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    胎盤植入診斷時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

    2020-03-30 05:22:50楊海瀾索明莉
    醫(yī)學(xué)研究雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:時(shí)機(jī)肌層胎盤

    李 捷 楊海瀾 索明莉 張 艷

    胎盤植入指胎盤組織不同程度侵入子宮肌層的一組疾病,根據(jù)絨毛與肌層的關(guān)系分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。胎盤植入可出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、休克、產(chǎn)褥感染,子宮切除率高,嚴(yán)重者威脅患者生命,且植入程度越深,并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重性越高。有研究指出,在分娩前通過預(yù)測胎盤植入,評(píng)估植入類型,在產(chǎn)前及分娩時(shí)采取有效措施,可改善母兒結(jié)局,因此分娩前診斷胎盤植入有重要意義[1]。筆者選取2016年1月~2017年12月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科一治療小組收治的149例胎盤植入患者,分析不同時(shí)機(jī)診斷胎盤植入對(duì)妊娠結(jié)局的影響,報(bào)道如下。

    資料與方法

    1.研究對(duì)象:2016年1月~2017年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的149例胎盤植入單胎孕產(chǎn)婦。

    2.研究方法:回顧性分析患者的一般資料,包括年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式、分娩孕周、分娩時(shí)并發(fā)癥及新生兒一般情況。根據(jù)胎盤植入診斷時(shí)機(jī)的不同分為分娩前診斷組及分娩后診斷組,分娩前有相關(guān)影像學(xué)資料提示胎盤植入為分娩前診斷組,在分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn),或分娩后影像學(xué)診斷者為分娩后診斷組,均經(jīng)病理學(xué)診斷。比較不同診斷時(shí)機(jī)在分娩孕周、產(chǎn)后出血、輸血、切除子宮、ICU入住率、新生兒體重、新生兒窒息、新生兒NICU入住率、小于孕齡兒(small for gestation age,SGA)等有無差異。

    3.診斷標(biāo)準(zhǔn):分娩前診斷胎盤植入依據(jù):(1)病史:瘢痕子宮、前置胎盤、高齡、孕產(chǎn)次、胎盤植入史等。(2)臨床癥狀:前置胎盤伴或不伴陰道流血。(3)超聲表現(xiàn)[2]:①胎盤后肌層缺失或不規(guī)則,②胎盤與肌層界線不清晰,③子宮肌層異常多普勒信號(hào),④胎盤內(nèi)形狀不規(guī)則腔隙并可見湍流(胎盤陷窩)。(4)磁共振表現(xiàn)[3~5]:①子宮結(jié)合帶不完整;②子宮肌層薄且無規(guī)則;③胎盤下方有從子宮肌層穿過的血管影;④膀胱壁被侵犯。分娩后診斷依據(jù):①胎兒娩出后30min胎盤不能自行剝離,伴或不伴陰道流血,徒手剝離時(shí)剝離困難或胎盤與子宮壁粘連緊密無縫隙;②剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入或胎盤穿透至子宮以外;③分娩后超聲或磁共振提示胎盤植入。均經(jīng)病理學(xué)診斷。

    結(jié) 果

    1.不同時(shí)機(jī)診斷胎盤植入患者的分娩孕周比較:分娩前診斷組中患者的平均終止妊娠孕周為259.61±9.62天,分娩后診斷中患者平均終止妊娠孕周為264.66±20.32天,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

    表1 不同時(shí)機(jī)診斷胎盤植入患者的分娩孕周比較

    2.胎盤植入患者在不同時(shí)機(jī)診斷組中產(chǎn)后出血、輸血、失血性休克、DIC、子宮切除及入住ICU的比較:分娩前診斷組中發(fā)生產(chǎn)后出血39例(59.1%),輸血51例(77.27%)。分娩后診斷組中發(fā)生產(chǎn)后出血17例(20.48%);輸血17例(20.48%)。分娩后診斷組中無發(fā)生失血性休克、DIC、子宮切除及轉(zhuǎn)入ICU的患者。兩組在產(chǎn)后出血、輸血、失血性休克、子宮切除及入住ICU方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

