鄰椎取骨移植在頸前路椎間植骨融合術中的應用

秦壁松，胡巍，柯寶毅，吳顯培，楊思德，任天宇

(桂林市人民醫(yī)院脊柱外科，廣西桂林 541002)

頸前路椎間盤切除椎間植骨融合術(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)的植骨來源選擇很多，主要為自體骨贅、髂骨取骨及人工骨、同種異體骨等。但取自體髂骨需另作切口，術后存在取骨區(qū)疼痛麻木、感染等風險[1-2]；而人工骨、同種異體骨、BMP等骨替代材料有骨誘導作用弱、免疫排斥、價格昂貴等缺點[3]；自體骨贅獲取容易，但其骨質硬化，成骨細胞數量相對較少，成骨性有限[4]。鑒于上述植骨材料的不足，筆者對2017年1月～2018年9月期間應用零切跡椎間融合器(Zero-Profile interbody fusion device,Zero-P)行ACDF的40例頸椎病患者，分別采用融合節(jié)段鄰近椎體環(huán)鉆取骨技術(簡稱“鄰椎取骨”)和自體骨贅移植技術進行治療，觀察兩組臨床療效，目的在于尋找更理想的頸椎椎間植骨材料來替代自體髂骨、人工材料等，為臨床實踐提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:(l)有神經根型和脊髓型頸椎病的臨床表現和體征,并經影像學證實為C34～C67中一個或多個節(jié)段椎間盤突出、脊髓神經受壓、椎體骨質增生明顯;(2)適合采用Zero-P行ACDF者;(3)每個鄰近椎體取1～3個骨柱。排除標準:(l)手術節(jié)段鄰近椎體有骨折、感染、腫瘤等;(2)后縱韌帶骨化、先天性椎管狹窄;(3)嚴重骨質疏松或年齡>70歲;(4)接受過其他前后路頸椎手術者;(5)有嚴重內科疾病或其他全身情況不佳者。

將符合納入標準的40例患者隨機分為兩組：(l)觀察組(鄰椎取骨)20例，其中男14例，女6例，年齡41～68歲，平均56歲；病程6個月～3年，病變節(jié)段：C3-41例，C4-55例，C5-63例，C6-71例， C4-5+C5-66例，C5-6+C6-73例，C4-5+C5-6+C6-71例。(2)對照組(取自體骨贅)：男11例，女9例，年齡45～68歲，平均58歲；病程5個月～4年，病變節(jié)段：C4-54例，C5-63例，C6-71例， C4-5+C5-67例，C5-6+C6-75例。兩組患者的基線資料(性別、年齡、VAS評分、JOA評分、頸椎Cobb角等)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 手術方法

患者全麻后，取仰臥位，肩后墊軟枕、頭頸自然后伸。常規(guī)消毒鋪巾，取頸前右側橫切口或縱切口，經內臟鞘與血管鞘間鈍性分離至椎體前筋膜，經C臂機透視確認手術節(jié)段。顯露手術節(jié)段及其鄰近椎體，安裝Caspar撐開器，適度撐開椎間隙，常規(guī)切開病變椎間盤，摘除髓核組織，刮除上下椎體軟骨板，咬除椎體前后緣骨贅，充分減壓，酌情切除或保留后縱韌帶。

觀察組：行鄰椎取骨術(方法見1.2.2)并制成小骨粒。試模、選擇合適的Zero-P融合器后將骨粒充填其內。將Zero-P置入椎間隙，松開Caspar撐開器，以4枚螺釘固定融合器。同法依次減壓、植骨、固定其他病變間隙。C臂機透視Zero-P的位置及螺釘深度、角度佳，沖洗，放置引流管1根，分層縫合切口。對照組：減壓時注意收集椎體前后緣自體骨贅，去除骨上的軟組織、軟骨等備用。徹底減壓后，將所獲自體骨贅充填于Zero-P內，植入椎間隙，4枚螺釘固定。其余操作步驟同觀察組。

1.2.2 鄰椎取骨的方法

準備工作：(l)將帶芯環(huán)鋸拆封：所用環(huán)鋸為愛得科技發(fā)展股份有限公司生產的骨水泥充填器(帶齒)，許可證號：蘇食藥械生產許20020017，獨立無菌包裝，規(guī)格：外徑3.5 mm，內徑2.9 mm，長度200 mm；(2)取出環(huán)鋸內芯，在鉆套外以無菌記號筆筆標記12～14 mm備用；(3)備骨蠟，用以填塞骨洞止血；(4)顯露融合節(jié)段的上下鄰近椎體。

