“雙心醫(yī)學(xué)”教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)

馮高科 易 欣 呂永楠 耿 晶 蔣學(xué)俊

雙心醫(yī)學(xué)(psycho-cardiology)又稱(chēng)為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會(huì)環(huán)境及行為問(wèn)題的科學(xué)[1]?！半p心醫(yī)學(xué)”模式是伴隨著傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)”模式向“社會(huì)-心理-生物”綜合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變這一深刻的社會(huì)變革發(fā)展和建立起來(lái)的學(xué)科[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技的日新月異和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，激增的社會(huì)信息給當(dāng)代人帶來(lái)生活的富足和便利外，也帶來(lái)了沖突和矛盾。在這一社會(huì)背景下，單純的生物醫(yī)學(xué)模式日顯落伍，不能滿(mǎn)足現(xiàn)代人“身心健康”的要求。在心血管專(zhuān)科領(lǐng)域，這一理念也并未被很好地普及和落實(shí)，許多醫(yī)生對(duì)這一診療模式目前仍處于懵懂無(wú)知或知之甚少的狀態(tài)，具體表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)中重“心臟疾病”，輕“心理疾病”, 重“客觀(guān)檢查”，輕“主訴問(wèn)診”，重“手術(shù)藥物作用”，輕“人文心理治療”等現(xiàn)象。究其原因 ,這些問(wèn)題都是在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中未能做到與時(shí)俱進(jìn)，忽視對(duì)從業(yè)人員“雙心”診療能力培養(yǎng)所導(dǎo)致的[3]。相比較而言，上述問(wèn)題在心血管領(lǐng)域顯得更為突出。因此，本文立足心血管臨床實(shí)踐教學(xué)大綱，建立完善的具有代表性的雙心醫(yī)學(xué)模式，完善醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)和評(píng)價(jià)方案。在雙心醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)和帶教過(guò)程中，以相應(yīng)的臨床病例為基礎(chǔ)，使用理論和實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式實(shí)施教學(xué)，并評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象與分組：選取武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院2013級(jí)本科生兩個(gè)班級(jí)作為研究對(duì)象，學(xué)生自愿參加。隨機(jī)將兩個(gè)班級(jí)分配為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)的本科理論課程和臨床實(shí)踐帶教模式，教授學(xué)生心血管疾病的理論和臨床教學(xué)內(nèi)容及常規(guī)臨床帶教。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加雙心醫(yī)學(xué)模式全面教學(xué)內(nèi)容。

雙心醫(yī)學(xué)模式全面教學(xué)內(nèi)容包括：(1)雙心醫(yī)學(xué)理論教學(xué)：包括8個(gè)學(xué)時(shí)的理論授課。內(nèi)容涵蓋：心血管疾病患者精神心理障礙的特點(diǎn)、臨床心理疾病的成因，“雙心”疾病表現(xiàn)形式，心血管疾病患者心理障礙的表現(xiàn)形式，精神情感障礙的出現(xiàn)時(shí)機(jī)，精神心理問(wèn)題的影響，心血管領(lǐng)域精神心理疾病的防控對(duì)策，心血管醫(yī)生人文知識(shí)的學(xué)習(xí)和人文情懷的培養(yǎng)。將“以病人為中心”的理念，通過(guò)典型案例來(lái)激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)開(kāi)展雙心醫(yī)學(xué)模式學(xué)習(xí)的理解和興趣，同時(shí)結(jié)合《健康評(píng)估》部分章節(jié)的內(nèi)容，包括對(duì)患有抑郁癥、焦慮癥和其他常見(jiàn)的精神疾病(軀體障礙、睡眠障礙、藥物依賴(lài)等)的心血管疾病患者的識(shí)別和干預(yù)，醫(yī)患間有效的溝通技巧等。將以上的內(nèi)容融入評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的每個(gè)環(huán)節(jié)中。(2)雙心醫(yī)學(xué)臨床帶教：包含雙心門(mén)診、雙心查房、雙新會(huì)診、雙心治療、雙心康復(fù)的臨床實(shí)踐應(yīng)用。對(duì)漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、Zung自評(píng)抑郁量表(SDS)、Zung自評(píng)焦慮量表(SAS)的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐應(yīng)用評(píng)估。