    表2 不同時(shí)機(jī)診斷胎盤植入患者發(fā)生產(chǎn)后出血等的比較[n(%)]

    *Fisher精確概率法

    3.胎盤植入患者在不同時(shí)機(jī)診斷組中新生兒結(jié)局的比較:分娩前診斷胎盤植入患者的新生兒早產(chǎn)率與分娩后診斷組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組新生兒評(píng)分、SGA、新生兒窒息、體重及NICU入住率方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

    表3 不同時(shí)機(jī)診斷胎盤植入的新生兒結(jié)局比較

    *Fisher精確概率法

    討 論

    胎盤植入是一種病態(tài)胎盤附著,多發(fā)生在子宮前壁下段,與內(nèi)膜損傷、發(fā)育不良有關(guān)[6]。目前胎盤植入的病因不明,多認(rèn)為與蛻膜不全或缺失、絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量及侵襲力增強(qiáng)、子宮螺旋動(dòng)脈異常重鑄有關(guān)[7]。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)的增加,以及國家相關(guān)政策的實(shí)施,高齡產(chǎn)婦越來越多,胎盤植入發(fā)生率也在逐漸上升,2015年胎盤植入的發(fā)生率已升高至0.78%,且穿透性胎盤植入與孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除、新生兒早產(chǎn)及新生兒入住NICU的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[8,9]。

    1.胎盤植入患者的分娩孕周選擇:胎盤植入患者何時(shí)終止妊娠目前并無確切時(shí)機(jī)。擇期分娩可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率,壓縮住院時(shí)間,但增加產(chǎn)前出血、急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。終止妊娠的最適宜時(shí)間一直在討論中,可由產(chǎn)科、兒科醫(yī)生依據(jù)患者具體情況共同制定合理化方案。在本研究中,分娩前診斷組中早產(chǎn)率為46.97%,均為計(jì)劃性或治療性早產(chǎn),分娩后診斷組中早產(chǎn)率為23.89%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。O’Brien等[10]認(rèn)為34~35周的分娩可能會(huì)降低突然發(fā)生災(zāi)難性出血和緊急分娩的風(fēng)險(xiǎn),而且不會(huì)明顯增加新生兒的發(fā)生率。Belfort[11]、Warshak等[12]及Garmi等[13]經(jīng)研究指出,大多數(shù)情況下,34~35周是終止妊娠的最佳時(shí)間,新生兒發(fā)生率也沒有明顯增加。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)及國內(nèi)2015年胎盤植入指南的建議是34~36周計(jì)劃性分娩,可以減少母兒不良結(jié)局[14,15]。一旦出血關(guān)乎母兒生命,均應(yīng)果斷緊急手術(shù)結(jié)束妊娠。2018年FIGO胎盤植入性疾病診治指南中指出,胎盤植入患者病情平穩(wěn)時(shí)考慮在35~36周計(jì)劃性晚期早產(chǎn)或37周早期分娩,其出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加,對(duì)新生兒結(jié)局無明顯影響[16];當(dāng)存在緊急終止妊娠指征時(shí),建議緊急分娩。蔡麗紅等[8]對(duì)大樣本胎盤植入患者的分娩孕周及產(chǎn)后出血情況進(jìn)行對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)分娩孕周與產(chǎn)后出血危重線(產(chǎn)后2h總出血量≥1500ml)相關(guān),產(chǎn)后出血危重線隨著孕周的增長而增加,臨界孕周為35周,預(yù)測敏感度為86.1%,特異性為50.0%,因此,在胎盤植入孕產(chǎn)婦無緊急剖宮產(chǎn)指征時(shí),建議34~35周終止妊娠。

