髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)后阿司匹林和肝素預(yù)防深靜脈血栓比較的 Meta 分析

杜轄東 王爍 王萬(wàn)春

人工關(guān)節(jié)置換作為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié) 炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病終末期的有效治療手段，有效地減輕了患者的疼痛，提高患者生活質(zhì)量，最大限度地保留了患者關(guān)節(jié)的功能。深靜脈血栓，作為人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在未使用有效化學(xué)藥物、物理預(yù)防措施之前，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 90 天內(nèi)深靜脈血栓形成率可達(dá) 60%[1]，深靜脈血栓形成，不僅會(huì)增加患者治療費(fèi)用、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，而且深靜脈血栓一旦脫落，隨著全身血液循環(huán)，到達(dá)重要臟器，可導(dǎo)致重要臟器嚴(yán)重功能障礙甚至危及患者生命，目前對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的化學(xué)預(yù)防措施，諸多文獻(xiàn)[2-4]證實(shí) Xa 抑制劑 ( 如利伐沙斑 )、低分子肝素、華法林對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防均有較好的治療效果，但是對(duì)于深靜脈血栓形成預(yù)防的最佳化學(xué)預(yù)防藥物，目前尚無(wú)定論。目前使用的化學(xué)預(yù)防藥物，雖然降低了關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，但是，更加積極的化學(xué)干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血、傷口感染、皮膚及深部臟器出血的發(fā)生率增加，所以，尋找最佳的血栓預(yù)防藥物，迫在眉睫。

2012 年美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì) ( American academy of orthopedic surgeons，AAOS ) 和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)( American college of chest physicians，ACCP ) 指南指出[5]：阿司匹林，可作為人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的化學(xué)預(yù)防藥物，諸多研究提示，阿司匹林單獨(dú)作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的化學(xué)藥物，其有效性并不亞于其它的化學(xué)預(yù)防藥物[6-9]，Gutowski 等[10]的研究提示使用阿司匹林作為化學(xué)預(yù)防藥物，可通過(guò)縮短住院時(shí)間等因素從而減少患者的住院費(fèi)用，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，目前臨床上對(duì)于單獨(dú)使用阿司匹林作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的惟一藥物較為少見(jiàn)，本研究利用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)阿司匹林與肝素在人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的臨床效果進(jìn)行研究。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

1. 檢索關(guān)鍵詞為：“阿司匹林”和“關(guān)節(jié)置換”，“Aspirin”、“arthroplasty”、“joint replacement”、“knee arthroplasty”、“hip arthroplasty”、“knee replacement”、“hip replacement”。

2. 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、CBM、Embase、PubMed、Cochrane Library、Web of Science。

3. 檢索時(shí)限：建庫(kù)至 2018 年 11 月 17 日。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 因各種原因初次行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)假體置換的患者；( 2 ) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；( 3 )隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；( 4 ) 術(shù)后單獨(dú)予以口服阿司匹林或者低分子肝素皮下注射進(jìn)行規(guī)律抗凝治療；若需行下肢功能鍛煉、間斷充氣泵等物理治療，則兩組需同時(shí)進(jìn)行；( 5 ) 文獻(xiàn)無(wú)論是否采用盲法；( 6 ) 文種限制為中、英文。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 干預(yù)措施不符合要求的文獻(xiàn)；( 2 ) 無(wú)法提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；( 3 ) NOS 評(píng)分＜6 分低質(zhì)量文獻(xiàn)；( 4 ) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；( 5 )術(shù)前已有雙下肢深靜脈血栓病史或已有雙下肢深靜脈血栓形成；( 6 ) 嚴(yán)重心、腦、腎功能不全或合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；( 7 ) 對(duì)于重復(fù)發(fā)表的研究，提取數(shù)據(jù)最為全面的研究。

三、研究對(duì)象

由于各種原因行初次髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，患者的性別、年齡不限。

1. 預(yù)防措施：阿司匹林組，在行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，單獨(dú)予以口服阿司匹林進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。低分子肝素組，在行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單獨(dú)予以皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的形成。若需行下肢功能鍛煉、間斷充氣泵等物理治療，則兩組需同時(shí)進(jìn)行。

2. 結(jié)局指標(biāo)：兩組中術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的例數(shù)，出現(xiàn)肺栓塞的例數(shù)，出現(xiàn)各種類型出血并發(fā)癥的例數(shù)，出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的例數(shù)，兩組術(shù)后引流量的平均值。

