉棟

先天性小耳畸形(Microtia)是一種由于早期胚胎發(fā)育異常引起的耳郭結(jié)構(gòu)部分或全部缺失的疾病，嚴(yán)重影響患兒身心健康。目前，耳郭再造手術(shù)開展日趨廣泛，并且患兒及其家長對再造耳形態(tài)的期望值也在不斷升高[1]。耳郭是人體三維立體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的體表器官，其解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，再造耳外形結(jié)構(gòu)不僅取決于耳支架的形態(tài)和精致程度，對于覆蓋軟骨耳支架的皮膚組織也有較高的要求。體重管理一直是小耳畸形患者耳郭再造手術(shù)中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，BMI較低的患兒術(shù)后再造耳的形態(tài)更為逼真[2]。

格林模式是基于多學(xué)科的具有全面性、系統(tǒng)性和有效性的健康教育手段，在強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識重要性的同時(shí)，更關(guān)注信念行為改變的動(dòng)態(tài)，從而為臨床健康教育、管理、科研提供系統(tǒng)、持續(xù)、全面的指導(dǎo)[3-4]。本研究通過格林模式對體重控制中存在的問題從傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素進(jìn)行系統(tǒng)評估并建立有效的干預(yù)措施，建立多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)，采用營養(yǎng)干預(yù)措施、生長型運(yùn)動(dòng)處方、家屬全程參與等對患者進(jìn)行綜合干預(yù)，與傳統(tǒng)的體重管理進(jìn)行對比研究，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

便利抽樣法選取2017年8月至2018年7月在我科住院的小耳畸形一期手術(shù)患兒59例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組30例，對照組29例，患兒及家長知情同意。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～12歲；②患兒及家長意識清晰，有一定的理解能力；③患兒BMI及體脂率均超過正常水平。兩組患兒的性別、年齡、主要照顧者文化程度、家庭收入、手術(shù)前體脂和BMI等均無明顯差異(P>0.5)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患兒一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

提供常規(guī)的術(shù)后體重管理的健康教育。由患者的責(zé)任護(hù)士于出院前向患者介紹出院后體重管理的飲食和運(yùn)動(dòng)方法，并由專業(yè)營養(yǎng)師為患者講授關(guān)于體重管理的課程，內(nèi)容包括常見食物的卡路里、健康烹飪方法、良好的飲食習(xí)慣和科學(xué)運(yùn)動(dòng)方法的養(yǎng)成等。課程結(jié)束后，每位患兒會(huì)得到一本關(guān)于體重管理的健康宣傳冊，以便隨時(shí)翻閱。出院后提供耳再造中心咨詢電話，由醫(yī)護(hù)人員答疑解惑，每兩周責(zé)任護(hù)士電話隨訪體重管理的情況并加以指導(dǎo)，直至患者第二次入院行二期手術(shù)。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1干預(yù)評估

前期由6名責(zé)任護(hù)士、3名耳再造專業(yè)組醫(yī)師對20名體重管理不佳患者及家屬進(jìn)行深入訪談，將訪談資料匯總歸納，應(yīng)用格林模式總結(jié)出體重管理不佳的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。

①傾向因素：患兒家長缺乏健康飲食的相關(guān)知識，大部分存在“術(shù)后需大補(bǔ)”的傳統(tǒng)觀念，給患兒進(jìn)食大量高脂飲食；一期術(shù)后患兒由于耳部和胸部的創(chuàng)傷疼痛，擔(dān)心活動(dòng)會(huì)造成再造耳的損傷，而同時(shí)又缺乏正確活動(dòng)鍛煉的指導(dǎo)，不愿意參加適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，整日休息靜養(yǎng)，極易造成體重超標(biāo)；此外，部分家長缺乏體重管理意識，認(rèn)為只要手術(shù)成功就能獲得滿意的手術(shù)效果，無需進(jìn)行體重管理。②促成因素：學(xué)科缺乏體重管理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和流程[5]，同時(shí)也缺乏營養(yǎng)師的長期指導(dǎo)。③強(qiáng)化因素：患兒處于身體發(fā)育期，食量較大，自我控制觀念比較弱，家長缺乏體重控制理念，現(xiàn)有的健康教育缺乏積極的反饋機(jī)制；患兒的體重管理缺乏個(gè)性化的目標(biāo)和指導(dǎo)，導(dǎo)致管理效果不佳；家長參與體重管理積極性欠缺，缺少獎(jiǎng)勵(lì)和鼓勵(lì)機(jī)制；現(xiàn)有的健康飲食指導(dǎo)缺乏連續(xù)性，運(yùn)動(dòng)方法較枯燥，不符合患兒的年齡特點(diǎn)。

