妊娠期完全性子宮破裂超聲表現(xiàn)

汪 華，張文君，宋 鑫，賀 祎，何曉偉，楊 碩，余 苗，詹 鈺

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院超聲科，湖北 十堰 442000)

完全性子宮破裂指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通[1]，發(fā)病率較低，但病情進展快，產婦和胎兒死亡率高，一旦確診應盡快剖宮產終止妊娠。本研究回顧12例完全性子宮破裂超聲表現(xiàn)，并分析漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年8月—2019年2月12例患者于湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院診治并經手術確診為完全性子宮破裂，年齡25～38歲，平均年齡(31.8±3.7)歲。

1.2 儀器與方法 采用Logiq E9、Philips EPIQ5和EPIQ7、 Mindray Resona8和M7 Series超聲診斷儀，腔內探頭頻率6.0～10.0 MHz，腹部探頭頻率2.0～7.0 MHz。首先行常規(guī)產科超聲檢查，全面觀察胎兒、胎盤、羊水、臍血流等，之后掃查子宮肌壁及盆腹腔，發(fā)現(xiàn)異常時行連續(xù)多切面掃查，觀察子宮肌壁的連續(xù)性和完整性、胎兒及其附屬物的位置、盆腹腔有無積液，必要時結合經會陰或腔內掃查觀察宮頸及子宮前壁下段情況。

2 結果

12例均為單胎妊娠，完全性子宮破裂發(fā)生于孕中期5例、孕晚期7例；破口最長徑0.5～12.0 cm；宮體破裂7例，子宮下段破裂5例。其中5例有剖宮產史，1例有輸卵管間質部妊娠手術史，1例子宮多發(fā)肌瘤及子宮腺肌瘤剔除術史，2例子宮破裂史；2例為引產術子宮破裂，1例合并胎盤植入，1例合并中央型前置胎盤、穿透性胎盤植入，2例骨盆狹窄。12例均伴不同程度失血性休克。10例胎死宮內或腹腔，2例胎兒存活。見表1。

2.2 超聲診斷結果及聲像圖表現(xiàn) ①6例超聲探及子宮肌層回聲連續(xù)性中斷，明確診斷為完全性子宮破裂。其中2例子宮肌層中斷外側見混合回聲區(qū)(圖1)；2例羊膜囊從中斷處膨出 (1例可見胎兒部分肢體、臍帶位于膨出羊膜囊；1例可見臍帶部分位于膨出羊膜囊，胎盤嵌于中斷處)；1例宮內未見胎兒及其附屬物，胎兒位于母體腹腔(圖2)；1例母體左側盆腹腔見邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的雜亂回聲區(qū)，無包膜，與子宮肌層中斷處相連。②4例超聲未探及子宮破裂口，結合臨床表現(xiàn)及腹腔積液提示子宮破裂可能；其中3例宮內未見胎兒及其附屬物，母體腹腔內見羊膜囊及胎兒(圖3)；1例表現(xiàn)為子宮下段肌層局部回聲紊亂，胎兒位于宮內，可見胎心搏動。③超聲漏診2例，術中發(fā)現(xiàn)子宮破裂口(圖4)。12例均可見腹腔積液(圖5)。

表1 12例完全性子宮破裂患者臨床資料

圖1 11號患者超聲聲像圖 子宮左側宮底部肌層菲薄(黃箭)，局部連續(xù)性中斷(白箭)，其外側見2.74 cm×1.84 cm混合回聲區(qū)(紅箭)，混合回聲區(qū)周邊見游離液體(藍箭) 圖2 10號患者超聲聲像圖 A.宮腔內未見胎兒(紅箭)，子宮前壁下段連續(xù)性中斷、回聲不均勻(白箭)； B.母體腹腔內見胎兒(紅箭)，胎兒周圍未見正常羊膜腔及子宮肌壁結構(白箭)

3 討論

3.1 常見病 子宮破裂由一種或多種因素共同導致，包括瘢痕子宮[1-10]、先天性子宮發(fā)育異常[11-12]、引產藥物使用不當[1-3,13]、梗阻性難產[1-3]及產科手術損傷[1]等。本組5例剖宮產史、2例子宮破裂史、1例輸卵管間質部妊娠輸卵管切除史、1例子宮多發(fā)肌瘤及腺肌瘤剔除術史。破裂原因為子宮部位有纖維組織形成的瘢痕，當子宮增大、宮腔壓力升高時，瘢痕處難以承受宮腔壓力而出現(xiàn)破裂、出血[4-9]。本組包括1例殘角子宮妊娠破裂。殘角子宮為先天性子宮發(fā)育異常，其肌壁較正常子宮薄，子宮破裂多發(fā)生于孕14～20周，引起嚴重出血[11-12]。本研究中1例宮角妊娠子宮破裂、胎盤穿透性植入宮角肌層。宮角部是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，肌層較菲薄，絨毛易侵入，一旦破裂，易導致大出血、失血性休克甚至死亡[8-9]。本組2例有藥物引產史，1例因孕中期發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤而接受利凡諾引產，1例因孕晚期胎死宮內接受米索前列醇引產，娩出胎兒前縮宮素、前列腺素類制劑使用指征或劑量不當，可致子宮收縮過強，加之瘢痕子宮或產道梗阻而致子宮破裂[1]。足月妊娠孕婦待產過程中，出現(xiàn)子宮破裂征兆時，胎動和胎心會在早期發(fā)生改變，有利于第一時間識別；但藥物引產時胎動、胎心消失，無法據以早期識別子宮破裂，需嚴格掌握藥物用量并嚴密監(jiān)測產程[13]。本組2例骨盆狹窄，胎頭與骨盆不稱，分娩時胎兒先露部下降受阻，子宮強烈收縮，子宮下段肌層過分伸展、變薄而致子宮破裂[1-3]。

