卒中后抑郁與頸動脈粥樣硬化及載脂蛋白B-AI比值的相關(guān)性研究

苑杰，姜偉時，劉穎，廖嘉雯，李心桐，王靜

（1.華北理工大學心理學院，河北 唐山；2.華北理工大學精神衛(wèi)生研究所，河北 唐山；3.唐山職業(yè)技術(shù)學院，河北 唐山）

0 引言

腦卒中的發(fā)生主要是由于動脈粥樣硬化引起的，其具有高復發(fā)率、高致殘率、高致死率特點，嚴重威脅人們健康，已然成為我國居民的第一大致死原因[1]。腦卒中不僅引起神經(jīng)功能受損，還可導致情緒障礙，其中以卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）最為常見[2]，輕者表現(xiàn)為情緒低落、言語減少、精力減退、早醒等，嚴重者可表現(xiàn)為周身不適感及自殺傾向，給家庭及社會帶來沉重負擔[3]，因此PSD相關(guān)的研究成為了研究焦點。動脈粥樣硬化是一個隱匿進行且不可逆的進程，研究發(fā)現(xiàn)其不僅與腦卒中相關(guān)，還是抑郁發(fā)生的危險因素[4]。目前頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）已經(jīng)成為反映頸動脈粥樣硬化病變程度的重要指標[5]，是心腦血管疾病發(fā)生的強預測因子。載脂蛋白B-AI比值（ApoB/ApoAI）是反映血管內(nèi)皮損傷、頸動脈粥樣硬化進展的指標之一 ,其反應動脈硬化程度比LDL敏感[6]。本研究通過血管超聲檢測IMT值和血液檢測ApoB/ApoAI值，分析頸動脈粥樣硬化及ApoB/ApoAI與PSD間的關(guān)系，探討PSD發(fā)生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2019年8月華北理工大學附屬醫(yī)院的腦卒中患者178例為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學會1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議腦梗死診斷標準[7]；②患者病情平穩(wěn)，意識清楚，對本研究知情同意且患者本人或其陪護人員愿意配合完成評估。排除標準：①器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)或成癮物質(zhì)等所致的精神障礙，既往有抑郁發(fā)病史；②近1個月服用抗抑郁藥物或抗精神病藥物；③嚴重失語、智能障礙、嚴重聽力障礙等任何原因?qū)е聼o法正常交流的患者；④所有其他因素導致中途退出或不能完成調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表

包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、卒中發(fā)病次數(shù)等，是否合并高血壓、糖尿病等，是否合并抑郁家族史，是否有吸煙、飲酒史等。高血壓病史判斷標準[8]：在未服用降壓藥的情況下，有3次診室血壓值高于正常，即診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，而且這3次血壓測量不在同一天內(nèi)；糖尿病病史判斷標準[9]：一次隨機靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/l，或空腹血糖濃度≥7.0mmol/l，或口服糖耐量實驗兩小時血糖濃度≥11.1mmol/l；高脂血癥病史診斷標準[10]：總膽固醇（TC）≥6.2mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1mmol/l，甘油三酯（TG）≥ 2.3mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0mmol/l，當符合以上空腹靜脈血漿檢查指標≥1項，即可診斷；吸煙史判斷標準：每天吸卷煙1支以上，持續(xù)或累計6個月；飲酒史判斷標準：男性平均每周飲酒超過500g，女性超過350g，持續(xù)5年以上。

1.2.1.2 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[11]

該量表包括24個條目，由焦慮/軀體化、認識障礙、體重、阻滯、日夜變化、睡眠障礙、絕望感7項因子組成。于入院14天時，均由專業(yè)精神科醫(yī)生對患者進行測評，根據(jù)患者的HAMD評分結(jié)果將患者分為卒中后抑郁（PSD）組（HAMD評分≥8）和非抑郁（NPSD）組（HAMD 評分 ＜8）。

1.2.1.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[12]

于入院24h內(nèi)評定，該量表包括意識、視野、肢體運動和感覺、語言、認知等方面內(nèi)容，用于急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的評價，滿分為42分，包括0～1分：正常或近乎正常；1～4分：輕度卒中/小卒中；5～15分：中度卒中；15～20分：中-重度卒中；21～42分：重度卒中。具有較高的信效度。

1.2.1.4 日常生活活動能力（ADL）量表-Barthel指數(shù)[13]

