維持性血液透析患者壓力源與應對方式的調(diào)查研究

王佳欣 蒿亞男 劉化俠 楊茜茜

1.鄒平市中醫(yī)院，山東 鄒平 256200； 2.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)，山東 泰安 271016；3.山東大學護理學院，山東 濟南 250012

我國慢性腎臟病患者約1.2億，數(shù)量龐大[1]，隨著疾病進展，病人將進入終末期腎病階段。維持性血液透析(maintenance hemodialysis disease, MHD)是終末期腎功能衰竭患者腎臟替代治療的有效手段，全世界約有80%以上的終末期腎衰竭患者需要依靠MHD治療延續(xù)生命[2]。研究表明[4]，血液透析具有治療時間長、并發(fā)癥多及治療費用昂貴等特點?；颊咴谥委熯^程中不僅要面對與疾病和治療相關(guān)的壓力，還要面臨社會角色弱化、尊嚴喪失等社會心理壓力，而這些壓力源及由此產(chǎn)生的應對方式都將對患者的康復、生存質(zhì)量產(chǎn)生相關(guān)影響[5]。本研究旨在描述MHD患者壓力源與應對方式現(xiàn)狀，為護理人員實施針對性的整體護理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，選取2016年12月—2017年12月山東省泰安市1所和鄒平縣3所三級甲等醫(yī)院的240例MHD患者作為研究對象。納入標準：①正在接受MHD治療；②年齡≥20歲；③維持性血液透析時間≥6個月；④無精神認知障礙，溝通交流正常且可以順利完成調(diào)研；⑤自愿參與，并簽訂知情同意書。排除標準：有精神疾病或認知功能障礙者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、經(jīng)濟狀況、自費比例、有無其他慢性病等。

1.2.2血液透析患者壓力源量表(the hemodialysis stressor scale，HSS) 由Baldree于1982年編制，何靜等[6]于2008年將原量表漢化形成HSS中文版，量表重測信度為0.902，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.930。包括27個條目，3個維度：心理壓力源、生理壓力源和社會壓力源，量表采用5級評分方式。HSS總分為0～108分，分數(shù)越高，表明壓力程度越大。

1.2.3簡易應對方式問卷(simplified coping style questionnaira, SCSQ) 由解亞寧[7]于1998年將國外應對方式量表簡化。問卷重測信度為0.89，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，包括20個條目，2個維度：積極應對方式、消極應對方式。量表采用4級評定法。心理問題或癥狀評分越高，消極應對評分越高；心理問題或癥狀評分越低，積極應對評分越高。

1.3 資料收集方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并征得病人同意后，采用被調(diào)查者自填問卷方式。當場發(fā)放，核對無誤后當場回收問卷，將不合格的問卷予以剔除。本次調(diào)查共發(fā)放問卷240份，收回240份，回收率100%，其中，有效問卷229份，有效率95.4%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。一般人口學資料采用例數(shù)、百分比進行描述性統(tǒng)計，正態(tài)分布的計量資料采用平均數(shù)±標準差描述，采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗進行比較，將有統(tǒng)計學意義的變量進行多元逐步回歸分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MHD患者的一般資料

本次調(diào)查MHD患者共229例，男135例(58.95%)，女94例(41.05%)；年齡平均為(49.83±13.75)歲。見表1。

表1 MHD患者的一般資料及壓力源的單因素分析結(jié)果(n=229)

注：①t值，②F值。

2.2 MHD患者的壓力源現(xiàn)狀

2.3 MHD患者的應對方式現(xiàn)狀

MHD患者的應對方式總分為(35.21±9.061)分，主要采取積極的應對方式。為了減少由于條目數(shù)不同造成的SCSQ總分及各維度的得分差異，現(xiàn)將量表總分及各維度得分分別除以相應條目數(shù)，積極應對方式條目均值為(1.78±0.558)，與全國常模得分(1.78±0.52)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.909)；消極應對方式條目均值為(1.73±0.657)，與全國常模得分(1.59±0.66)相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.002)?；颊咦畛２扇〉姆e極應對方式是“盡量看到事物好的一面”，最常采取的消極應對方式是“自己安慰自己”。

2.4 MHD患者壓力源的影響因素分析

通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、婚姻狀況、自費比例及有無其他慢性病對HSS得分的影響差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。將壓力源總分作為因變量，年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況和有無其他慢性病為自變量，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示MHD患者壓力源的影響因素為有無其他慢性病和婚姻狀況，且有無其他慢性病、婚姻狀況的HSS對預測能力累積解釋為12.1%。見表2。

表2 MHD患者壓力源影響因素的回歸分析

2.5 MHD患者應對方式的影響因素分析

通過單因素方差分析顯示，性別對消極應對方式的影響差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但年齡、婚姻狀況、工作狀況、透析時長、自費比例、有無其他慢性病對應對方式的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

