神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體膿腫四例分析

劉小海 李茗初 陳革

垂體膿腫是臨床相對(duì)罕見的鞍區(qū)病變，約占全部鞍區(qū)占位性病變的1%，且大部分發(fā)生并局限于鞍內(nèi)［1?3］。其臨床和MRI 表現(xiàn)與囊性垂體腺瘤、囊性顱咽管瘤和Rathke 囊腫等病變相似，常因鑒別診斷困難而誤診，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［4］。如果術(shù)前能夠明確診斷，通過合理應(yīng)用抗生素、適量補(bǔ)充激素，并選擇正確的手術(shù)方式，可顯著改善預(yù)后。目前針對(duì)垂體膿腫的外科手術(shù)方式主要包括神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)或開顱膿腫清除術(shù)，同時(shí)根據(jù)膿性分泌物的培養(yǎng)結(jié)果決定術(shù)后是否選用抗生素［4］。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院近4 年采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療4 例垂體膿腫患者，通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其病因、臨床及影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法和預(yù)后，以期提高臨床對(duì)垂體膿腫的診治水平。

臨床資料

一、一般資料

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）病史中有發(fā)熱、頭痛、視物模糊、顳側(cè)偏盲、乏力納差或多飲多尿等癥狀。（2）鞍區(qū)增強(qiáng)MRI 提示鞍區(qū)占位性囊性病變，囊壁呈典型均勻強(qiáng)化。（3）內(nèi)分泌功能測(cè)定提示腺垂體功能（甲狀腺功能、腎上腺功能或性腺功能）減退。

2.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合垂體膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)并于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除。（2）術(shù)中所見或術(shù)后膿性分泌物病理檢查提示垂體膿腫。（3）患者及其家屬對(duì)病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書。（4）本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

3.臨床特點(diǎn) 選擇2015 年1 月至2019 年8 月在我院神經(jīng)外科行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)的垂體膿腫患者共4 例，男性2 例，女性2 例；年齡25 ～70 歲，平 均40 歲；病程2.00 ～4.50 個(gè) 月，平均為2.88 個(gè)月。其中，1 例既往有垂體腺瘤病史，7 個(gè)月前于外院行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)；其余3 例均無手術(shù)史，以及鼻竇炎和顱內(nèi)感染病史。（1）癥狀與體征：以頭痛、視物模糊，以及顳側(cè)偏盲、乏力納差等腺垂體功能減退為主征，可伴多飲、多尿（2 例）或短暫性發(fā)熱（2 例）。（2）影像學(xué)表現(xiàn)：鞍區(qū)MRI 檢查顯示鞍區(qū)囊性占位性病變，大小為11 ～18 mm，平均15.50 mm，邊界清晰，根據(jù)病灶內(nèi)蛋白質(zhì)含量的不同，T1WI 呈低或高信號(hào)、T2WI 呈等或高信號(hào)；增強(qiáng)后均可見典型的包膜均勻的環(huán)形強(qiáng)化（圖1）。（3）內(nèi)分泌功能測(cè)定：術(shù)前血清學(xué)檢測(cè)提示分別存在甲狀腺功能減退癥（4 例）、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（3 例）或性腺功能減退癥（3 例）；其中3 例為甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和性腺功能減退癥共患病例，1 例為單純甲狀腺功能減退癥。本組4 例患者的臨床資料參見表1，2。

二、治療與轉(zhuǎn)歸

1.圍手術(shù)期治療 根據(jù)內(nèi)分泌功能測(cè)定結(jié)果，本組4 例患者均于術(shù)前接受激素替代治療，甲狀腺功能減退癥患者予左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）50 mg/d口服、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者予氫化可的松100 mg/d 靜脈滴注；同時(shí)輔以頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注。連續(xù)治療1 ～2 周，待垂體功能減退癥狀有所改善即行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除術(shù)。

