2017—2018年某醫(yī)院骨科和普外科圍術(shù)期患者解熱鎮(zhèn)痛藥物利用分析

陸 萍 倪東杰 郭良君 王 翔

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院,313000 浙江 湖州

疼痛不僅給患者帶來(lái)痛苦感覺，還可引起機(jī)體生理功能紊亂，甚至休克。術(shù)后急性疼痛是術(shù)后即刻發(fā)生的疼痛，如未及時(shí)處理控制，可能發(fā)展為慢性疼痛。現(xiàn)階段，骨科及普外科應(yīng)用局麻藥、非甾體抗炎藥、弱阿片、強(qiáng)阿片及多模式鎮(zhèn)痛，其中解熱鎮(zhèn)痛藥物最常見。此類藥物品種繁多，價(jià)格懸殊，因此通過(guò)開展對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥物的利用研究，促進(jìn)合理用藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平非常重要。本研究采用WHO藥物利用研究(DUR)的定義和方法，對(duì)某醫(yī)院2017—2018年骨科和普外科病人圍術(shù)期解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，供臨床合理用藥參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院Rbase系統(tǒng)導(dǎo)出某醫(yī)院2017—2018年骨科、普外科住院患者圍術(shù)期使用解熱鎮(zhèn)痛藥的數(shù)據(jù)，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、用量、金額等數(shù)據(jù)。

1.2 藥物利用評(píng)價(jià)指標(biāo)

數(shù)據(jù)導(dǎo)出為表格形式，由Excel 2007軟件分析處理，用藥頻度(DDDs)、銷售金額與DDDs 的排序比(序號(hào)比，B/A)、藥物利用指數(shù)(DUI)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

(1)藥品DDD的確定： 限定日劑量(defined daily doses,DDD)，為藥物治療主要適應(yīng)癥時(shí)成人的每日常用劑量，只是一種技術(shù)性測(cè)量單位。本文所有藥品DDD均在WHO網(wǎng)站(https://www.whocc.no/atc_ddd_index/)查詢所得[1]。

(2)用藥頻度(DDDs)分析：DDDs=藥品某段時(shí)間內(nèi)的消耗量/該藥的DDD值?？煞从乘幤吩谂R床上的使用頻率，越大代表該藥的使用頻度越大，反之該藥的使用頻度越小，可以看出用藥的流行趨勢(shì)。

(3)銷售金額與DDDs 的排序比(序號(hào)比，B/A)：B/A=某段時(shí)間藥物的消耗金額序號(hào)/該藥的DDDs序號(hào)。序號(hào)比可反映藥物費(fèi)用的合理性，序號(hào)比值越接近1，表示費(fèi)用趨向合理，銷售金額與用藥人次同步性好。序號(hào)比值大的藥品一般表明其價(jià)格便宜、使用率高、日用金額低；反之表明其價(jià)格較高、使用率低、日用藥金額高。

(4)藥物利用指數(shù)(DUI)分析：DUI=DDDs/用藥總天數(shù)。通過(guò)DUI可以了解醫(yī)生的用藥習(xí)慣，估計(jì)用藥可能出現(xiàn)的問(wèn)題，評(píng)價(jià)用藥的合理性。 DUI>1說(shuō)明醫(yī)生日處方量大于DDD； DUI<1說(shuō)明醫(yī)生日處方量小于DDD。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛藥物銷售金額

對(duì)骨科和普外科患者圍術(shù)期使用解熱鎮(zhèn)痛藥物金額進(jìn)行分析，連續(xù)2年金額最大占比的是氟比洛芬(占全部藥物金額的56.65%)，其次為丙帕他莫，最少的是布洛芬。其中丙帕他莫每年用藥金額呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，消耗金額排序從第三躍為第一。雙氯芬酸、塞來(lái)昔布、布洛芬口服劑型銷售金額一直較低，與醫(yī)生慣用針劑有關(guān)。見表1。

表1 2017—2018年各季度解熱鎮(zhèn)痛藥物銷售金額及排序

2.2 鎮(zhèn)痛藥物用藥頻度DDDs

綜合2017—2018年DDDs排序，總體異動(dòng)較小。氯諾昔康、氟比洛芬、丙帕他莫分別為前3位，說(shuō)明這3種藥物是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者使用次數(shù)最多的藥物，其DDDs值占全部研究藥物DDDs總和的93.55%。丙帕他莫為對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，氯諾昔康、氟比洛芬為非甾體抗炎藥，以上兩類藥物通過(guò)不同的作用機(jī)制有效鎮(zhèn)痛；普外科、骨科外傷病人較多，常見急性創(chuàng)傷痛，常見醫(yī)囑針劑較口服劑型可迅速緩解。見表2。

表2 2017—2018年各季度解熱鎮(zhèn)痛藥物DDDs及排序

2.3 鎮(zhèn)痛藥物銷售金額與DDDs 的排序比(B/A)

多數(shù)藥物比值B/A在1左右，說(shuō)明藥品金額與使用次數(shù)同步性好，在全部藥品中定價(jià)合理。氯諾昔康的比值B/A最大，說(shuō)明藥品價(jià)格相對(duì)便宜，減輕患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥人數(shù)最多用藥量最大的就是氯諾昔康。帕瑞昔布、丙帕他莫、氟比洛芬B/A序號(hào)比值<1，表明其價(jià)格較高、日用藥金額高，是影響使用率的因素之一，建議在無(wú)禁忌情況下選用價(jià)格便宜藥品，能口服盡量口服。見表3。

