雙側(cè)開顱手術(shù)在重癥顱腦損傷中的治療效果探析

陳惠

【摘要】 目的 研究雙側(cè)開顱手術(shù)在重癥顱腦損傷中的治療效果。方法 66例重癥顱腦損傷患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和雙側(cè)開顱組， 各33例。傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)開顱去骨瓣減壓手術(shù)， 雙側(cè)開顱組行雙側(cè)開顱手術(shù)。比較兩組的臨床效果、不同時(shí)間的顱內(nèi)壓、格拉斯哥暈迷評(píng)分（GCS）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后， 雙側(cè)開顱組有效率69.70%（23/33）高于傳統(tǒng)組的39.39%（13/33）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雙側(cè)開顱組術(shù)后GCS評(píng)分（10.63±1.95）分高于傳統(tǒng)組的（8.49±1.33）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;雙側(cè)開顱組術(shù)后3 d、術(shù)后1周顱內(nèi)壓分別為（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于傳統(tǒng)組的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雙側(cè)開顱組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于傳統(tǒng)組的39.39%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施雙側(cè)開顱手術(shù)治療的臨床療效更佳， 可有效降低顱內(nèi)壓， 減少并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 重癥顱腦損傷;雙側(cè)開顱手術(shù);顱內(nèi)壓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.013

重癥顱腦損傷指的是頭部受到暴力重創(chuàng)后造成的顱腦組織損傷， 其損傷程度主要根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)定， 二次昏迷者或多次昏迷者則為重癥顱腦損傷[1]。重癥顱腦損傷病情極為嚴(yán)重， 治療難度大， 且致死率和致殘率均較高[2， 3]。重癥顱腦損傷主要治療手段是手術(shù)， 使用較為廣泛的手術(shù)方式是傳統(tǒng)雙側(cè)冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓手術(shù)， 但該手術(shù)的致殘率較高[4]。雙側(cè)開顱手術(shù)是開顱的新型手術(shù)方式， 本研究旨在分析雙側(cè)開顱手術(shù)在重癥顱腦損傷中的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2019年2月本院收治的66例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組和雙側(cè)開顱組， 每組33例。傳統(tǒng)組男16例， 女17例;年齡24～68歲， 平均年齡（46.85±9.48）歲;GCS評(píng)分：3～5分12例， 6～8分21例;單側(cè)瞳孔散大18例、雙側(cè)瞳孔散大15例。雙側(cè)開顱組男15例， 女18例;年齡23～67歲， 平均年齡（45.28±9.58）歲;GCS評(píng)分：3～5分10例， 6～8分23例;單側(cè)瞳孔散大16例、雙側(cè)瞳孔散大17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床檢查確診為重癥顱腦受損;②患者及其家屬簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①器質(zhì)性損傷疾病患者， 如心力衰竭;②高血壓患者。

1. 3 方法 兩組患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

1. 3. 1 傳統(tǒng)組 行傳統(tǒng)開顱去骨瓣減壓手術(shù)。全身麻醉， 在患者頭顱上畫切點(diǎn)， 從切口的兩端到顴弓中點(diǎn)上方位置， 骨窗范圍12 cm×12 cm左右， 去掉雙額骨瓣， 在中線處留1～2 cm左右的寬骨橋， 以保護(hù)上矢狀竇。后將硬腦膜弧形打開， 向中線側(cè)方向翻過去， 全程監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓， 清除壞死組織和血腫干凈后行止血操作， 后將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置在修補(bǔ)好的硬膜下。術(shù)后常規(guī)引流行綜合抗感染治療。

1. 3. 2 雙側(cè)開顱組 行雙側(cè)開顱手術(shù)。全身麻醉， 在額部雙側(cè)和腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫多的部位實(shí)施骨瓣減壓， 根據(jù)腦損傷情況行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓。骨窗范圍11 cm×10 cm～15 cm×12 cm， 根據(jù)顱內(nèi)壓的變化對(duì)患者相應(yīng)的骨瓣進(jìn)行減壓處理， 骨窗大小也應(yīng)根據(jù)患者的受傷程度決定。雙側(cè)開骨窗應(yīng)位于顱中窩底處， 在頭顱頂部留3～5 cm骨橋， 后將腦部壞死組織、血腫清除。最后在硬膜下放置顱內(nèi)壓檢測(cè)探頭。術(shù)后操作同傳統(tǒng)組。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 臨床效果 良好：可正?；顒?dòng);輕中度殘疾：可在別人幫助下活動(dòng);重度殘疾：無活動(dòng)能力但有認(rèn)知意識(shí);植物生存：無活動(dòng)能力和認(rèn)知意識(shí);死亡：無生命跡象[5]。有效率=（良好+輕中度殘疾）/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 顱內(nèi)壓 觀察統(tǒng)計(jì)并記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1周的顱內(nèi)壓數(shù)值。