2.雙心醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)：(1)雙心醫(yī)學(xué)理論考試評(píng)分：在醫(yī)學(xué)生入組時(shí)及觀(guān)察結(jié)束時(shí)分別針對(duì)雙心疾病的診斷、診治及康復(fù)進(jìn)行相關(guān)理論考試，采用選擇題試卷(100分制)進(jìn)行理論知識(shí)評(píng)價(jià)。(2)雙心醫(yī)學(xué)實(shí)踐考試評(píng)分：從筆者科室選取中級(jí)職稱(chēng)的主治醫(yī)師作為雙心疾病標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行模擬病人診治及康復(fù)的評(píng)估。通過(guò)選取3名心血管專(zhuān)業(yè)主任醫(yī)師作為評(píng)判專(zhuān)家進(jìn)行打分的方式對(duì)各組學(xué)生進(jìn)行雙心醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)成果的綜合分析與評(píng)價(jià)。 從醫(yī)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人處理的以下幾個(gè)方面打分(每項(xiàng)滿(mǎn)分20分)：①雙心疾病診斷；②病情告知的醫(yī)患溝通技巧；③相關(guān)檢查和治療的術(shù)前談話(huà)方法；④焦慮、抑郁、急性應(yīng)激等心理障礙的識(shí)別與處理；⑤慢性心臟病患者的心理支持；對(duì)以上5個(gè)方面列出調(diào)查項(xiàng)目，將收集到的打分結(jié)果進(jìn)行分析比較。(3)臨床帶教評(píng)分：在教學(xué)結(jié)束時(shí)帶教老師通過(guò)比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估打分：①對(duì)學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)診斷運(yùn)用情況滿(mǎn)意度；②對(duì)學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)治療方法滿(mǎn)意度；③對(duì)學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)談話(huà)滿(mǎn)意度；④對(duì)學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)康復(fù)策略滿(mǎn)意度；⑤對(duì)學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)實(shí)踐程度的綜合滿(mǎn)意度；分別進(jìn)行打分,非常有效(3分)、有效(2分)、效果不明顯(1分)、無(wú)效(0分)。

二、結(jié) 果

1.一般資料:對(duì)照組納入45例，其中男性19例，女性26例，年齡21～27歲，平均年齡23.18±1.78歲；實(shí)驗(yàn)組納入46例，其中男性18例，女性28例，年齡21～28歲，平均年齡23.20±1.31歲。兩組學(xué)生在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

2.雙心醫(yī)學(xué)理論考試結(jié)果：兩組學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)理論考試結(jié)果比較顯示，入組時(shí)對(duì)照組同實(shí)驗(yàn)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(59.40±7.56 vs 59.09±7.46，P>0.05，表2)，觀(guān)察結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組(91.39±5.40分 vs 73.82±7.71分，P<0.01，表2)。

表2 兩組學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)理論考試成績(jī)比較 (分，

3.雙心醫(yī)學(xué)實(shí)踐考試結(jié)果：兩組學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)實(shí)踐考試結(jié)果比較顯示，觀(guān)察結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生實(shí)踐考試成績(jī)?cè)诟鱾€(gè)方面均明顯高于對(duì)照組(P<0.01，表3)。

表3 兩組學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)實(shí)踐考試成績(jī)比較 (分，

4.臨床帶教評(píng)分結(jié)果：在教學(xué)結(jié)束時(shí)帶教老師通過(guò)比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估打分，結(jié)果顯示，觀(guān)察結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生評(píng)分在各個(gè)方面均明顯高于對(duì)照組(P<0.01，表4)。