表3 2017—2018年各季度解熱鎮(zhèn)痛藥物B/A匯總

2.4 鎮(zhèn)痛藥物利用指數(shù)(DUI)分析

DUI值接近1的鎮(zhèn)痛藥物：帕瑞昔布、塞來(lái)昔布，說(shuō)明該藥物處方日劑量合適。DUI值較小的為氟比洛芬、丙帕他莫及布洛芬，說(shuō)明用藥劑量偏小。盡管衡量疼痛控制是否合適的標(biāo)準(zhǔn)是患者自身感受而不是單純的 DDD 大小，類似的情況見于氯諾昔康。連續(xù)2年氯諾昔康的DUI值均≥1.3，甚至達(dá)2.3，說(shuō)明醫(yī)生日處方量大于DDD。說(shuō)明書記載常規(guī)起始劑量8 mg，如8 mg不能充分緩解疼痛，可加用一次8 mg，當(dāng)天最大劑量為24 mg。醫(yī)囑明細(xì)顯示，術(shù)后患者起始劑量一般為16 mg，24 mg也較常見，遠(yuǎn)超DDD值12 mg，雖未超說(shuō)明書規(guī)定，但也超過(guò)WHO規(guī)定的12 mg/d劑量的大小。劑量宜小不宜大，大劑量用藥時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)，這是用藥的基本原則，因此氯諾昔康的DUI值偏大可能與此有關(guān)。大量使用加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)予以控制管理。見表4。

表4 2017—2018年各季度解熱鎮(zhèn)痛藥物DUI匯總

3 討論

藥物利用研究(DUR)是對(duì)藥物在社會(huì)中的銷售、分配、處方和使用的研究，是臨床藥學(xué)的重要分支，側(cè)重于評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性，是推動(dòng)臨床機(jī)構(gòu)合理用藥的有效途徑[2-4]。由于數(shù)據(jù)提取難度較大，本文分析僅以普外科、骨科作為目標(biāo)科室。研究所涉及鎮(zhèn)痛藥物所有DDD值均參照WHO 2019標(biāo)準(zhǔn)。該院2017—2018年鎮(zhèn)痛藥的使用量及用藥金額總體上均呈逐年上升趨勢(shì)，與國(guó)際趨勢(shì)相符。同類文章較少，單從藥物銷售金額比較，氟比洛芬和丙帕他莫用量最大[5]，與藥物劑型、藥效及收治病種有關(guān)。DDD值為藥物利用研究的基礎(chǔ)，數(shù)值不同結(jié)論將差異巨大[6]，因此不同文獻(xiàn)間的可比性大大降低。但是縱觀藥物利用研究的文章，無(wú)不是為了提高臨床合理用藥而分析大量數(shù)據(jù)，深挖數(shù)據(jù)異常背后的原因，及時(shí)予以示警管控。

NSAIDs被美國(guó)和歐洲多個(gè)國(guó)家的指南推薦為鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，在預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)及加速康復(fù)外科(ERAS)應(yīng)用中均占重要地位。非選擇性NSAIDs的注射劑品種較多，臨床應(yīng)用也廣，而選擇性NSAIDs注射劑只有帕瑞昔布。所有NSAIDs藥物均可用于患者術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療。但有研究顯示，非選擇性NSAIDs在腦脊液中濃度低，術(shù)前使用非選擇性NSAIDs的預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果尚存爭(zhēng)議[7-9]。選擇性COX-2抑制劑半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障，同時(shí)有效抑制外周和中樞痛覺敏化，提高痛閾，適宜于預(yù)防性鎮(zhèn)痛[10-11]，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率[12]。在臨床藥師的努力下，開展麻醉科與普外科、骨科合作，在無(wú)禁忌癥患者中，術(shù)前半小時(shí)使用帕瑞昔布有利于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用。NSAIDs與阿片類合用具“阿片節(jié)省”效應(yīng)，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。麻醉科與普外科、骨科達(dá)成共識(shí)：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛單獨(dú)使用NSAIDs或?qū)σ阴０被?；與阿片類藥物聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛或術(shù)后疼痛；術(shù)前給予良好的麻醉或神經(jīng)阻滯與鎮(zhèn)痛藥[13]、硬膜外腔給藥，術(shù)后全程鎮(zhèn)痛。聯(lián)合用藥不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用還可以減少藥物使用量，降低藥物副作用，降低藥品費(fèi)用。

總之，從安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適用的原則進(jìn)行分析，該醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2017—2018年鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用比較合理，但個(gè)別藥物的選用還可以再優(yōu)化，對(duì)不合理之處進(jìn)行整改；建議在用藥方案方面，參考指南和專家共識(shí)，結(jié)合臨床的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行修正和完善。我們會(huì)繼續(xù)對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行縝密整理分析，現(xiàn)已根據(jù)研究結(jié)論，與麻醉科、普外科、骨科展開合作，爭(zhēng)取制定出符合該院實(shí)際的鎮(zhèn)痛藥物使用原則，將結(jié)論轉(zhuǎn)化為科學(xué)化合理用藥的臨床效益和社會(huì)效益。