按病種分值付費(fèi)控制住院費(fèi)用及住院日的效果分析

詹林城 蘇華冠 盧智略 江育輝 陳洽彬

普寧市人民醫(yī)院, 515300 廣東 揭陽(yáng)

隨著醫(yī)療改革不斷深化，從國(guó)家到地方明確要求實(shí)施“推行按病種分值付費(fèi)”改革，各地積極探索醫(yī)保付費(fèi)改革方法[1]。按病種分值付費(fèi)是以總額控制和點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)，確定某個(gè)地區(qū)在一個(gè)預(yù)算年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額預(yù)算的前提下，賦予各病種分值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際累計(jì)分值進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)保付費(fèi)方式[2]，力求促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化控費(fèi)和合理配置資源。本研究結(jié)合某醫(yī)院的病案首頁(yè)關(guān)鍵信息與醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析方法，比較實(shí)施按病種分值付費(fèi)前后費(fèi)用控制、住院日控制、費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化情況以及評(píng)價(jià)按病種分值付費(fèi)行為的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇某醫(yī)院2017年4月至2018年3月(實(shí)施前)和2018年4月至2019年3月(實(shí)施后)2個(gè)時(shí)間段揭陽(yáng)市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)順利完成醫(yī)保結(jié)算的出院病人住院費(fèi)用信息和病案首頁(yè)信息。提取的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)按《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，保證數(shù)據(jù)規(guī)范化。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者定量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)均為偏態(tài), 故使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，通過 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較實(shí)施前后平均住院費(fèi)用、平均住院日、住院費(fèi)用各結(jié)構(gòu)費(fèi)用、不同醫(yī)保性質(zhì)住院費(fèi)用的情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收治病人數(shù)、平均費(fèi)用、平均住院日比較

實(shí)施后收治醫(yī)保住院人次比實(shí)施前增長(zhǎng)11.6%。實(shí)施后住院費(fèi)用中位數(shù)為6 610.26元少于實(shí)施前(降低1.6%)，其平均秩和64 132.71低于實(shí)施前(65 214.59)；住院日中位數(shù)為5天，其平均秩和64 018.39低于實(shí)施前(65 342.18),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)，見表1。提示實(shí)施按病種分值付費(fèi)政策后有效降低了平均住院費(fèi)用和縮短了患者平均住院日。

表1 病人住院費(fèi)用與住院日實(shí)施前后比較[M(Q)]

2.2 住院病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化比較

通過秩和檢驗(yàn)對(duì)實(shí)施前后每項(xiàng)結(jié)構(gòu)費(fèi)用進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病人的檢查檢驗(yàn)費(fèi)實(shí)施前后差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余結(jié)構(gòu)費(fèi)用的藥費(fèi)、技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)實(shí)施前后各項(xiàng)結(jié)構(gòu)費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。從表2可見實(shí)施按病種分值付費(fèi)政策后可以有效降低藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、其他費(fèi)(構(gòu)成比均下降)，趨向提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值(提高1.38%)，但檢查檢驗(yàn)費(fèi)控費(fèi)力度不夠(增加1.38%)。

表2 病人住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)實(shí)施前后比較[M(Q)]

注：*技術(shù)勞務(wù)費(fèi)為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，包括診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等項(xiàng)目。

2.3 醫(yī)保性質(zhì)(城鄉(xiāng)/職工)費(fèi)用情況比較

實(shí)施后城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院費(fèi)用中位數(shù)為6 560.17元少于實(shí)施前(降低1.9%)，其平均秩和59 635.11低于實(shí)施前(60 816.36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)。職工醫(yī)保病人住院費(fèi)用中位數(shù)為7 283.77元多于實(shí)施前(增加4.2%)，其平均秩和4 525.02高于實(shí)施前(4 379.19)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表3。結(jié)果表明實(shí)施按病種分值付費(fèi)政策后能降低城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院費(fèi)用，但未見降低職工醫(yī)保病人住院費(fèi)用。

