產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響

姚青蘭

[摘要]目的 探討產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法 選取2017年3月～2019年3月我院由于第2產(chǎn)程延長(zhǎng)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的80例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）和參考組（40例）。參考組用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，觀察組采用產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)。觀察兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率、新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率及Apgar評(píng)分。結(jié)果 觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于參考組（P<0.05）;兩組產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒不良結(jié)局（宮內(nèi)窒息、肺炎、缺血缺氧性腦病等）總發(fā)生率、新生兒1 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)不會(huì)增加母兒不良結(jié)局，可增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn);產(chǎn)鉗助產(chǎn);母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R717? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0127-03

Effect of forceps delivery on maternal and child outcomes under the new standard of labor process

YAO Qing-lan

Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang? ?330006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of new standard forceps production assisted delivery on maternal and child outcomes. Methods Eighty women with maternal delivery assisted by the second stage of labor in our hospital from March 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. They were divided into observation groups （40 cases） and the reference group （40 cases）. The old standard obstetric forceps were used in the reference group， in the observation group， the new standard obstetric forceps was used. Transit cesarean section rate， incidence of postpartum complication and neonatal adverse outcomes and Apgar score between two groups were compared. Results The rate of cesarean section in the observation group was higher than that in the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Total incidence of postpartum complications and neonatal adverse events （intrauterine asphyxia， pneumonia， hypoxic ischemic encephalopathy， etc.）， 1 min Apgar score of newborn， showed no statistically significant differences in the two groups （P>0.05）. Conclusion After the new standard of labor process， the production of forceps will not increase the adverse outcome of the mother and child， but may increase the rate of cesarean section.

[Key words] New standard of labor process; Production of forceps; Maternal and child outcomes

第二產(chǎn)程是產(chǎn)婦宮口開全至分娩的關(guān)鍵階段，為整個(gè)圍生期的重要環(huán)節(jié)。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可引起胎兒受壓、缺氧等，引起嚴(yán)重不良結(jié)局，因此臨床多給予產(chǎn)鉗助產(chǎn)處理[1]。以往臨床用20世紀(jì)50年代提出的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為臨床處理產(chǎn)程的依據(jù)，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)可能增加產(chǎn)科干預(yù)。2014年，為規(guī)范產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)間，中華醫(yī)學(xué)會(huì)在《產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》[2]中重新定義第二產(chǎn)程時(shí)限。近年來，針對(duì)分娩人群的特點(diǎn)，并給予不斷的理論、實(shí)踐考證，證實(shí)產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用價(jià)值。與舊標(biāo)準(zhǔn)比較，產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)最大的變革為重新定義第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，為進(jìn)一步驗(yàn)證產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)母兒結(jié)局的影響，本研究選取在我院分娩第二產(chǎn)程延長(zhǎng)且行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的80例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2019年3月在我院分娩且第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)的80例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠者;②產(chǎn)前產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥;③有強(qiáng)烈自然分娩意愿;④知曉本研究且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮、前置胎盤、胎兒畸形、胎兒位置較高甚至未銜接、骨盆狹窄、產(chǎn)道梗阻及嚴(yán)重妊娠期合并癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和參考組，每組各40例。觀察組中，年齡21～40歲，平均（29.69±2.22）歲;孕齡38～41周，平均（39.69±2.22）周;初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦15例;孕前體重指數(shù)（BMI）21.09～23.09 kg/m2，平均（22.58±2.02）kg/m2;入院BMI 26.33～29.00 kg/m2，平均（25.19±2.17）kg/m2;分娩鎮(zhèn)痛22例。參考組中，年齡20～40歲，平均（29.55±2.17）歲;孕齡38～41+1周，平均（39.58±2.30）周;初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦14例;孕前BMI 21.12～23.27 kg/m2，平均（22.49±1.98）kg/m2;入院BMI 26.40～29.12 kg/m2，平均（25.08±2.15）kg/m2;分娩鎮(zhèn)痛23例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

參考組用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)“參考2003年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)49號(hào)指南[3]”，第二產(chǎn)程<2 h。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士與產(chǎn)婦、家屬溝通治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，觀察無陰道分娩禁忌、胎先露達(dá)坐骨棘下3 cm且胎頭無嚴(yán)重變形者，可優(yōu)先用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。觀察組采用產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)“參考2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》”，第二產(chǎn)程≥2 h，以宮口擴(kuò)張6 cm為活躍期標(biāo)志，可產(chǎn)鉗助產(chǎn)。其標(biāo)準(zhǔn)為“4-3-3-2”標(biāo)準(zhǔn)，即采用分娩鎮(zhèn)痛（硬脊膜外阻滯）初產(chǎn)婦4 h、經(jīng)產(chǎn)婦3 h，未行分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦3 h、經(jīng)產(chǎn)婦2 h。

助產(chǎn)士同時(shí)將替代治療方案即急診剖宮產(chǎn)術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)告知產(chǎn)婦、家屬，家屬簽字同意后，實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)。具體方法：為低位產(chǎn)鉗或出口產(chǎn)鉗，并用Simpson產(chǎn)鉗助產(chǎn)法，按照《中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）》[4]相關(guān)流程、要求操作。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率;②記錄產(chǎn)后產(chǎn)婦不良結(jié)局：產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、宮頸撕裂、肩難產(chǎn)、陰道裂傷、會(huì)陰切口愈合不良等;③記錄新生兒不良結(jié)局：新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、新生兒肺炎、產(chǎn)傷、高膽紅素血癥等，并對(duì)其1 min Apgar評(píng)分評(píng)價(jià)，滿分10分，>8分為良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的比較

觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為32.50%（13/40），參考組為7.50%（3/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.8130，P=0.005）。

2.2兩組產(chǎn)婦總不良結(jié)局發(fā)生率的比較

觀察組產(chǎn)婦總不良結(jié)局發(fā)生率為15.00%（6/40），參考組為12.50%（5/40），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率的比較

觀察組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率為10.00%（4/40），參考組為12.50%（5/40），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.4兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分的比較

觀察組新生兒1 min Apgar評(píng)分為（9.13±0.21）分，參考組為（9.18±0.23）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.015，P=0.157）。

3討論

剖宮產(chǎn)是臨床搶救難產(chǎn)的補(bǔ)救措施，主要挽救產(chǎn)婦生命安全。近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達(dá)70%以上，嚴(yán)重超出WHO制定的界限。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率與圍生兒結(jié)局間成“U”型相關(guān)，剖宮產(chǎn)率過高并不能降低圍生兒、產(chǎn)婦死亡率，反而會(huì)相應(yīng)增高;研究發(fā)現(xiàn)，無指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥、死亡率高于陰道分娩產(chǎn)婦，手術(shù)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等為臨床工作帶來巨大挑戰(zhàn)，因此促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科主要工作;產(chǎn)鉗助產(chǎn)是處理頭位難產(chǎn)的主要手段，在第二產(chǎn)程延長(zhǎng)中使用可減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，在改善母嬰結(jié)局方面做出重要貢獻(xiàn)[5-8]。以往產(chǎn)科判定第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，主要依賴于1954年Friedman產(chǎn)程曲線，而隨著產(chǎn)婦分娩曲線大樣本量研究的增加，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)程增加縮宮素、人工破膜等產(chǎn)科干預(yù)率，同時(shí)新生兒1 min內(nèi)Apgar評(píng)分<7分比例增加[9-11]，基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在反復(fù)論證，發(fā)表《產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)及處理專家共識(shí)》，即第二產(chǎn)程“4-4-4-2”標(biāo)準(zhǔn)，極大限度放寬產(chǎn)程，使產(chǎn)婦可充分試產(chǎn)，減少過度人工干預(yù)，有效降低剖宮產(chǎn)率。經(jīng)過近5年的驗(yàn)證，產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)基本全面取代舊標(biāo)準(zhǔn)在產(chǎn)科使用，而臨床關(guān)于兩者對(duì)母嬰結(jié)局的研究尚未形成統(tǒng)一，如隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)，是否會(huì)增加新生兒窒息、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血甚至死亡等[12]。有專家認(rèn)為，通過新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，為產(chǎn)婦試產(chǎn)提供更為寬松的空間，可規(guī)避產(chǎn)程干預(yù)對(duì)自然分娩的不利影響;但也有專家提出新產(chǎn)程管理過于寬松，可能導(dǎo)致更多新生兒窒息、產(chǎn)后出血等不良母兒預(yù)后。陳慧娟等[13]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加;余昕烊等[14]在研究中則提出相反觀點(diǎn)，本研究作者通過對(duì)產(chǎn)婦分組研究，顯示產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)在降低母兒不良結(jié)局方面有積極意義。第二產(chǎn)程為分娩中最重要、最兇險(xiǎn)的環(huán)節(jié)，若處理不當(dāng)可影響母嬰結(jié)局。本研究，兩組母兒分娩結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且新生兒1 min內(nèi)Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與上述研究結(jié)果有一定差異性，分析與樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果提示，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率高于參考組，認(rèn)為隨產(chǎn)程的延長(zhǎng)繼發(fā)性宮縮乏力的概率相應(yīng)增加，與產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)放寬第二產(chǎn)程時(shí)限有關(guān)，由于子宮持續(xù)收縮，平滑肌處于相對(duì)缺氧缺血狀態(tài)，不僅造成產(chǎn)婦疼痛加劇，并可引起子宮平滑肌收縮力下降，增加產(chǎn)后子宮收縮乏力概率，而宮縮乏力可進(jìn)一步增加產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)間，兩者形成惡性循環(huán)，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)下，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)1 h，以預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。而本研究中，產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于舊標(biāo)準(zhǔn)（P<0.05），本研究認(rèn)為產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，適當(dāng)延長(zhǎng)產(chǎn)程，為產(chǎn)婦提供更為充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，而產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)提出時(shí)間較短，缺乏可遵循的相關(guān)管理規(guī)范，醫(yī)生、助產(chǎn)士等產(chǎn)程管理能力、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、技能均可對(duì)分娩結(jié)局產(chǎn)生影響，同時(shí)產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒，不利于分娩順利進(jìn)行，因此助產(chǎn)士、醫(yī)生要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、產(chǎn)婦情況，并對(duì)產(chǎn)婦安撫與鼓勵(lì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、恰當(dāng)處理，從而保證母嬰安全[15]。在本研究中，研究組有4例新生兒發(fā)生窒息、肺炎等不良結(jié)局，并發(fā)癥是否與產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)尚未明確，而臨床現(xiàn)階段監(jiān)測(cè)手段主要為胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合羊水性狀，解讀主觀影響較大，誤診率高，通過改變產(chǎn)程管理對(duì)降低胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等不良結(jié)局的效應(yīng)尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn)不增加母兒不良結(jié)局，而可能增加剖宮產(chǎn)率，因此臨床醫(yī)生在充分試產(chǎn)、保證母嬰安全間尋求平衡，使其更好地服務(wù)于臨床。

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（收稿日期：2019-04-24? 本文編輯：崔建中）