2.手術(shù)方法 采用德國(guó)Storze 公司生產(chǎn)的神經(jīng)內(nèi)鏡（0°鏡頭），術(shù)中常規(guī)開放蝶竇，清除增生的蝶竇黏膜，常規(guī)打開鞍底骨質(zhì)后，生理鹽水或經(jīng)稀釋的碘伏水反復(fù)沖洗蝶竇腔，先采用1 ml 長(zhǎng)針頭注射器穿刺鞍底，抽吸囊內(nèi)膿液并留取標(biāo)本，以備術(shù)后行細(xì)菌涂片或培養(yǎng)?！笆弊中吻虚_鞍底硬腦膜以充分顯露膿腫腔，徹底清除膿性分泌物和膿腫壁，當(dāng)內(nèi)鏡下近距離確認(rèn)膿腫完全清除后，碘仿紗條填塞膿腫腔。本組有2 例患者因切開膿腫腔后膿性分泌物迅速流失，故未能獲取病理標(biāo)本；另2 例患者的膿性分泌物標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)，膿腫壁除纖維肉芽組織增生外，存在大量炎性滲出物，但膿液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，可能與術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素有關(guān)。4 例患者術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注，連續(xù)治療2 ～3 周，手術(shù)前后共行抗感染治療約4 周；術(shù)后無一例發(fā)生腦脊液鼻漏，術(shù)后2 周拔除碘仿紗條。

3.預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 本組4 例患者圍手術(shù)期均未發(fā)生腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染或術(shù)腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后2 周視力視野，以及頭痛癥狀明顯改善甚至消失；術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，MRI 增強(qiáng)檢查無膿腫復(fù)發(fā)跡象，2 例多飲多尿癥狀消失、3 例內(nèi)分泌功能測(cè)定垂體功能恢復(fù)正常，僅1 例腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者癥狀無好轉(zhuǎn)，需終身服用醋酸潑尼松（5 mg 晨服）。術(shù)后隨訪0.60 ～4.00 年，平均2.80 年，隨訪期間MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)膿腫復(fù)發(fā)跡象。

典型病例

圖1 術(shù)前垂體冠狀位增強(qiáng)T1WI，4 例患者均表現(xiàn)為鞍區(qū)囊性占位性病變，囊壁呈典型強(qiáng)化征象，囊內(nèi)根據(jù)膿性分泌物蛋白質(zhì)含量不同呈低或高信號(hào)（箭頭所示）Figure 1 Pre?operative pituitary coronal enhanced T1WI in 4 patients with pituitary abscess on admission showed cystic occupying lesions in the sellar region, with typical enhancement in the cystic wall (arrows indicate) and low or high signal in the cavity regarding the different purulent protein content.

患者 男性，37 歲。主訴頭痛2 個(gè)月伴雙眼顳側(cè)偏 盲1 個(gè)月，于2019 年7 月19 日 入院。患 者2 個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)持續(xù)性全頭部脹痛，疼痛程度尚可忍受，口服鎮(zhèn)痛藥后癥狀可短時(shí)間緩解；1 個(gè)月前自覺雙眼顳側(cè)視野縮小，病程中伴短暫性發(fā)熱，體溫最高時(shí)可達(dá)38.3 ℃。既往無手術(shù)史，以及鼻竇炎和顱內(nèi)感染病史。入院后體格檢查：體溫37.7 ℃；雙眼顳側(cè)偏盲，雙眼視力1.0，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對(duì)光反射正常，無復(fù)視。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能測(cè)定促甲狀腺激素（TSH）1.13 μIU/ml、三碘甲狀腺原氨酸（T3）0.67 ng/ml、游離T3（FT3）為2.12 pg/ml、甲狀腺素（T4）0.60 μg/dl、游離T4（FT4）0.84 ng/dl；腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定皮質(zhì)醇（8∶00）1.49 μg/dl；性腺功能測(cè)定卵泡刺激素（FSH）1.76 mU/ml，黃體生成素（LH）0.60 mU/ml，催乳素（PRL）28.50 ng/ml，雌二醇2 pg/ml，睪酮2.23 ng/dl。影像學(xué)檢查：MRI 顯示鞍區(qū)囊性占位性病變，增強(qiáng)后囊壁呈典型的均勻環(huán)形強(qiáng)化（圖2a ～2c）。臨床診斷為垂體膿腫，予左甲狀腺素鈉50 mg/d 和氫化可的松100 mg/d 口服，以及頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注，連續(xù)治療1 周后，于2019 年7 月26 日行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除術(shù)（圖2d）。術(shù)中留取膿性分泌物標(biāo)本，病理檢查可見膿腫壁除纖維肉芽組織增生外，存在大量炎性滲出物（圖2e），細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。術(shù)后繼續(xù)以頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注，共治療3 周。術(shù)后1 天頭痛癥狀即明顯緩解，3 天雙眼顳側(cè)偏盲改善；術(shù)后2 周拔除碘仿紗條，出院。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，內(nèi)分泌功能測(cè)定血清TSH、T3、FT3、T4、FT4、皮質(zhì)醇（8∶00）、FSH、LH、PRL、雌二醇和睪酮等項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍，提示垂體功能恢復(fù)良好，增強(qiáng)MRI 顯示膿腫消失（圖2f，2g）。