1.2.2.2干預(yù)實(shí)施

手術(shù)后即對患兒及家長進(jìn)行詳細(xì)的體重管理相關(guān)的健康教育。①對患兒和家長進(jìn)行目的性訪談，了解患兒和家屬在體重控制中的問題、誤區(qū)以及疑惑，責(zé)任護(hù)士需對訪談結(jié)果詳細(xì)記錄和分析。②通過科室講座對干預(yù)組進(jìn)行體重管理相關(guān)知識、態(tài)度和信念的培訓(xùn)，包括小耳畸形患者體重管理的重要性、術(shù)后調(diào)整飲食控制體重的方法和科學(xué)運(yùn)動(dòng)方法等三大內(nèi)容，由科室2名具有教師資格證、工作年限超過5年的責(zé)任護(hù)士采用滾動(dòng)式授課方式進(jìn)行培訓(xùn)，每周一、周三、周五各培訓(xùn)一次，每次30～45 min。責(zé)任護(hù)士將培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容告知患兒和家長，并督促其全程參與。授課內(nèi)容的電子課件可以從公眾微信號內(nèi)隨時(shí)獲取。③根據(jù)目的性訪談的結(jié)果，聯(lián)合營養(yǎng)師為患兒制定個(gè)性化的食譜，糾正烹飪誤區(qū)，指導(dǎo)和鼓勵(lì)富有趣味性的戶外活動(dòng)和有同伴參與的娛樂休閑游戲，如散步、徒步登山、野炊、捉迷藏、跳格子、放風(fēng)箏等。同時(shí)發(fā)放體重管理自我監(jiān)測本，要求每周在同一時(shí)間監(jiān)測體重，每周記錄3 d的食譜(工作日2 d，休息日1 d)，每周記錄進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和持續(xù)時(shí)間。

出院后的第1個(gè)月中，責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪和微信溝通，要求家長通過微信圖片發(fā)送患兒3 d的三餐和加餐，告知一周內(nèi)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和持續(xù)時(shí)間，護(hù)理人員記錄并立即和營養(yǎng)師聯(lián)系，為患兒和家屬進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，再由護(hù)理人員及時(shí)與患兒及家屬反饋需要改變的飲食和運(yùn)動(dòng)。第2、3個(gè)月中，改為兩周1次電話隨訪和微信溝通。第4個(gè)月到二期手術(shù)入院期間，改為每月1次電話隨訪和微信溝通。患兒和家長可隨時(shí)聯(lián)系、咨詢責(zé)任護(hù)士。

出院后，每兩個(gè)月進(jìn)行一次專業(yè)的營養(yǎng)科門診隨訪，由專業(yè)營養(yǎng)師就患兒身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評估，并給予專業(yè)飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)隨訪時(shí)間為患兒和家長提前預(yù)約營養(yǎng)科門診。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1人體形態(tài)學(xué)指標(biāo)

測量兩組患兒體重管理干預(yù)前及干預(yù)后的體脂含量和BMI，于干預(yù)前及干預(yù)2、4、6個(gè)月后進(jìn)行測量(均使用Tanita MC180儀器)。

1.3.2飲食及運(yùn)動(dòng)依從性

采用3 d飲食回顧法了解患兒膳食攝入情況，再根據(jù)營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)(Nutrition Data System for Research Software Version 2006，Nutrition Coordinating Center，University of Minnesota)對數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼和分析食物的攝入，從而計(jì)算出兩組患兒平均攝入能量。采用3 d鍛煉回顧法，測算兩組患兒中等及以上強(qiáng)度的體育鍛煉時(shí)間[6]。

1.3.3再造耳形態(tài)的滿意度

采用張如鴻等[7]編制的再造耳形態(tài)滿意度問卷，測評患者對再造耳形態(tài)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較干預(yù)前后兩組患兒的體脂和BMI