3. 排除指標(biāo)：( 1 ) 術(shù)前有深靜脈血栓病史或已有深靜脈血栓形成；( 2 ) 嚴(yán)重心、腦、腎功能不全的患者；( 3 ) 無(wú)法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)缺失的研究；( 4 ) 在進(jìn)行隊(duì)列研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，對(duì)于NOS 量表評(píng)分＜6 分的低質(zhì)量文獻(xiàn)；( 5 ) 對(duì)于重復(fù)發(fā)表的研究，提取數(shù)據(jù)最為全面的研究。

四、文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由 2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則討論解決或交由第 3 名研究者協(xié)助判斷。對(duì)于缺乏資料的文獻(xiàn)，盡量與原作者聯(lián)系以取得補(bǔ)充，同時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，如有符合要求的文獻(xiàn)，也予以納入。

1. 納入研究的基本信息：( 1 ) 包括作者的姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、發(fā)表雜志類型等；( 2 ) 研究對(duì)象的基本特征：兩組研究的基本例數(shù)、年齡等一般資料；( 3 ) 阿司匹林組與低分子肝素組的具體細(xì)節(jié)及實(shí)施方法，隨訪時(shí)間等；( 4 ) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素等；( 5 ) 所關(guān)注結(jié)局指標(biāo)的主要數(shù)據(jù)。

2. 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具；對(duì)于隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究，采用 NOS 量表進(jìn)行評(píng)估[11]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 RevMan5.3 統(tǒng)計(jì)軟件經(jīng)行 Meta 分析，對(duì)于兩組間深靜脈血栓形成例數(shù)、肺栓塞發(fā)生例數(shù)、出血并發(fā)癥例數(shù)、傷口并發(fā)癥例數(shù)等二分類變量，采用RR( 相對(duì)危險(xiǎn)度 ) 為效應(yīng)指標(biāo)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05；對(duì)于兩組間的術(shù)后引流量等連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差 (WMD) 為效應(yīng)指標(biāo)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05；納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析 ( 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.1 )，并結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＜50%，說(shuō)明納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性可以忽略，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果＞50%，則說(shuō)明各研究結(jié)果間存在的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床和方法學(xué)的異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚通過(guò)繪制漏斗圖進(jìn)行直觀判斷。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Literature screening flow chart

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程及其結(jié)果 ( 圖1 )

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)共 8 個(gè)，共獲得文獻(xiàn)數(shù) 2012 篇，導(dǎo)入 EndNote 軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得 1599 篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初次篩選，排除無(wú)關(guān)研究及其它類型文獻(xiàn)，共獲得可能符合要求的文獻(xiàn) 23 篇，隨后通過(guò)查找全文進(jìn)行第2 次文獻(xiàn)篩選，通過(guò)閱讀全文篩選出 12 篇文獻(xiàn)納入本研究。

二、納入研究的基本特征 ( 表1 )

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of literature included

三、納入研究的方法學(xué)治療評(píng)價(jià)

對(duì)于納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究采用 NOS 量表進(jìn)行評(píng)估 ( 圖2、3 )。

四、Meta 分析結(jié)果

1. 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，阿司匹林與低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的有效性：12 篇文獻(xiàn)納入人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的有效性研究。Chi2結(jié)果顯示，各個(gè)研究之間存在一定的異質(zhì)性 (P＝0.01，I2＝54% )，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，圖4 顯示阿司匹林組對(duì)比低分子肝素組，兩組術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的例數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (RR＝0.97，95%CI＝0.78～1.19，P＝0.76 )。

2. 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，阿司匹林與低分子肝素預(yù)防肺栓塞有效性：共有 9 篇文獻(xiàn)納入研究。Chi2結(jié)果顯示，各個(gè)納入研究的異質(zhì)性很小(I2＝27%，P＝0.2 )，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，圖5 顯示阿司匹林組對(duì)比低分子肝素組，兩組術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR＝1.04，95%CI＝0.92～1.16，P＝0.55 )。

圖2 納入的 3 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Fig.2 Quality evaluation of 3 randomized controlled trials

圖3 納入隊(duì)列研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) ( 基于 NOS 量表)Fig.3 Quality evaluation of 9 cohort studies ( based on NOS scale )

3. 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，在阿司匹林與低分子肝素抗凝過(guò)程中出現(xiàn)各種類型出血并發(fā)癥的安全性的分析：共有 8 篇文獻(xiàn)納入研究。Chi2結(jié)果顯示，各個(gè)納入研究的異質(zhì)性較小 (I2＝38%，P＝0.21 )，納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性尚可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，圖6 顯示阿司匹林組對(duì)比低分子肝素組，兩組在術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)的各種類型出血并發(fā)癥的例數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (RR＝1.05，95%CI＝0.95～1.17，P＝0.35 )。