3.2 超聲表現(xiàn) 包括子宮肌壁連續(xù)性中斷、局部回聲紊亂；胎兒及其附屬物位于宮腔，或部分位于宮腔、部分位于腹腔，或宮腔未見胎兒及其附屬物，胎兒及其附屬物位于腹腔；腹腔積液；伴闊韌帶血腫時，表現(xiàn)為盆腹腔內邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的雜亂回聲區(qū)，無包膜，與子宮肌壁異?；芈曄噙B。

3.3 漏診原因 本組超聲漏診2例妊娠期完全性子宮破裂。其一(10號)有剖宮產史，孕晚期反復出現(xiàn)少量陰道出血，門診以“先兆臨產”收入院；超聲示胎盤位于子宮前壁下段，回聲不均勻，與肌壁界限不清，胎盤下段完全覆蓋宮頸內口。行子宮下段剖宮產術，術中發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段(原剖宮產切口)肌壁破裂，約5 cm×4 cm，羊膜囊膨出，內見胎兒，破口處見部分胎盤樣組織，膀胱與子宮下段粘連，網膜、腸管與子宮前壁粘連，分離粘連帶，破口邊緣被腸管覆蓋，腹腔積血約300 ml。本例癥狀較輕，無先兆子宮破裂典型癥狀；超聲檢查時重點觀察胎盤位置以及有無胎盤植入，忽略了肌層連續(xù)性及腹腔是否有積液，且孕晚期受胎頭壓迫影響，患者膀胱充盈不足，經腹超聲難以完整顯示子宮前壁下段情況而誤診為先兆臨產。本例提示，對有剖宮產史患者，需結合經會陰或經陰道超聲檢查，盡可能大范圍觀察子宮前壁下段肌層及宮頸情況[14]，同時檢查腹腔有無積液。另1例(8號)孕19周突發(fā)右下腹痛，以“急性闌尾炎”收入院；超聲于右下腹未見明顯腫大闌尾，可見腹腔大量積液，胎兒心率172～183次/分、心律不齊。行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血，腹腔內見羊膜囊及胎兒，右側子宮角部見12 cm×10 cm破裂口。分析漏診原因，超聲檢查過程中，因孕婦腹部拒按壓，超聲醫(yī)生僅測量了胎兒及其附屬物，未觀察子宮肌層是否連續(xù)；且胎兒因完全位于腹腔，子宮收縮為球狀偏于一側而致被忽略，由于檢查者經驗不足而漏診。因此，對于妊娠期急性下腹痛者，如發(fā)現(xiàn)腹腔積液，應高度警惕子宮破裂，仔細觀察子宮肌層是否連續(xù)、回聲是否均勻，同時認真觀察胎兒與宮頸的關系。

3.4 鑒別診斷 完全性子宮破裂需與妊娠期其他急腹癥相鑒別。①胎盤早剝：主要表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹痛或背痛，超聲可見胎盤與子宮肌壁間不規(guī)則高回聲或液性低回聲區(qū)[15]；②妊娠期急性脂肪肝：起病急驟，病情危重,超聲表現(xiàn)為肝實質回聲細密增強、腹腔積液[15]；③急性闌尾炎：妊娠期闌尾位置隨子宮增大而逐漸上移，臨床表現(xiàn)不典型，易漏診或誤診；超聲表現(xiàn)為右下腹直徑>6 mm、不可壓縮且有盲端的管狀結構，管壁水腫增厚[15]；④輸尿管結石：臨床表現(xiàn)為突發(fā)腰痛或下腹痛，多呈陣發(fā)性，常伴膀胱刺激征，直接超聲表現(xiàn)為輸尿管內強回聲，后方伴聲影，彩色多普勒可見快閃偽像；間接表現(xiàn)為強回聲以上部位輸尿管擴張、腎盂積水[15]。

綜上所述，完全性子宮破裂為妊娠期急腹癥，超聲可作為判斷子宮破裂類型、部位、大小的首選檢查方法，同時可監(jiān)測胎兒宮內情況，幫助和指導產科醫(yī)師迅速做出決策，挽救生命。