淺談現(xiàn)階段醫(yī)院病歷檔案的管理

陳慶宏

【摘要】近幾年，隨著我國(guó)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理工作的快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療病歷檔案管理工作也取得了很大的發(fā)展。但是在醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作過程中，還存在很多問題，因此，醫(yī)院相關(guān)部門要不斷提高醫(yī)療檔案的管理水平，加強(qiáng)現(xiàn)代化檔案管理技術(shù)的應(yīng)用，采取有效的管理策略，真正提高病歷檔案管理水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;病歷檔案;管理

病歷檔案是醫(yī)院臨床診療過程中記載病人病情、診斷和處理的案卷，是醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字和符號(hào)、圖表、影像、病理檢查回報(bào)等資料的總和，是記錄病人病情變化和治療過程的原始資料。作為醫(yī)院管理中重要的信息資料，病歷檔案不僅是醫(yī)療事故、傷殘事故、疾病鑒定處理的重要法律證據(jù)，而且也是加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理、監(jiān)督和檢查醫(yī)療工作、開展醫(yī)院醫(yī)療及教學(xué)科研等活動(dòng)的重要資料。近些年來，伴隨信息技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理的越來越重視，我國(guó)醫(yī)院病歷檔案管理水平有了顯著的提高，但一些小的中下級(jí)醫(yī)院在病歷檔案管理還存在一些問題，如果這些問題得不到解決，勢(shì)必影響這些醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)階段醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷檔案的科學(xué)管理，充分發(fā)揮醫(yī)院病歷檔案的價(jià)值，具有十分重要的作用。筆者結(jié)合自己長(zhǎng)期在醫(yī)院工作的實(shí)踐，認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)院病歷檔案管理主要存在以下幾個(gè)問題：

（一）病歷檔案管理意識(shí)不足?，F(xiàn)階段的一些醫(yī)院，特別是較小的中下級(jí)醫(yī)院，不管是醫(yī)院的管理者，還是基層的檔案管理人員，對(duì)病歷檔案的作用和價(jià)值沒有清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)加強(qiáng)病歷檔案的意識(shí)不足。當(dāng)前，由于絕大多數(shù)中小醫(yī)院把工作重點(diǎn)放在臨床治療，而忽視醫(yī)療科研，導(dǎo)致這些醫(yī)院的病歷檔案仍處于只藏不用的狀態(tài)，除非有法律及個(gè)別醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等方面的需要，對(duì)這些病歷檔案進(jìn)行復(fù)印借出外，絕大數(shù)檔案自收藏后就束之高閣，隱藏于墻壁柜子之中。這種意識(shí)上的不足，導(dǎo)致許多中小醫(yī)院的病歷檔案收集、整理、存檔、利用等存在諸多問題。

（二）病歷檔案管理不統(tǒng)一。作為醫(yī)院管理中重要的信息資料，醫(yī)院的病歷檔案應(yīng)由專門的檔案管理部門統(tǒng)一收集、整理、存檔、利用。但在目前的一些中小醫(yī)院中，在病歷檔案的實(shí)際管理中卻并非如此。例如，一些病人的膠片、圖像及切片檔案等存放于不同的科室中，由這些科室自己管理，這就導(dǎo)致這些醫(yī)院的病歷檔案無法做到統(tǒng)一管理，從而導(dǎo)致病歷檔案管理混亂。由于缺乏專業(yè)的檔案管理人員管理，這些存放于各科室的病歷檔案容易發(fā)生丟失、損壞、污臟等。同時(shí)，這種管理上的混亂，也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)院病歷檔案在查找、利用上的不方便，導(dǎo)致病歷檔案利用率的低下。

（三）病歷檔案管理人員素質(zhì)不高。伴隨科學(xué)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院病歷檔案管理已是一個(gè)內(nèi)容廣泛、跨科室、跨專業(yè)的學(xué)科，包含醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、外語、法律等多學(xué)科知識(shí)，目的是滿足醫(yī)療、科研、教學(xué)及各種社會(huì)需要等。這種情況要求醫(yī)院的病歷檔案管理人員具有較高的學(xué)習(xí)意識(shí)和學(xué)習(xí)能力，不斷提高檔案管理素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)由單純的檔案收管者向綜合性的檔案管理者轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，對(duì)各種病歷檔案進(jìn)行清晰的收藏、整理、存檔、利用等。然而目前絕大多數(shù)醫(yī)院的檔案管理人員并非檔案管理專業(yè)人員，而是由醫(yī)院各種行政人員充任，這就導(dǎo)致醫(yī)院病歷檔案管理人員綜合素質(zhì)不高，不能適應(yīng)新形勢(shì)病歷檔案管理的需要。