討 論

垂體膿腫是罕見的鞍區(qū)病變，1848 年由Heslop首 次 報(bào) 告［5］，至1914 年Simmonds［5］報(bào) 告 第2 例 病例，迄今文獻(xiàn)僅報(bào)道約200 例垂體膿腫患者［6］。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科自2015 年1 月至2019 年8 月于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路實(shí)施外科手術(shù)治療垂體占位性病變患者共534 例，其中4 例為垂體膿腫，發(fā)生率約0.89%。筆者對(duì)4 例患者的診斷與治療經(jīng)過進(jìn)行回顧，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以總結(jié)垂體膿腫的病因、臨床和影像學(xué)特點(diǎn)、內(nèi)分泌功能、治療方法及預(yù)后。

垂體膿腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類［7］，其中繼發(fā)性膿腫約占30%，常繼發(fā)于垂體腺瘤出血壞死等其他鞍區(qū)病變、Rathke 囊腫、囊性垂體腺瘤、囊性顱咽管瘤等，亦可繼發(fā)于鞍區(qū)病變經(jīng)蝶竇入路手術(shù)后；原發(fā)性垂體膿腫約占70%，其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，誘發(fā)因素包括全身或局部免疫抑制狀態(tài)下的血行播散或副鼻竇炎等局部播散［8］。本組4 例患者中3 例為原發(fā)性垂體膿腫，1 例老年患者曾行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后1 年繼發(fā)垂體膿腫。

垂體膿腫的常見致病菌為革蘭陽性球菌（以葡萄球菌和鏈球菌為主）、革蘭陰性奈瑟球菌、革蘭陰性大腸桿菌、革蘭陽性棒狀桿菌等。原發(fā)性與繼發(fā)性垂體膿腫的致病微生物存在一定差異，原發(fā)性垂體膿腫的致病微生物主要是細(xì)菌，真菌少見；繼發(fā)性垂體膿腫則以煙曲霉為主要致病微生物［7?9］。本組4 例患者入院后先行抗生素治療，而后再行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除術(shù)，2 例術(shù)中打開囊腔膿性分泌物流失迅速，未能獲取標(biāo)本；2 例膿性分泌物術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，可能與術(shù)前應(yīng)用抗生素有關(guān)。

表1 4 例垂體膿腫患者臨床特征Table 1. Clinical characteristics in 4 patients with pituitary abscess

表2 4 例垂體膿腫患者術(shù)前垂體功能檢測(cè)結(jié)果Table 2. Pituitary function in 4 patients with pituitary abscess before operation

與垂體腺瘤等其他鞍區(qū)占位性病變相比，垂體膿腫并無具有鑒別診斷價(jià)值的特征性表現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、腺垂體功能減退癥狀、視覺障礙和神經(jīng)垂體功能減退癥狀等［10］；本組4 例患者均表現(xiàn)為頭痛、視物模糊和顳側(cè)偏盲、乏力納差等腺垂體功能減退癥狀，2 例伴有多飲多尿，2 例發(fā)生短暫性發(fā)熱。由此可見，與垂體腺瘤相比，垂體膿腫患者早期易表現(xiàn)出視力視野損害和垂體功能減退癥狀，相關(guān)原因尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本組4 例患者影像學(xué)檢查雖顯示垂體膿腫較小，平均為15.50 mm，但腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)均呈穹隆式向上膨隆，且其中2 例可見垂體柄增粗，易壓迫視神經(jīng)或視交叉，或者影響視神經(jīng)或視交叉的血供，從而導(dǎo)致視力視野損害；此外，垂體膿腫生長(zhǎng)迅速，短時(shí)間內(nèi)即可形成對(duì)正常垂體的壓迫，從而導(dǎo)致腺垂體和神經(jīng)垂體功能紊亂。