    2.胎盤植入患者的妊娠結(jié)局:胎盤植入時(shí)因胎盤絨毛侵入子宮肌層,在胎兒娩出后,未發(fā)生植入的胎盤可自行剝離,未剝離的部分影響子宮收縮,導(dǎo)致剝離面血竇持續(xù)開放,短期內(nèi)引發(fā)致命性出血,使患者迅速出現(xiàn)低血容量性休克,血流動(dòng)力學(xué)驟變,凝血因子丟失引起DIC,嚴(yán)重威脅患者生命,甚至緊急切除子宮[17]。本研究中分娩前診斷的患者中平均產(chǎn)后出血量為1604.09ml,超過2000ml者共15例,4000ml以上者7例,更有患者術(shù)中出血量高達(dá)9000~10000ml,并發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),為挽救孕婦生命采取緊急子宮切除,術(shù)后進(jìn)入ICU進(jìn)一步高級(jí)生命支持。共9例患者行子宮切除術(shù),均為分娩前診斷,其中5例術(shù)中出血超過5000ml,嘗試保留子宮均失敗,且生命體征不平穩(wěn),行子宮切除術(shù)。其余4例患者因術(shù)中見胎盤大面積植入,無法剝離,綜合考慮患者的一般情況及生育要求,行子宮切除術(shù),最終切除子宮的患者均康復(fù)出院。分娩前診斷組中患者平均輸血量862.12±1152.62ml,最高達(dá)4800ml。分娩后診斷組中患者平均產(chǎn)后出血量641.13±472.17ml,輸血量197.59±496.32ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。分娩前診斷的患者胎盤植入程度更嚴(yán)重,選擇計(jì)劃性分娩是一種較為安全的選擇[15]。行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)往往需要采用多種止血辦法保留子宮,在止血過程中胎盤剝離面及下段怒張血管持續(xù)出血,引起休克及血流動(dòng)力學(xué)改變,把握切除子宮的時(shí)機(jī),解除出血根源以挽救生命,同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇及血容量、凝血因子的補(bǔ)充,避免進(jìn)入難治性休克及DIC階段[18]。因此,在分娩前需要提高胎盤植入患者的診斷率,尤其重視合并高危因素者,并在妊娠期給予正確指導(dǎo),分娩前進(jìn)行充分評(píng)估,邀請(qǐng)多科室共同協(xié)作,制定合理的圍術(shù)期治療方案,選擇“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”;剖宮產(chǎn)術(shù)中注意維持患者生命體征,選擇恰當(dāng)?shù)闹寡椒?,避免陷入難以糾正的出血及休克狀態(tài)。

    3.胎盤植入患者的新生兒結(jié)局:有研究報(bào)道,不同時(shí)機(jī)診斷胎盤植入與新生兒NICU入住率密切相關(guān),產(chǎn)前診斷組較產(chǎn)后診斷組新生兒NICU入住率低,而在新生兒體重、新生兒窒息、胎兒窘迫及SGA等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8,19]。在本研究中,分娩前診斷植入組的新生兒早產(chǎn)率與分娩后診斷組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在新生兒體重、Apgar評(píng)分、新生兒窒息、SGA等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在筆者的研究中,分娩前診斷的胎盤植入患者,兇險(xiǎn)性前置胎盤占大多數(shù),在其不存在緊急剖宮產(chǎn)指征時(shí),筆者選擇接近37周終止妊娠,終止妊娠前常規(guī)給予地塞米松促胎肺成熟治療,分娩時(shí)聯(lián)系新生兒NICU醫(yī)生,及時(shí)對(duì)發(fā)生新生兒窒息患兒進(jìn)行搶救,避免新生兒死亡;孕期產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)普及,注意觀察胎動(dòng)等,如發(fā)現(xiàn)出血時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

    綜上所述,胎盤植入對(duì)孕產(chǎn)婦的影響大,分娩前診斷胎盤植入對(duì)妊娠期管理、分娩前充分準(zhǔn)備有重要指導(dǎo)意義,所以,對(duì)有高危因素的患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入,做好圍生期管理;當(dāng)所處醫(yī)院不具備搶救條件時(shí),應(yīng)積極將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院治療,減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

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