（四）病歷檔案管理信息化不高。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用在醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中，電子病歷越來越多。但是一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，尤其是年齡較大的領(lǐng)導(dǎo)，雖然醫(yī)術(shù)高明，但對(duì)信息技術(shù)快速發(fā)展的認(rèn)識(shí)卻不足，開放意識(shí)與創(chuàng)新意識(shí)淡薄，對(duì)病歷的認(rèn)識(shí)仍處在手寫階段，對(duì)于病歷檔案的信息化建設(shè)缺乏足夠重視。這就導(dǎo)致一些醫(yī)院在病歷檔案信息化建設(shè)上投入不足，軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不到位，許多醫(yī)院的病歷檔案仍通過手工方式進(jìn)行收集、整理、存檔。病歷檔案信息化管理程度不高不僅導(dǎo)致醫(yī)院的病歷檔案管理效率低下，使病歷檔案的提取程序繁瑣。同時(shí)，諸多醫(yī)院檔案管理人員的信息化知識(shí)嚴(yán)重不足，綜合素質(zhì)不高，這都導(dǎo)致一些醫(yī)院病歷檔案信息化管理建設(shè)滯后。

二、現(xiàn)階段加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理的建議

病歷檔案管理是醫(yī)院檔案管理中非常重要的一個(gè)組成部分，專業(yè)性、技術(shù)性都很強(qiáng)，其管理效率影響著醫(yī)院的科研、醫(yī)療等活動(dòng)，直接關(guān)系著廣大人民群眾的身心健康。因此，為加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理，適時(shí)提出合理的建議對(duì)策顯得非常重要。

（一）增強(qiáng)病歷檔案管理意識(shí)。醫(yī)院要切實(shí)加大對(duì)病歷檔案管理的宣傳，增強(qiáng)全體職工，特別是廣大領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)病歷檔案重要性的認(rèn)識(shí)。要通過多種方式和渠道對(duì)病歷檔案的法律、法規(guī)和制度做廣泛深入的宣傳，增強(qiáng)醫(yī)院全體職工，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部及檔案管理部門人員的檔案法治意識(shí)。同時(shí)，通過樹立典型事例的方式，增強(qiáng)醫(yī)院全體職工對(duì)病歷檔案在醫(yī)院醫(yī)療、科研及服務(wù)社會(huì)等工作中重要性的認(rèn)識(shí)，從而強(qiáng)化全體醫(yī)院工作者的病歷檔案管理意識(shí)，提高醫(yī)院職工參與病歷檔案管理的積極性、主動(dòng)性，形成人人重視病歷檔案管理，人人支持病歷檔案管理的氛圍，從而使整個(gè)醫(yī)院全體職工對(duì)病歷檔案管理人人有責(zé)，人人重視。

（二）加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)病歷檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)，改變醫(yī)院病歷檔案多頭管理的混亂情況，由專門的檔案管理部門統(tǒng)一收集、整理、存檔，做到病歷檔案統(tǒng)一管理;醫(yī)院要根據(jù)《檔案法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合自身特點(diǎn)，制定完善的病歷檔案制度，使病歷檔案的收集、整理、歸檔、利用等各個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循;同時(shí)，醫(yī)院還要加大對(duì)各科室病歷檔案管理工作的考核，將病歷檔案管理工作納入到科室年終考核的目標(biāo)責(zé)任制當(dāng)中，對(duì)病歷檔案收集、整理、歸檔及時(shí)、齊全、完整、效率高、質(zhì)量好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)與表彰，對(duì)病歷檔案收集、整理、歸檔存在問題、質(zhì)量不高的科室給予一定處罰，從而提高醫(yī)院病歷檔案管理的積極性，確保病歷檔案管理工作高效有序。

（三）提高病歷檔案管理人員的素質(zhì)。醫(yī)院病歷檔案管理的主體是病歷檔案管理人員，伴隨著醫(yī)院及社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院病歷檔案價(jià)值越來越重視，對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理人員的素質(zhì)要求也越來越高。因此，加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的管理必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理人員隊(duì)伍的建設(shè)。首先，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理人員檔案管理認(rèn)識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)院檔案管理人員的管理意識(shí)，牢固樹立病歷檔案管理事關(guān)全社會(huì)的思想;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理人員業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，提高病歷檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)，使檔案管理人員不僅能夠熟知現(xiàn)代病歷檔案管理的程序環(huán)節(jié)，而且還要使他們熟練掌握檔案管理的各種跨學(xué)科知識(shí)，以便充分適應(yīng)信息化時(shí)代病歷檔案管理的快速發(fā)展對(duì)管理人員提出的各種要求。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的信息化管理。信息化的快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理提出了新的挑戰(zhàn)，對(duì)廣大醫(yī)院來說，由紙質(zhì)檔案向數(shù)字檔案的轉(zhuǎn)變已成為不可避免的趨勢(shì)，這就要求廣大醫(yī)院加大病歷檔案管理信息化的步伐，借助病歷檔案管理網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)，來增強(qiáng)病歷檔案管理的效率，緩解病歷檔案存儲(chǔ)的空間壓力，提高病歷檔案的利用率。同時(shí)，加強(qiáng)病歷檔案的信息化管理能增強(qiáng)病歷檔案存儲(chǔ)的安全性，防止檔案的損毀污染等，并能實(shí)現(xiàn)資源共享，更好地為醫(yī)院和廣大患者服務(wù)。

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