干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月、干預(yù)4個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月時(shí)的體脂率分別為(28.47%±3.19%)、(24.93%±2.59%)、(21.9%±2.56%)和(19.50%±2.34%)，對照組相同時(shí)間點(diǎn)時(shí)的體脂率分別為(28.66%±2.83%)、(27.59%±2.32%)、(26.97%±2.73%)和(25.10%±2.83%)。干預(yù)前，兩組體脂率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組的體脂率明顯低于對照組(P<0.05)。

干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月、干預(yù)4個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月時(shí)的BMI分別為(25.93±3.51)Kg/m2、(24.23±3.88)Kg/m2、(22.47±4.09)Kg/m2和(21.60±4.25)Kg/m2；對照組在相同時(shí)間點(diǎn)時(shí)的BMI分別為(25.79±4.47)Kg/m2、(25.52±4.40)Kg/m2、(24.81±3.99)Kg/m2和(24.09±3.49)Kg/m2。兩組在干預(yù)前的BMI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在干預(yù)4個(gè)月和6個(gè)月后，干預(yù)組的BMI明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 干預(yù)后兩組患兒飲食情況和運(yùn)動(dòng)情況比較

干預(yù)組在干預(yù)前和干預(yù)2、4、6個(gè)月時(shí)的平均飲食攝入量分別為(2 266.67±374.47)kcal/d、(1 765.00±431.75)kcal/d、(1 780.43±307.92)kcal/d和(1 764.43±279.29)kcal/d，對照組相同時(shí)間點(diǎn)的平均攝入能量分別為(2 134.48±363.80)kcal/d、(1 996.55±330.02)kcal/d、(1 972.00±292.45)kcal/d和(1 939.76±271.71)kcal/d。干預(yù)前，兩組的平均攝入能量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在干預(yù)2、4和6個(gè)月后，干預(yù)組的平均攝入能量明顯低于對照組(P<0.05)。

干預(yù)組在干預(yù)前和干預(yù)2、4、6個(gè)月時(shí)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為(29.48±7.71)min、(47.06±11.30)min、(47.41±11.15)min和(48.10±10.89)min，對照組相同時(shí)間點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為(30.00±7.43)min、(39.66±10.98)min、(39.83±10.70)min和(39.33±9.53)min。干預(yù)前，兩組的運(yùn)動(dòng)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在干預(yù)2、4、6個(gè)月后，干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯高于對照組(P<0.05)。

2.3 干預(yù)后兩組患兒再造耳形態(tài)滿意度的比較

干預(yù)組對再造耳上部、下部、整體的滿意度評分為(4.77±0.43)、(3.93±0.74)和(4.50±0.73)，對照組則為(4.48±0.69)、(3.28±0.80)和(4.03±0.86)。干預(yù)組明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討論

3.1 格林模式管理小耳畸形患者體重的可行性

體重管理是小耳畸形整復(fù)中的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[7]，傳統(tǒng)的健康教育僅強(qiáng)調(diào)給予知識的灌輸和補(bǔ)充，而對信念改變和行為督導(dǎo)關(guān)注不夠，缺乏系統(tǒng)性。格林模式是由全新的健康觀念應(yīng)運(yùn)而生的，不但注重知識的補(bǔ)充，而且強(qiáng)調(diào)在信念和行為上的干預(yù)，使干預(yù)更有效，在促進(jìn)健康教育、科研及臨床工作中具有重要作用[2]。在體重管理之初，即對患兒及其家庭進(jìn)行全面評估，找到影響其體重管理的問題和影響因素，然后基于評估結(jié)果設(shè)計(jì)干預(yù)方案。出院后至二期手術(shù)前，責(zé)任護(hù)士聯(lián)合營養(yǎng)師通過電話隨訪、微信、營養(yǎng)科門診隨訪等方式隨時(shí)給予患兒關(guān)注、反饋和督導(dǎo)，指導(dǎo)其堅(jiān)持不懈地進(jìn)行體重控制。對此方法患兒和家長接受度高，干預(yù)模式切實(shí)可行。