于入院24h內(nèi)評定，該量表是現(xiàn)今最廣泛使用的日常生活能力測量量表，主要包括進食、修飾、入廁、洗澡、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、大小便控制、平地行走或以輪椅行進50m、上下樓梯，有0、5、10分3個等級計分，總分100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。該量表具有較高的信效度。

1.3 觀察指標測定

1.3.1 apoB/apoAI測定

所有對象均在檢測前1天禁食、禁水12h以上，第2天清晨抽取空腹靜脈血5mL，置入抗凝管和促凝管，1h后3000r/min，16.5cm的離心率徑。離心10min，采集血漿和血清，于零下20℃環(huán)境中保存，測定apoB、apoAI水平，并計算apoB/apoAI。

1.3.2 頸部血管彩色多普勒超聲檢查

在具體戰(zhàn)績上，山東男籃對陣廣東時，曾有過7年21連敗的恥辱記錄。即使在山東隊戰(zhàn)績出色的2012-2013賽季里，球隊與廣東6次交手也全部告負，廣東隊被貼上了山東隊“克星”的標簽。

儀器采用德國SIEMENS-X300彩色多普勒超聲診斷儀，由本院超聲室高年資醫(yī)師專門檢測。檢測方法：患者取平臥位，頭部偏向檢查對側(cè)，探頭自下而上沿頸動脈走行先縱向后橫向掃查雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈起始段及頸外動脈，觀察并記錄內(nèi)膜中層厚度（IMT）。

1.4 統(tǒng)計處理

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（QR）描述，采用Mann-Whitney U檢驗分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗分析；各項指標間的相關(guān)分析用Pearson檢驗，相關(guān)因素進行Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD組與NPSD組患者一般資料、既往史和腦卒中情況比較

根據(jù)HAMD評分結(jié)果分組，總分＜8分腦卒中非抑郁組96人，≥8分腦卒中首發(fā)抑郁組82人，PSD組患者與NPSD組患者之間性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、抑郁家族史、吸煙史、飲酒史比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間腦卒中次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PSD組復發(fā)性腦卒中高于NPSD組，見表1、表2。

表1 PSD組與NPSD組一般資料比較[n（%）]

表2 PSD組與NPSD組既往史和腦卒中情況比較[n（%）]

2.2 PSD組與NPSD組NIHSS量表得分、ADL量表得分情況比較

結(jié)果顯示，PSD組與NPSD組之間NIHSS得分、ADL得分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 PSD組與NPSD組NIHSS、ADL得分水平情況比較（

表3 PSD組與NPSD組NIHSS、ADL得分水平情況比較（

組別 NIHSS得分 ADL得分PSD 組（n=82） 8.83±2.58 59.35±16.87 NPSD 組（n=96） 7.99±1.93 65.31±16.96 t/Z值 2.452 -2.000 P值 0.015 0.037

2.3 PSD組與NPSD組IMT、ApoB/ApoAI水平情況比較

結(jié)果顯示，PSD組與NPSD組之間IMT、apoB/apoAI水平比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PSD組IMT、apoB/apoAI水平高于NPSD 組（1.27±0.27＞1.12±0.30，0.70±0.25＞0.58±0.20），見表 4。

表4 PSD組與NPSD組CIMT、apoB/apoAI水平情況比較（

表4 PSD組與NPSD組CIMT、apoB/apoAI水平情況比較（

組別 IMT水平 apoB/apoAI水平PSD 組（n=82） 1.27±0.27 0.70±0.25 NPSD 組（n=96） 1.12±0.30 0.58±0.20 t/Z值 3.641 3.276 P值 0.000 0.001

2.4 腦卒中患者HAMD評分與NIHSS得分、ADL得分、IMT、apoB/apoAI水平Pearson相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，HAMD抑郁量表評分與腦卒中患者NIHSS得分、ADL得分、IMT、apoB/apoAI水平均存在相關(guān)；其中，HAMD評分與NIHSS得分、IMT、apoB/apoAI水平（r=0.258、0.449、0.423，P＜0.01）呈正相關(guān)，與 ADL得分（r=-0.174，P＜0.05）呈負相關(guān)；不僅如此，IMT與 apoB/apoAI水平（r=0.241，P＜0.01）呈正相關(guān)，見表5。

