1例IgG4相關(guān)性疾病致乳糜胸病例分析

任明霞 黃燕 劉一

【摘要】 目的 分析1例乳糜胸患者的臨床診治過程， 探討免疫球蛋白G4（IgG4）相關(guān)性疾病致乳糜胸產(chǎn)生的機(jī)制， 拓寬臨床醫(yī)生對(duì)乳糜胸病因分析的思路。方法 1例既往患IgG4相關(guān)性疾病患者， 因胸悶、憋氣就診， 胸部CT提示為左側(cè)大量胸腔積液， 入院后給予胸水穿刺引流并送檢化驗(yàn)， 證實(shí)為真性乳糜胸。結(jié)果 引流乳糜液不能控制胸水生長， 明確為IgG4相關(guān)性疾病所導(dǎo)致， 給予糖皮質(zhì)激素加量聯(lián)合免疫抑制劑治療， 2個(gè)月后復(fù)查肺部CT患者乳糜胸明顯控制。結(jié)論 對(duì)于乳糜胸患者， 臨床醫(yī)師需多方位思考， 積極尋找病因， 及時(shí)正確的治療。

【關(guān)鍵詞】 免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病;胸腔積液;乳糜胸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.081

IgG4相關(guān)性疾病是1個(gè)或多個(gè)器官組織腫脹增生， 似腫瘤樣， 局部壓迫癥狀和相應(yīng)器官功能障礙的纖維炎癥性疾病[1]， 好發(fā)于>50歲男性， 最常見受累部位包括涎腺、胰腺、膽道、腹膜后及甲狀腺。發(fā)生在腹膜后腔時(shí)， 表現(xiàn)為下腹痛、輸尿管梗阻、腎積水、腎功能不全， 稱之為IgG4相關(guān)腹膜后纖維化， 由此疾病導(dǎo)致的乳糜胸尚無報(bào)道。乳糜胸較少見， 但并發(fā)癥和死亡率均較高， 現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者， 男， 84歲， 因“間斷胸悶、憋氣1個(gè)月”于2018年7月3日入本院呼吸科， 患者偶有咳嗽、咳白色痰， 活動(dòng)時(shí)胸悶、氣短， 體力較前明顯下降， 無發(fā)熱， 無胸痛、咯血， 無夜間不能平臥， 吸入“沙美特羅替卡松”及口服“氨茶堿、桉擰蒎腸”后上述癥狀無好轉(zhuǎn)， 精神、飲食稍差。入院查體：體溫36.5℃， 左下肺叩診濁音、呼吸音消失， 心、腹未見異常， 雙下肢無浮腫。

既往史：高血壓、慢性阻塞性肺疾病。2017年6月17日因雙下肢水腫、尿量少入住本院風(fēng)濕腎病科， 化驗(yàn)：血尿素氮23.8 mmol/L、血肌酐562 μmol/L。血常規(guī)、抗核抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、腫瘤全套無異常， CT示：①腹膜后腹主動(dòng)脈旁、胰尾下方、雙側(cè)腎門區(qū)、雙腎及雙側(cè)輸尿管上段周圍多發(fā)不規(guī)則軟組織密度影。②雙側(cè)腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張、積水。③肺部未見異常。給予血液透析、雙側(cè)輸尿管支架管置入術(shù);化驗(yàn)：IgG4?12700 mg/L（參考值 80～1400 mg/L）， 診斷為“IgG4相關(guān)腹膜后纖維化”， 給予甲潑尼龍24 mg， 口服， 1次/d， 患者尿量增多， 血肌酐正常， 停止透析。甲潑尼龍規(guī)律減量， 于2017年12月7日減量至10 mg/d， 復(fù)查CT提示腹膜后軟組織密度影較前縮小。2018年5月減量至2 mg/d， 復(fù)查CT示腹膜后軟組織密度影較前增大。甲潑尼龍加量至16 mg/d。

入院后：血常規(guī)、B型鈉酸肽、血結(jié)核桿菌γ-干擾素釋放試驗(yàn)未見異常， 血生化：肌酐105 μmol/L， 甘油三酯2.03 mmol/L， 總膽固醇5.60 mmol/L。超聲：頸部淋巴結(jié)未見異常。CT示：左側(cè)胸腔積液， 腹膜后軟組織密度影較前增大（見圖1， 圖2）。給予胸腔穿刺引流， 胸水化驗(yàn)：乳糜狀（見圖3）、總細(xì)胞1393×106/L、白細(xì)胞393×106/L、單個(gè)核細(xì)胞分類79.9%;蛋白質(zhì)陽性、總蛋白113.3 g/L、腺苷脫氨酶2 U/L、淀粉酶12 U/L、甘油三酯13.13 mmol/L， 膽固醇2.78? mmol/L。共抽出乳糜液2140 ml， 但仍不能控制， 給予甲潑尼龍加量至24 mg /d， 環(huán)磷酰胺片 50 mg， 口服， 1次/d， 未再行胸腔引流?；颊咝貝?、氣短癥狀緩解， 2018年9月化驗(yàn)血清IgG4 343 mg/L， 復(fù)查CT：左側(cè)胸水明顯減少， 腹膜后軟組織密度影較前縮?。ㄒ妶D4， 圖5）。目前隨訪中， 患者胸水控制良好。