圖4 阿司匹林與低分子肝素兩組患者術(shù)后發(fā)生雙下肢深靜脈血栓例數(shù)差異性分析Fig.4 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative deep vein thrombosis of both lower limbs between the two groups

4. 對(duì)于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后阿司匹林與低分子肝素抗凝過(guò)程中出現(xiàn)傷口感染并發(fā)癥的安全性：共有 5 篇文獻(xiàn)納入研究。Chi2結(jié)果顯示，各個(gè)納入研究的異質(zhì)性較小 (I2＝0%，P＝0.90 )，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，圖7 顯示兩組術(shù)后在抗凝過(guò)程中出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR＝1.17，95%CI＝0.79～1.74，P＝0.43 )。

5. 阿司匹林對(duì)比低分子肝素對(duì)于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝過(guò)程引流量：共有 5 篇文獻(xiàn)納入研究。Chi2結(jié)果顯示，各個(gè)納入研究的異質(zhì)性很大 (I2＝92%，P＜0.00001 ) ( 圖8 )，由于納入的各個(gè)研究之間的異質(zhì)性較大，筆者不評(píng)價(jià)兩組引流量的差異。

6. 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：兩組之間深靜脈血栓發(fā)生差異的發(fā)表偏倚采用漏斗圖 ( 圖9 ) 進(jìn)行評(píng)估。

圖5 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后阿司匹林與低分子肝素預(yù)防肺栓塞差異性分析Fig.5 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative pulmonary embolism between the two groups

圖6 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在阿司匹林與低分子肝素抗凝過(guò)程中出血相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)差異性分析Fig.6 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative hemorrhage-related complications between the two groups

圖7 阿司匹林對(duì)比低分子肝素兩組患者在術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)傷口相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)差異性分析Fig.7 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative wound-related complications between the two groups

7. 敏感性分析：兩組患者術(shù)后發(fā)生雙下肢深靜脈血栓例數(shù)的差異性，Chi2結(jié)果顯示，納入的各個(gè)研究之間存在一定的異質(zhì)性 (P＝0.01，I2＝54% )，且 Jameson 等[16-17]的 2 篇研究的樣本量遠(yuǎn)大于其余文獻(xiàn)，為此本研究單獨(dú)予以提取 Jameson 等[16-17]的研究進(jìn)行了 Meta 分析 ( 圖10 )。

人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，阿司匹林與低分子肝素預(yù)防雙下肢深靜脈血栓的差異性：Chi2結(jié)果顯示，Jameson 等[16-17]的 2 篇文獻(xiàn)的異質(zhì)性較小 (I2＝0%，P＝0.96 )，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，圖10 顯示兩組術(shù)后發(fā)生雙下肢深靜脈血栓的例數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (RR＝1.05，95%CI＝0.95～1.16，P＝0.36 )。

兩組患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞例數(shù)的差異性 ( 圖11 )：人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，阿司匹林與低分子肝素在預(yù)防肺栓塞的差異：Chi2結(jié)果顯示，Jameson等[16-17]的 2 篇文獻(xiàn)的異質(zhì)性較小 (I2＝0%，P＝0.43 )，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，圖11 顯示兩組術(shù)后發(fā)生肺栓塞的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR＝1.05，95%CI＝0.93～1.19，P＝0.43 )。

兩組患者術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)的差異性，本研究采取同樣的措施，單獨(dú)予以提取 Jameson 等[16-17]的研究進(jìn)行分析。

圖8 阿司匹林對(duì)比低分子肝素兩組術(shù)后引流量差異性分析Fig.8 Forest graph about the differences in postoperative drainage volume between the two groups

圖9 納入的 12 篇文獻(xiàn)進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防的有效性評(píng)估的發(fā)表偏倚Fig.9 Publication bias of DVT prevention effectiveness in 12 papers

圖10 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組在預(yù)防雙下肢深靜脈血栓方面差異性分析Fig.10 Forest graph about the differences in lower limb deep vein thrombosis prevention between the two groups

圖11 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞例數(shù)差異性分析Fig.11 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative pulmonary embolism between the two groups