表5 HAMD評分與NIHSS、ADL得分、CIMT、apoB/apoAI水平Pearson相關(guān)性分析

2.5 腦卒中合并抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析

表6 腦卒中合并抑郁相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前關(guān)于PSD的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與社會、心理、生物因素相關(guān)。研究表明，抑郁癥狀與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[14]，其原因可能與抑郁/焦慮等情緒障礙增加血小板反應性和動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性相關(guān)[15]。IMT在影像學中被視為監(jiān)測全身動脈粥樣硬化的窗口，可應用于與抑郁的關(guān)系研究當中。Prugger等[16]在10年的隨訪過程中認為IMT值可以作為臨床血管疾病篩選抑郁癥的指標。Lee等[17]研究發(fā)現(xiàn)在中年和老年女性中，伴有抑郁癥狀的女性比不伴有抑郁癥狀的女性明顯有更大的IMT值。本研究發(fā)現(xiàn)：PSD患者IMT水平高于NPSD患者IMT水平，在Logistic回歸分析中PSD患者IMT水平仍高于NPSD組，相關(guān)分析示抑郁評分與IMT呈正相關(guān)，因此推測腦卒中患者抑郁的發(fā)生可能與IMT值升高相關(guān)。其發(fā)生機制并不能由單一因素解釋，一方面可能與抑郁相關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸等促進慢性炎癥的發(fā)生，內(nèi)皮功能障礙和血小板異常激活相關(guān)，并且炎癥因子可能在調(diào)節(jié)抑郁與IMT進展之間的關(guān)聯(lián)中具有重要作用[18]；另一方面，IMT值增大可能通過誘導腦低灌注而易于發(fā)生大腦白質(zhì)病變（WMLs），并且平均頸動脈內(nèi)膜-中層厚度增加0.1 mm，大腦白質(zhì)病變（WMLs）體積增加52%，這種低灌注血流動力學效應可能導致情緒及認知腦功能區(qū)損傷，進而發(fā)生抑郁[19]。

調(diào)查顯示我國有1.6億血脂異常者，而血脂異常與腦卒中的發(fā)生息息相關(guān)[20]，因此篩選具有評估心腦血管病風險的指標已成為學者們的研究重點。研究發(fā)現(xiàn)apoB/apoAI與常規(guī)血脂譜相比可以更好評估心腦血管病風險[21]，apoB/apoAI比值反應了抗AS顆粒和致AS顆?？偤椭g的平衡，apoB/apoAI比值越高，膽固醇沉積于動脈血管壁中的數(shù)量就會越多。近年來的研究表明抑郁情緒與apoB、apoAI水平相關(guān)。Sarandol[22]等納入了86名重度抑郁患者（MDD）及36名健康對照組，發(fā)現(xiàn)MDD組apoB水平明顯高于對照組，apoAI水平明顯低于對照組，并認為MDD患者apoB的氧化能力增強。Sadeghi[23]等納入了153名抑郁障礙患者及147名健康人，發(fā)現(xiàn)apoB是抑郁的正性預測因子，apoAI是抑郁的負性預測因子，推測抑郁癥患者有apoB/apoAI比值的升高。本研究對PSD及NPSD患者研究發(fā)現(xiàn)，PSD組患者apoB/apoAI水平高于NPSD組，為腦卒中患者抑郁的相關(guān)因素，同時發(fā)現(xiàn)HAMD評分與apoB/apoAI呈正相關(guān)。其機制可能與apoB及apoAI的變化誘導了腦血管動脈粥樣硬化，腦供血不足引起情感調(diào)節(jié)區(qū)損傷相關(guān)。此外，本研究顯示：IMT厚度與apoB/apoAI比值水平（r=0.241，P＜0.01）呈正相關(guān)，提示IMT厚度結(jié)合apoB/apoAI水平能更好預測腦卒中患者抑郁風險。

綜上所述，IMT、apoB/apoAI作為影像學及血脂學指標均與腦卒中患者抑郁相關(guān)，IMT、apoB/apoAI水平越高，HAMD評分越高，IMT、apoB/apoAI為腦卒中患者發(fā)生抑郁的獨立相關(guān)因素。因此，監(jiān)測腦卒中患者CIMT值評估頸動脈粥樣硬化情況，結(jié)合apoB/apoAI比值，早期及時干預，對腦卒中患者抑郁的防治及預后意義重大。