表4 兩組學(xué)生臨床帶教評(píng)分比較 (分，

三、討 論

隨著社會(huì)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壓力的增加,精神心理問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一[4,5]。越來(lái)越多的心血管病患者合并存在精神心理問(wèn)題,兩種疾病互為因果,相互影響,導(dǎo)致疾病惡化。由于疾病牽涉兩個(gè)學(xué)科(精神心理學(xué)及心血管病學(xué)),臨床表現(xiàn)往往不典型,容易導(dǎo)致誤診、誤治[6，7]。由于醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療體制及就醫(yī)觀(guān)念等原因,我國(guó)綜合醫(yī)院開(kāi)展雙心醫(yī)學(xué)服務(wù)仍存在一定問(wèn)題。由于過(guò)去很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi),我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和心身醫(yī)學(xué)課程得不到重視、課時(shí)少,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中,也較少列入心理衛(wèi)生方面的內(nèi)容[8，9]。因此,綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)師缺乏心理障礙類(lèi)疾病的專(zhuān)業(yè)知識(shí),不了解精神心理障礙與軀體疾病的密切關(guān)系。在工作中遇到相關(guān)問(wèn)題時(shí),可能出現(xiàn)無(wú)法正確識(shí)別及處理,導(dǎo)致病情延誤。同時(shí),為了查明病因,開(kāi)展大量不必要的檢查,浪費(fèi)衛(wèi)生資源,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失,很多醫(yī)患糾紛、醫(yī)患關(guān)系也由此產(chǎn)生[10]。

本研究重點(diǎn)調(diào)查研究筆者醫(yī)院現(xiàn)有的學(xué)習(xí)模式，并進(jìn)行思考，以心血管專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)出發(fā)，采取將對(duì)病人心血管疾病診治和心理疾病診治相結(jié)合的思維方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的思維培養(yǎng)，探討并找出合適的理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的方法，能夠長(zhǎng)效的提高醫(yī)學(xué)生采用雙心醫(yī)學(xué)模式對(duì)待心血管疾病患者以及將這一模式擴(kuò)展到其他受心理因素影響較大的學(xué)科教學(xué)中，真正幫助學(xué)生提高疾病診治的綜合運(yùn)用能力。針對(duì)性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)面對(duì)心血管疾病，醫(yī)生需要具備雙心醫(yī)學(xué)的能力去更好地診治患者疾病，根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)不同進(jìn)行因材施教的醫(yī)學(xué)教育理念和思想。

本研究結(jié)果顯示，“雙心醫(yī)學(xué)”培養(yǎng)模式的實(shí)施可以有效的將彌補(bǔ)學(xué)生雙心醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不足，提高學(xué)生的雙心醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床應(yīng)用實(shí)踐。雙心醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施可以幫助臨床帶教老師更好地解釋眾多雙心疾病患者的診療方案，對(duì)教學(xué)中的一些問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)，提高老師的教學(xué)能力。醫(yī)學(xué)生對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的了解和認(rèn)識(shí)以后可以更多的服務(wù)雙心疾病患者，并且同樣可以將雙心醫(yī)學(xué)理念擴(kuò)展到其他疾病的診治工作中。雙心醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是心血管疾病臨床帶教中必不可少的一環(huán)，可以有效促進(jìn)教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維。

筆者期望“雙心”醫(yī)學(xué)的發(fā)展能夠突破傳統(tǒng)模式下所形成的思維定勢(shì),能夠帶動(dòng)更多未來(lái)合格醫(yī)師的成長(zhǎng),也知道目前面臨的最大挑戰(zhàn)是如何在科技知識(shí)和人文素養(yǎng)之間保持平衡。同時(shí)筆者期望和呼吁在醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天醫(yī)學(xué)的回歸,回歸人文、回歸臨床。如果沒(méi)有人文內(nèi)涵和哲學(xué)思考兩個(gè)“翅膀”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可能騰飛?；貧w不是復(fù)舊,回歸本身也是創(chuàng)新,因?yàn)橹挥腥宋牡幕貧w才能使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技在臨床應(yīng)用體現(xiàn)人性化、理論化和規(guī)范化。