人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，阿司匹林與低分子肝素在抗凝過(guò)程中發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)的差異：Chi2結(jié)果顯示，Jameson 等[16-17]的 2 篇文獻(xiàn)的異質(zhì)性較小 (I2＝0%，P＝0.45 )，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，圖12 顯示兩組患者術(shù)后在抗凝過(guò)程中發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR＝1.02，95%CI＝0.90～1.15，P＝0.81 )。

8. 分組分析： 本研究納入的 12 篇文獻(xiàn)中，有10 篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后口服阿司匹林的劑量進(jìn)行了詳細(xì)的描述，根據(jù)阿司匹林每天的使用劑量不同，將上述 10 篇文獻(xiàn)分為 3 組：( 1 ) 150 mg 組；( 2 ) 200 mg組；( 3 ) 325 mg 組，因每組間阿司匹林的服用頻率及周期基本相同，本研究根據(jù)分組來(lái)比較不同劑量的阿司匹林與低分子肝素，對(duì)于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的有效性及安全性，是否存在差異性。

( 1 ) 共有 5 篇文獻(xiàn)報(bào)道采用每日口服 150 mg 的阿司匹林進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防，Meta 分析結(jié)果如圖13～15 所示。

( 2 ) 有 2 篇文獻(xiàn)報(bào)道采用每天口服 200 mg 阿司匹林進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防 ( 圖16～18 )。

( 3 ) 共有 2 篇文獻(xiàn)報(bào)道采用每天口服 325 mg 的阿司匹林進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防，Meta 分析結(jié)果如圖19 所示。

圖12 阿司匹林對(duì)比低分子肝素兩組患者在術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)差異性分析Fig.12 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative hemorrhage related complications between the two groups

圖13 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者術(shù)后發(fā)生雙下肢深靜脈血栓例數(shù)差異性分析Fig.13 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative lower limb deep vein thrombosis between the two groups

圖14 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞例數(shù)差異性分析Fig.14 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative pulmonary embolism between the two groups

討 論

圖15 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者在術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)差異性分析Fig.15 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative hemorrhage-related complications between the two groups

圖16 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者術(shù)后發(fā)生雙下肢深靜脈血栓例數(shù)差異性分析Fig.16 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative lower limb deep vein thrombosis between the two groups

圖17 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞例數(shù)差異性分析Fig.17 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative pulmonary embolism between the two groups

圖18 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者在術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)差異性分析Fig.18 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative hemorrhage-related complications between the two groups

圖19 術(shù)后阿司匹林與低分子肝素兩組患者術(shù)后發(fā)生雙下肢深靜脈血栓例數(shù)差異性分析Fig.19 Forest graph about the differences in the number of patients with postoperative pulmonary embolism between the two groups

本研究結(jié)果提示，阿司匹林組對(duì)比低分子肝素組，兩組患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的差異性、術(shù)后發(fā)生肺栓塞的差異性、術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)的差異性、術(shù)后抗凝過(guò)程中出現(xiàn)傷口并發(fā)癥例數(shù)的差異性、術(shù)后引流量的差異性等 5 個(gè)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明阿司匹林對(duì)于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的安全性及有效性并不亞于低分子肝素。可以考慮將阿司匹林單獨(dú)作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后的預(yù)防性抗凝藥物。

在敏感性分析中，在剔除了其余樣本量較小的研究后，敏感性分析中的三個(gè)結(jié)局指標(biāo)的 I2值均降為 0%，說(shuō)明除了 Jameson 等[16-17]的研究外，其余納入研究的樣本量較小，可能成為納入研究異質(zhì)性的來(lái)源；分組分析中，因口服阿司匹林劑量的不同，所導(dǎo)致的術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的有效性并無(wú)明顯差異，三種劑量的阿司匹林均可能用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防。

在體內(nèi)凝血機(jī)制中，血小板主要參與黏附、聚集，成為血小板凝塊，且血小板內(nèi)部含有血栓素 A2( TXA2 ) 合成酶，可將 COX ( 環(huán)氧化酶 ) 的代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)變?yōu)?TXA2，TXA2 可刺激血小板的聚集，引發(fā)血液凝固與血栓形成[24]，阿司匹林正是因?yàn)樽饔糜贑OX ( 環(huán)氧化酶 )，使絲氨酸位點(diǎn)乙?；?，從而導(dǎo)致COX 失活，從而抑制血小板的聚集，Patrono 等[25]研究還發(fā)現(xiàn)，大劑量阿司匹林還可抑制前列腺素合成，進(jìn)一步抑制血小板聚集并使血管擴(kuò)張，防止血液瘀滯，進(jìn)一步抑制凝血并減少血栓發(fā)生。