1. 4. 3 GCS評(píng)分 包括聽睜眼、語言及肢體運(yùn)動(dòng)等三個(gè)方面， 最高分15分， 12～14分為輕度意識(shí)障礙， 9～11分為中度意識(shí)障礙， <8分為昏迷。分?jǐn)?shù)越高表明患者的意識(shí)狀態(tài)越好。

1. 4. 4 并發(fā)癥 主要包括腦膨出、切口疝。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床效果比較 術(shù)后， 傳統(tǒng)組良好5例（15.15%）、輕中度殘疾8例（24.24%）、重癥殘疾7例（21.21%）、植物生存14例（42.42%）、死亡6例（18.18%）;雙側(cè)開顱組良好9例（27.27%）、輕中度殘疾14例（42.42%）、重癥殘疾3例（9.09%）、植物生存4例（12.12%）、死亡3例（9.09%）。雙側(cè)開顱組有效率69.70%（23/33）高于傳統(tǒng)組的39.39%（13/33）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者GCS評(píng)分和顱內(nèi)壓比較 兩組術(shù)前GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雙側(cè)開顱組術(shù)后GCS評(píng)分（10.63±1.95）分高于傳統(tǒng)組的（8.49±1.33）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;雙側(cè)開顱組術(shù)后3 d、術(shù)后1周顱內(nèi)壓分別為（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg， 均低于傳統(tǒng)組的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后， 傳統(tǒng)組發(fā)生腦膨出6例（18.18%）、切口疝7例（21.21%）;雙側(cè)開顱組發(fā)生腦膨出1例（3.03%）、切口疝2例（6.06%）。雙側(cè)開顱組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于傳統(tǒng)組的39.39%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

受到外力重創(chuàng)的重癥顱腦損傷是一種嚴(yán)重影響患者生活水平、威脅患者健康的一種外傷疾病， 需要及時(shí)清除掉大腦中的血腫及壞死組織， 預(yù)防更嚴(yán)重的并發(fā)癥。但由于該疾病的受傷機(jī)理較復(fù)雜， 顱內(nèi)損傷較為嚴(yán)重， 導(dǎo)致該疾病治療較困難[6]。該疾病治療方式以開顱手術(shù)為主， 有效保護(hù)腦組織及保持顱內(nèi)壓水平正常是保證患者治療效果和提高預(yù)后效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開顱手術(shù)是以往治療重癥顱腦損傷的主要方式， 但是大量臨床研究表明， 該手術(shù)方式， 因?yàn)楣谴伴_口面積有限， 所以無法做到完全清除血腫和壞死面積[4， 7]。此外， 由于該術(shù)式的操作范圍狹窄， 操作幅度受限， 所以會(huì)增加丘腦、中腦網(wǎng)狀組織的損傷程度， 而且因?yàn)槭菃蝹?cè)顱腦開刀， 導(dǎo)致兩側(cè)半腦的壓力不平衡， 使顱內(nèi)壓偏高， 所以治療效果不是特別明顯， 且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高， 如術(shù)后腦膨出及切口疝等。近幾年醫(yī)學(xué)科技在不斷發(fā)展， 手術(shù)的方式也在不斷進(jìn)步， 關(guān)于開顱手術(shù)， 有學(xué)者提出可雙側(cè)去骨瓣開顱治療重癥顱腦損傷[5]。雙側(cè)開顱手術(shù)是根據(jù)患者的具體病情確定最合適的開窗范圍， 有利于緩解患者術(shù)中及術(shù)后的腦干受壓程度， 預(yù)防腦中線的結(jié)構(gòu)移位。在雙側(cè)開顱手術(shù)過程中， 兩側(cè)半腦的壓力相對(duì)均勻， 可以有效降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);此外， 雙側(cè)開顱手術(shù)保證了骨窗大小， 為主刀醫(yī)生提供了更理想的手術(shù)視野和操作范圍， 提高了腦部血腫及壞死組織清除率。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后， 雙側(cè)開顱組有效率69.70%（23/33）高于傳統(tǒng)組的39.39%（13/33）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雙側(cè)開顱組術(shù)后GCS評(píng)分（10.63±1.95）分高于傳統(tǒng)組的（8.49±1.33）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;雙側(cè)開顱組術(shù)后3 d、術(shù)后1周顱內(nèi)壓分別為（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg， 均低于傳統(tǒng)組的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雙側(cè)開顱組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于傳統(tǒng)組的39.39%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明重癥顱腦損傷患者經(jīng)雙側(cè)開顱手術(shù)治療療效更好， 可有效降低患者術(shù)后各時(shí)間的顱內(nèi)壓。與楊志敏[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述， 對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施雙側(cè)開顱手術(shù)治療， 臨床療效更好， 可有效降低顱內(nèi)壓， 減少并發(fā)癥發(fā)生情況。

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[收稿日期：2019-09-26]