3.2 格林模式對小耳畸形體重管理的影響

3.2.1傾向因素的影響

傾向因素包括人們的知識、態(tài)度、價(jià)值觀、信念以及自我效能等促進(jìn)其行為向理想方向改變的因素，也是產(chǎn)生某種行為的動(dòng)機(jī)。在干預(yù)初期，我們首先利用目的性訪談了解患兒和家長在體重控制中的問題、誤區(qū)以及疑惑，最關(guān)鍵的目的就是糾正“術(shù)后需大補(bǔ)”和術(shù)后需要長期靜養(yǎng)這兩個(gè)傳統(tǒng)的誤區(qū)。然后，通過責(zé)任護(hù)士和營養(yǎng)師的授課、制定個(gè)性化食譜和運(yùn)動(dòng)方案以增加患兒和家長關(guān)于體重管理的知識，改變以往錯(cuò)誤的認(rèn)知，逐步使患兒的體重管理得到良好規(guī)劃，增加其體重管理的自我效能。

3.2.2促成因素的影響

促成因素指實(shí)現(xiàn)某行為的環(huán)境條件，如可利用的資源、衛(wèi)生保健服務(wù)等。眾所周知，當(dāng)下關(guān)于體重管理的信息多而雜，非專業(yè)人員難以分辨真?zhèn)?，更無法得知這些信息是否適合于小耳畸形手術(shù)后的體重管理。傳統(tǒng)的體重管理雖然也得到營養(yǎng)師的協(xié)助，但僅僅一次的專業(yè)營養(yǎng)師授課對體重管理收效甚微?，F(xiàn)在我們配備了專業(yè)的體重管理團(tuán)隊(duì)，并制定出體重管理的標(biāo)準(zhǔn)化流程。在格林模式下，我們和營養(yǎng)科的合作貫穿于患者第1次入院至二期手術(shù)入院，使患兒及其家庭可以長期得到營養(yǎng)師的專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，并可以每兩個(gè)月獲得專業(yè)儀器的測評，使體重管理的結(jié)果更具可測量化和精確化。

同時(shí)，定期的電話、微信隨訪能及時(shí)得到患兒及其家庭的反饋，及時(shí)、主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問題，制定科學(xué)的個(gè)體化和階段化目標(biāo)，及早進(jìn)行干預(yù)。體重管理自我監(jiān)測對患兒及其家庭也起到了監(jiān)督作用，增加了體重管理的主動(dòng)性。

3.2.3強(qiáng)化因素的影響

強(qiáng)化因素包括獎(jiǎng)勵(lì)、第三者反饋，以及能促使和強(qiáng)化行為向理想方向發(fā)展的因素。對于干預(yù)組，我們把患兒家長視為體重管理的重要組成部分，只有他們在體重管理的知識、技能和觀念上把握準(zhǔn)確，才能對患兒產(chǎn)生積極影響。青少年時(shí)期，不但學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，且易于養(yǎng)成新習(xí)慣。但當(dāng)主體減肥意愿很強(qiáng)，而外部支持力度不夠，主體有可能因自信心受挫而放棄減肥[8]。在家庭自我管理的至少6個(gè)月中，家長需要幫助患兒克服自我控制力弱的缺點(diǎn)，做好監(jiān)督工作。當(dāng)患兒能嚴(yán)格執(zhí)行食譜和運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)的精神或物質(zhì)鼓勵(lì)；當(dāng)患兒表現(xiàn)有嚴(yán)重懈怠時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解原因，開導(dǎo)患兒，并及時(shí)與護(hù)理人員聯(lián)系。傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)減肥方式多為固定不變、呆板的模式，不符合患兒的年齡特點(diǎn)，我們所采用的生長型自然模式更親近自然和伙伴，使運(yùn)動(dòng)環(huán)境生活化、運(yùn)動(dòng)方式人性化，使運(yùn)動(dòng)成為興趣和需要[8]。

綜上所述，在一期術(shù)后對患兒進(jìn)行體重控制是獲得良好手術(shù)效果的重要因素。使用格林模式對再造耳形態(tài)塑造的黃金時(shí)期內(nèi)體重控制問題進(jìn)行干預(yù)，可協(xié)助并督導(dǎo)患者在半年的減重期內(nèi)減少體脂降低體重，同時(shí)也協(xié)助患兒樹立并貫徹再造耳術(shù)后需終生保持標(biāo)準(zhǔn)體重的理念和行為。