表3 不同醫(yī)保性質(zhì)的病人住院費(fèi)用實(shí)施前后比較

3 討論

3.1 按病種分值付費(fèi)政策實(shí)施意義

按病種分值付費(fèi)從很大程度上平衡了醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、衛(wèi)生行政管理部門等多個(gè)利益相關(guān)方關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)公益性、公平性更有保障[3]。醫(yī)院通過有效利用醫(yī)療運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，開展研究按病種分值付費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用和住院日的控制效果分析，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)化資源分配、保障經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益具有重要意義。

3.2 按病種分值付費(fèi)對(duì)控費(fèi)和縮短平均住院日的作用

按病種分值付費(fèi)激發(fā)了醫(yī)院主動(dòng)降低成本、提質(zhì)增效的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力[4]，合理配置衛(wèi)生資源，強(qiáng)化自身管理能力，其重點(diǎn)工作在于控制費(fèi)用增長(zhǎng)和縮短平均住院日。按病種分值付費(fèi)每病種指定固定分值，限制病種治療的費(fèi)用消耗臨界，虧損將由醫(yī)院承擔(dān)。這將指引醫(yī)院著力研究降低成本、提高效率的各項(xiàng)措施，包括規(guī)范診療流程、約束“大檢查、濫檢查”、降低藥品和材料消耗、開展常見病和多發(fā)病的規(guī)范治療、開展日間手術(shù)、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值等，努力減少不必要費(fèi)用、減少患者手術(shù)等候時(shí)間和無(wú)效住院日[5]。

3.3 職工醫(yī)保病人費(fèi)用控制需加強(qiáng)力度

實(shí)施按病種分值付費(fèi)政策是對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)保病人付費(fèi)管理的統(tǒng)一管理范疇，但是本研究發(fā)現(xiàn)政策對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保病人的控費(fèi)效果有所不同：實(shí)施分值付費(fèi)后職工醫(yī)保病人住院費(fèi)用增長(zhǎng)較快，與張明敏[6]等相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相反，說明該院在職工醫(yī)保病人費(fèi)用控制上存在漏洞，對(duì)于職工醫(yī)保病人治療仍存在“人情化”管理，沒有約束診療流程，診療項(xiàng)目存在濫開現(xiàn)象，導(dǎo)致多數(shù)病種與城鄉(xiāng)醫(yī)保病人同病種費(fèi)用相比較高。因此，醫(yī)院需追蹤歷史職工醫(yī)保病人的結(jié)算虧損情況，加大費(fèi)用結(jié)算審查措施，結(jié)合分析病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，針對(duì)濫開項(xiàng)目、多余項(xiàng)目、違規(guī)項(xiàng)目的費(fèi)用記錄進(jìn)行披露批評(píng)，指導(dǎo)其規(guī)范診療。另外，職工醫(yī)保病人住院日超長(zhǎng)也是影響住院費(fèi)用的重要因素，通過縮短檢查預(yù)約和等待結(jié)果時(shí)間、盡快確診和制定有效的治療方案[7]、加強(qiáng)溝通管理等措施有效縮短其住院天數(shù)。

3.4 按病種分值付費(fèi)對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化導(dǎo)向作用

在住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)早期研究中，有報(bào)道[8]通過對(duì)5家公立醫(yī)院病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)藥費(fèi)比例最高且遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)水平，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的綜合醫(yī)療服務(wù)類卻只占16.11%。實(shí)施按病種分值付費(fèi)旨在遏制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。按病種分值付費(fèi)可有效壓縮藥品、耗材、其他費(fèi)等費(fèi)用占比，著力增加治療、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的費(fèi)用比率；而對(duì)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用的控制仍有欠缺的，追其原因是否改進(jìn)措施轉(zhuǎn)變不及時(shí)、是否追求補(bǔ)充利潤(rùn)、是否不合理檢查等，逐漸優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效福利，激發(fā)其工作積極性和增加滿意感受度[9]。