3.1 MHD患者壓力源和壓力水平

本研究顯示，MHD患者的壓力總體處于輕度水平，明顯低于何靜等[6]MHD患者的壓力水平，心理壓力源>社會壓力源>生理壓力源。前5項壓力源依次為療程長、需長期透析治療、醫(yī)療費用、對未來的擔憂、對醫(yī)生形成依賴，與何靜等[6]的壓力源排序基本一致。一方面，維持性血液透析是MHD患者腎臟替代治療的主要方法，因透析患者絕大部分腎功能為不可逆損害，需終身依靠透析維持生命，具有療程長、費用昂貴、并發(fā)癥多等特點，在治療過程中MHD患者不僅要面對疾病帶來的軀體痛苦和角色功能改變，還要面對由此引發(fā)的經(jīng)濟壓力，再加上并發(fā)癥的持續(xù)出現(xiàn)，使得患者的身心健康再次受到威脅。另一方面，隨著病程的進展、治療時間的延長，MHD患者會逐漸認識到MHD治療僅是腎臟替代治療的方法之一，并不能將體內(nèi)所有的有害毒素、多余的電解質(zhì)等排除體外，此時難免會對未來感到擔憂，寄希望于醫(yī)護人員。建議護理人員注重MHD的?？浦R教育，強化終末期腎臟疾病相關(guān)知識，提高患者的心理應對能力，從而提高其生存質(zhì)量；多宣教成功勵志案例，給予患者希望，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。建議繼續(xù)提高全民醫(yī)保覆蓋率和報銷比率，減輕MHD病人的經(jīng)濟負擔，提高生活質(zhì)量和幸福感。

3.2 MHD患者壓力源的影響因素分析

結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀況、自費比例及有其他慢性病是MHD患者壓力的影響因素。45～60歲的患者壓力最高，究其原因可能是，45～60歲MHD患者大都是家庭中的精神支柱，由于身體原因需要接受MHD治療而中斷正常工作，給整個家庭帶來了巨大的危機，甚至出現(xiàn)婚姻失敗[2]。自費比例越高，MHD患者壓力越大。目前，我國居民看病難，看病貴的問題尚未徹底解決，有文獻報道[9]，33.4%患者年收入低于其每年自付的醫(yī)療費用，負債透析的患者已高達31.2%，杜佳敏等的研究[10]也支持這一結(jié)果?？梢娊?jīng)濟壓力是MHD患者壓力源的影響因素之一。同時，慢性病的出現(xiàn)在一定程度上會增加MHD患者的軀體痛苦。這提示護理人員不僅要關(guān)注患者的經(jīng)濟壓力，還要評估患者是否合并其他慢性病，定期對患者進行系統(tǒng)評估，分析患者壓力源類別、排序及壓力水平，以提供針對性、個體化、人性化的整體護理。

表3 MHD患者應對方式的影響因素分析

注：①t值，②F值。

3.3 MHD患者的應對方式現(xiàn)狀

本研究顯示，MHD患者總體來看傾向于采用積極的應對方式，與羅丹等研究[11]結(jié)果一致，MHD患者多采用“面對”方式。應對作為應激與健康的中介因素，在應激導致MHD患者心理健康狀況下降的過程中起很強的緩沖作用[12]。應對方式直接關(guān)系到MHD患者的心理健康水平。遇到問題時，是選擇應對還是選擇逃避，就決定其心理適應是積極的還是消極的。從研究結(jié)果來看，MHD患者在生活中多采用“面對問題”、“解決問題”、“求助”等樂觀的積極方式來應對困難和挫折，而較少使用“自責”、“退避”“幻想”等悲觀的消極應對方式。因此，建議護理人員給予患者更多的精神鼓勵，幫助患者重拾康復的信念和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強對其健康生活方式的引導，從而使患者正確對待疾病，重新融入社會。

3.4 MHD患者應對方式的影響因素分析

結(jié)果顯示，性別是MHD患者應對方式的影響因素，且男性患者更傾向于采用消極的應對方式。究其原因可能是一方面受“男人就應頂天立地”、“男人有淚不輕彈”等傳統(tǒng)觀念的影響，男性患者會刻意隱藏內(nèi)心的痛苦，獨自承擔來自各方面的壓力[13]。另一方面，男性有強烈的事業(yè)欲望，但由于疾病的影響，使其失去工作或只能間斷工作，而沒有足夠的時間、精力去面對現(xiàn)代社會的激烈競爭，由此使得患者的主觀愿望與客觀滿足之間產(chǎn)生不可避免的矛盾[14-15]；男性作為家庭中的重要成員，由于身體的原因，經(jīng)濟來源受到威脅，男性患者在家庭、社會中的主導地位、角色也因其發(fā)生改變，焦慮、抵觸的情感體驗更易滋生。因此，護理人員應提高對男性MHD患者的重視，多與其溝通交流，耐心做好安慰和解釋工作，及時分析壓力的來源，做好心理護理。鼓勵患者參加各種社會活動，借助來自社會和家庭的支持協(xié)助患者應對負性體驗[16]，引導其采取積極樂觀地應對方式面對問題、解決問題；鼓勵患者重返社會、重返工作崗位，體現(xiàn)自我價值，重拾人生自信。醫(yī)務(wù)人員對男性患者特別給予關(guān)注，以免采取消極的應對方式，例如醉酒或吸煙等不良生活方式。

本組240例MHD患者的壓力處于輕度水平，前五位的壓力源分別為：療程長、需長期透析治療、醫(yī)療費用、對未來的擔憂、對醫(yī)生形成依賴。MHD患者傾向于選擇積極應對方式，但男性更傾向于消極應對方式。當前，隨著我國全民醫(yī)保覆蓋率和報銷比率的增加，經(jīng)濟壓力逐漸減少。而在本研究中，經(jīng)濟因素作為前三位的壓力源，許多患者仍然面臨巨大的經(jīng)濟壓力，這提示醫(yī)護人員應關(guān)注MHD患者的經(jīng)濟壓力，呼吁政府繼續(xù)提高MHD人群的報銷比率。本研究只調(diào)查了4所醫(yī)院的240例患者，樣本量代表性有限，建議今后的研究繼續(xù)關(guān)注MHD患者的壓力源分布及男性患者的應對方式。