垂體膿腫的MRI 通常表現(xiàn)為囊壁強(qiáng)化的鞍區(qū)囊性占位性病變，雖然其他垂體囊性病變?nèi)鏡athke囊腫、囊性顱咽管瘤或囊性垂體腺瘤的MRI 也可見病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化，但結(jié)合臨床表現(xiàn)可資鑒別［11］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，垂體膿腫好發(fā)于鞍內(nèi)和（或）鞍上（64.7%）或者僅局限于鞍內(nèi)（35.3%）［12］。MRI 信號(hào)強(qiáng)弱程度取決于囊內(nèi)蛋白質(zhì)含量，表現(xiàn)為T1WI 低或等信號(hào)（58.8%）、T2WI 等或高信號(hào)（76.5%），多數(shù)患者神經(jīng)垂體T1WI 高信號(hào)消失［13］。DWI 對(duì)垂體膿腫與垂體腺瘤囊性變的鑒別診斷具有一定幫助，垂體膿腫擴(kuò)散受限，DWI 呈高信號(hào)，中心區(qū)域表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值降低［14］；垂體卒中在DWI 上也呈高信號(hào)，但因T2WI 的 透光作用，ADC 值 正 常 或升高［15］。本組4 例患者的鞍區(qū)增強(qiáng)MRI 均可見典型囊性占位性病變，伴囊壁環(huán)形均勻強(qiáng)化。

圖2 手術(shù)前后MRI 檢查、術(shù)中和病理學(xué)檢查所見 2a 術(shù)前冠狀位T1WI 顯示鞍區(qū)占位性病變，呈等信號(hào)，垂體柄略增粗（箭頭所示） 2b，2c 術(shù)前冠狀位和矢狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，囊腔不強(qiáng)化、囊壁均勻環(huán)形強(qiáng)化，垂體柄略增粗（箭頭所示） 2d 術(shù)中內(nèi)鏡下可見瘤腔內(nèi)膿性分泌物，囊壁炎性肉芽腫形成 2e 膿腫壁可見大量炎性滲出物（粉染無定形物） HE 染色 ×200 2f，2g 術(shù)后1 個(gè)月冠狀位和矢狀位增強(qiáng)T1WI 顯示鞍區(qū)囊性占位性病變消失，鞍底開放，垂體柄粗細(xì)程度基本恢復(fù)正常Figure 2 Pre ? and post ? operative pituitary MRI, intraoperative and pathologic findings Preoperative coronal T1WI showed occupying lesions with equisignal in the sellar region (arrow indicates), and the pituitary stalk was slightly thickened (Panel 2a). Preoperative coronal(Panel 2b) and sagittal (Panel 2c) enhanced T1WI showed cystic occupying lesions in the sellar region with typical annular enhancement of the cystic wall and no enhancement of the cavity(arrows indicate), and the pituitary stalk was slightly thickened and enhanced. Intro?operative endoscopic image showed purulent secretion in cavity and inflammatory granuloma in cystic wall(Panel 2d). HE staining showed large inflammatory exudate in the wall of the abscess(Panel 2e). × 200 One month after operation,coronal (Panel 2f) and sagittal (Panel 2g) enhanced T1WI showed the cystic occupying lesions disappeared, the sellar floor was opened, and the enlarged pituitary stalk was narrowed obviously.

盡管垂體膿腫采用內(nèi)科抗感染治療有一定效果［16］，但仍建議一經(jīng)確診，首選外科手術(shù)治療，推薦行經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除術(shù)［8?9］。Agyei 等［17］對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的199 例垂體膿腫患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，手術(shù)方式為神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路或開顱垂體膿腫清除術(shù)，術(shù)后75.70%（81/107）患者視力改善；32.45%（49/151）內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常、33.77%（51/151）內(nèi)分泌功能略有好轉(zhuǎn)、22.52%（34/151）垂體功能未恢復(fù)；垂體膿腫復(fù)發(fā)率約為10%、病死率4.5%。本組4 例患者術(shù)前均接受激素替代治療和抗生素治療，隨后行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除術(shù)，術(shù)中可見瘤腔內(nèi)有膿性分泌物，完全清除膿性分泌物和部分膿腫壁后，經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗膿腫腔、碘仿紗條填塞引流，2 周后拔除碘仿紗條，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，手術(shù)前后共治療4 周；圍手術(shù)期無一例發(fā)生腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和術(shù)腔出血等并發(fā)癥；術(shù)后2 周頭痛、視力視野損害、多飲多尿癥狀逐步改善，其中3 例垂體功能恢復(fù)正常、1 例遺留腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀并需終身接受激素替代治療，無一例膿腫復(fù)發(fā)。

綜上所述，與垂體腺瘤相比，垂體膿腫患者多于疾病早期即可出現(xiàn)垂體功能障礙，且增強(qiáng)MRI 可見典型的占位性囊性病變，伴囊壁環(huán)形均勻強(qiáng)化，因此臨床診斷并不困難。對(duì)于確診病例，均建議行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體膿腫清除術(shù)，術(shù)中留取膿性分泌物行微生物學(xué)培養(yǎng)，患者大多預(yù)后良好，較少復(fù)發(fā)。

利益沖突無