本研究顯示，阿司匹林對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果并不亞于低分子肝素，且相比于低分子肝素，阿司匹林組的患者在術(shù)后有著更低的出血相關(guān)并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥發(fā)生的概率，抗凝安全性更高；Rondon 等[26]回顧性分析 31 113 例關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者的死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)阿司匹林還具有潛在的心臟保護(hù)作用，相比于其它抗凝藥物，阿司匹林組患者的死亡率更低；Gutowski 等[10]和Deirmengian 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林也可用于關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的抗凝。敏感性分析中，在剔除了 10 篇小樣本量研究排除異質(zhì)性后，結(jié)果顯示森林圖中合并效應(yīng)量均偏向于阿司匹林組，也進(jìn)一步證實(shí)了阿司匹林抗凝的有效性與安全性；三種不同劑量的阿司匹林均有著良好的深靜脈血栓預(yù)防效果，這就大大增加了阿司匹林的臨床使用范圍，可為不同血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者提供不同的劑量選擇。Faour 等[28]將 5666 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分為兩組，一組予以160 mg / 天的阿司匹林抗凝，另一組予以 650 mg / 天的阿司匹林抗凝，發(fā)現(xiàn)低劑量的阿司匹林抗凝效果并不亞于高劑量的阿司匹林，且兩組出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

理想的深靜脈血栓的藥物預(yù)防以及適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉是關(guān)節(jié)置換術(shù)后成功的基礎(chǔ)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[29]，在有效的抗凝藥物出現(xiàn)之前，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá) 50%，隨著美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)( American college of chest physicians，ACCP ) 指南[30]將阿司匹林列為列入 1B 級(jí)強(qiáng)度的術(shù)后抗凝藥物，阿司匹林已成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的重要角色，阿司匹林與其它種類的抗凝藥物相比，具有價(jià)格低廉[10]、無(wú)須監(jiān)測(cè)凝血功能、使用方便等特點(diǎn)，但阿司匹林可能會(huì)帶來(lái)胃腸道的相關(guān)毒副反應(yīng)[31]，這就使得阿司匹林在臨床中的使用受到了限制。

本研究所納入的全部文獻(xiàn)，對(duì)于患者術(shù)后服用阿司匹林的依從性，很大程度未做出報(bào)道，也可能進(jìn)一步增加數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確性。由于阿司匹林尚未完全在臨床上使用，且對(duì)于阿司匹林用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的最佳使用劑量、療程尚無(wú)定論，所以納入文獻(xiàn)對(duì)于使用阿司匹林的劑量、療程的統(tǒng)一性尚不完全一致，這也可導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確，從而影響Meta 分析的結(jié)果；且納入的文獻(xiàn)中對(duì)于患者術(shù)后的隨訪時(shí)間也不一致，這就導(dǎo)致隨訪時(shí)間較短的研究可能遺漏部分遲發(fā)性靜脈血栓的患者；隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的研究，因失訪率的不同，這可能導(dǎo)致在研究過(guò)程中研究者有意去選擇有隨訪結(jié)果的患者，而排除失訪患者，從而導(dǎo)致選擇偏倚的產(chǎn)生；本研究對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換的研究結(jié)果進(jìn)行了合并，由于在人工髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)過(guò)程中，無(wú)須使用止血帶，而膝關(guān)節(jié)置換則常規(guī)應(yīng)用止血帶，止血帶的使用可使下肢血液回流緩慢，靜脈血液瘀滯，可能增加患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，故止血帶因素也可能成為偏倚的來(lái)源；由于本研究在文獻(xiàn)篩選時(shí)排除了單臂試驗(yàn)和尚無(wú)研究結(jié)果且無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致未完全納入相關(guān)研究，不能提取全部的相關(guān)數(shù)據(jù)。

阿司匹林從研發(fā)到應(yīng)用，已有百余年的歷史，和青霉素、安定并稱為醫(yī)藥史上“三大經(jīng)典藥物”之一。阿司匹林不僅可以作為解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，也可用于醫(yī)學(xué)各種領(lǐng)域血栓相關(guān)疾病的預(yù)防。對(duì)于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防，阿司匹林也可發(fā)揮其“強(qiáng)大”的作用，但是對(duì)于使用阿司匹林的最佳劑量和療程，還值得人們?nèi)ド钏己吞接憽?/p>