2 討論

IgG4相關(guān)性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①1個(gè)或多個(gè)器官彌漫性腫大或局灶性結(jié)節(jié);②血清IgG4水平升高（>1350 mg/L）;③組織病理學(xué)表現(xiàn)：大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤伴纖維化、組織中浸潤的IgG4陽性漿細(xì)胞與IgG陽性漿細(xì)胞的比例>40%， 且每高倍鏡視野下IgG4陽性漿細(xì)胞>10個(gè);除外其他自身免疫病和惡性腫瘤。滿足①+②+③可確診， 滿足①+③為“可能是”， 滿足①+②為“可疑是”。該患者顧慮風(fēng)險(xiǎn)拒絕活檢?；颊邿o腫瘤依據(jù)， 且血清IgG4 水平>2700 mg/L不太可能出現(xiàn)在惡性腫瘤中[3]， 排除了自身免疫性胰腺炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、ANCA相關(guān)性血管炎、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、皮膚漿細(xì)胞增多癥等影響血清IgG4 升高的疾病， 符合①+②， 診斷為“IgG4腹膜后纖維化”， 檢查無其他器官受累， 給予糖皮質(zhì)激素治療后腹膜后軟組織密度影較前縮小， 進(jìn)一步證實(shí)診斷的正確性。IgG4相關(guān)性疾病可同時(shí)或間同地存在于1個(gè)或多個(gè)器官中[4]， 本例患者IgG4腹膜后纖維化， 1年后出現(xiàn)胸腔積液， 不排除IgG4相關(guān)性疾病肺受累， 可表現(xiàn)為炎性假瘤、間質(zhì)性肺病和胸膜炎等[5]， 我國亦有滲出性胸腔積液病例報(bào)道[6]， 但尚無IgG4相關(guān)性肺疾病--乳糜胸的報(bào)道， 考慮該患者乳糜胸系IgG4相關(guān)腹膜后纖維化繼發(fā)病變。

成人非創(chuàng)傷性乳糜胸形成機(jī)制總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①在胸導(dǎo)管解剖位置上出現(xiàn)的壓迫， 如淋巴結(jié)腫大（尤其是左側(cè)頸部）、胸骨后甲狀腺腫大、腹膜后腫物、縱隔占位等;②淋巴管通道阻塞， 如癌癥的壁層淋巴管阻塞、絲蟲阻塞、增生的平滑肌細(xì)胞阻塞， 非特異性的免疫性炎癥或/和免疫復(fù)合物沉積， 如：腎病綜合癥、狼瘡;③甲狀腺激素調(diào)控淋巴系統(tǒng)中腎上腺素能受體活性， 從而調(diào)節(jié)淋巴液的形成及回流， 在甲減患者調(diào)控作用減弱， 乳糜回流慢于生成[7];④胸導(dǎo)管或淋巴管破裂， 如淋巴瘤直接浸潤胸導(dǎo)管;肝硬化引起門脈高壓導(dǎo)致了胸膜淋巴管擴(kuò)張、破裂;⑤藥物如復(fù)方烏龍散[8]、達(dá)沙替尼[9]導(dǎo)致的乳糜胸機(jī)制尚不明確。

本例患者符合真性乳糜液診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①胸水甘油三酯>2.8 mmol/L;②胸水膽固醇/甘油三酯<1;③胸水液甘油三酯>血甘油三酯。無手術(shù)、外傷、感染及長期服用中成藥史， 影像上未提示淋巴結(jié)腫大、血栓形成， 腎功能正常， 胸水檢查無結(jié)核、感染及腫瘤依據(jù)， 引流胸腔積液不能控制胸水生長， 依據(jù)上述乳糜胸形成機(jī)制， 結(jié)合腹部CT檢查， 考慮乳糜胸的形成與胸導(dǎo)管引流不暢有關(guān)：該患者腹膜后軟組織密度影較前增大， 壓迫胸導(dǎo)管， 使得胸導(dǎo)管內(nèi)壓力增高， 壓力梯度逐漸增大， 當(dāng)循環(huán)靜脈壓超過胸導(dǎo)管壓力時(shí)， 回流受阻， 引流不暢， 從而產(chǎn)生乳糜胸， 且該患者胸腔積液為左側(cè)， 而胸導(dǎo)管從胸椎走形后向上匯入左頸內(nèi)或左側(cè)鎖骨下靜脈， 所以胸導(dǎo)管引流不暢， 會(huì)導(dǎo)致左側(cè)乳糜胸的形成。

糖皮質(zhì)激素是IgG4相關(guān)性疾病的一線治療藥物， 無論是停用激素還是接受其他維持治療的患者中仍有32%的患者復(fù)發(fā)， 激素加量聯(lián)合免疫抑制劑仍有效[11]。本例患者給予激素加量聯(lián)合免疫抑制劑后乳糜胸明顯得到控制， 病因治療是關(guān)鍵。依據(jù)上述乳糜胸的形成機(jī)制， 使臨床醫(yī)生盡可能尋找導(dǎo)致乳糜胸的病因， 使患者得到及時(shí)、正確的治療。

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[收稿日期：2019-04-25]