取骨方法：于遠離上下終板3 mm以上、靠近椎體中部選取骨點1～3個，各點及與椎體撐開釘之間盡可能遠離，以類似打鋼板螺釘的方式平行終板或與螺釘釘道成交角方向，將鉆頭內傾、遠離椎動脈，輕柔往復旋轉環(huán)鋸進入于椎體到達或接近環(huán)鋸上的標記處，此時原位正反向轉動環(huán)鋸數次，使其內的柱狀骨條折斷，再將環(huán)鋸旋出，環(huán)鋸取出后立即用骨蠟填塞骨洞止血；用環(huán)鋸內芯捅出骨柱，取得的骨柱長約6～14 mm；根據融合器大小及患者骨質情況，于上下鄰近椎體各取1～3個骨柱。若取骨時發(fā)現患者骨質疏松、單個鄰椎取骨量可能大于3個骨柱，為病例選擇不當，放棄取骨，退出觀察組，改為混合植骨，即將自體骨贅混入、椎間植骨融合。觀察組20例患者共31個融合節(jié)段，共計在51個鄰近椎體上取骨，每例患者各取得3～9個骨柱。

1.3 評價指標

比較兩組手術時間、出血量、引流量、住院時間；(2)比較兩組術前與術后3 d、末次隨訪(≥6個月)的JOA評分、VAS評分；(3)比較兩組術前與術后3 d、末次隨訪(≥6個月)頸椎Cobb 角(C2下終板與C7下終板垂線的夾角)、頸椎融合節(jié)段椎體前后緣高度比(即減壓節(jié)段兩端椎體前上緣至前下緣高度與后上緣至后下緣高度的比值，以HAB/HPB表示)[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

兩組病例均獲隨訪，觀察組為6～22個月，平均15個月。對照組為6～20個月，平均14個月。隨訪期間，兩組均無神經血管損傷、腦脊液漏、取骨椎體塌陷、內固定松動、感染等手術相關并發(fā)癥。

2.1 圍手術期

觀察組的手術時間、術中出血量、術后引流量均大于對照組，但差異無顯著性意義(P>0.05)， 見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比

2.3 神經功能評價

兩組術后3 d VAS評分、JOA評分顯著改善，與術前對比有顯著性差異(P<0.05)；與術后3 d相比，上述指標在末次隨訪時獲得進一步改善(P<0.05)。兩組間手術前后JOA評分、VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分、JOA評分比較分)

2.4 影像學評價

提示所有患者術后內固定位置良好，隨訪6個月時觀察組17例植骨融合(85%)，對照組為15例(65%)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.43)；術后12個月時，觀察組19例植骨融合，對照組為18例，余3例隨訪未滿12個月。

與術前對比，兩組患者術后3 d頸椎Cobb角、HAB/HPB顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組末次隨訪時Cobb角、HAB/HPB與術后3 d對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間手術前后Cobb角、HAB/HPB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。典型病例見圖1。

表3 兩組Cobb角、HAB/HPB比較

圖1 患者女性，68歲，三節(jié)段混合型頸椎病，行鄰椎取骨頸椎間植骨融合術(a-b:術前過伸過屈位片示頸椎退變、骨質增生，C3-4、C4-5節(jié)段失穩(wěn)；c:術后3 d X線片示頸椎生理曲度改善，Zero-P位置良好；d:術后6個月X線片，內固定在位，椎間植骨融合，頸椎生理曲度無丟失，融合節(jié)段無塌陷)

3 討論

3.1 鄰椎取骨移植的可行性

為了減少髂骨取骨并發(fā)癥,2000年，Steffen[6]介紹了一種從腰椎椎間融合節(jié)段附近的椎體取骨移植的新型微創(chuàng)取骨工具，首先提出了鄰椎取骨的設想；Arlet[7]、姜亮[8]等將鄰近椎體取骨技術應用于腰椎前路植骨融合術，效果良好，證明相鄰椎體柱狀取骨是安全有效的。

椎體前中柱是椎體承重的基礎，而鄰椎取骨術主要取自椎體前柱，可能影響椎體強度，為此，Pitzen[9]對一組老年(平均年齡73.3歲)頸椎標本進行了體外生物力學測試，用外徑6 mm、深度5 mm的環(huán)鋸于頸椎融合單元鄰近椎體上取骨，每個椎體鉆獲一直徑5 mm、長5 mm的松質骨骨柱植入融合器并置于椎間，經分組實驗表明，鄰椎取骨并未導致頸椎供骨椎體力學強度顯著降低。

本研究采用環(huán)鉆在鄰近椎體直視下取骨，類似于脊柱外科醫(yī)生熟悉的置入頸前路鋼板螺釘技術，容易掌握，且在頸椎前路切口下即可完成，不需要過多顯露和更高的手術技術要求；鉆取的骨質為自體松質骨，其優(yōu)良的孔隙率利于植骨的爬行替代，且保留了天然的骨形態(tài)發(fā)生蛋白及其他活性物質，具有很好的骨傳導和骨誘導作用[10]。在本研究中，術后6個月時觀察組椎間植骨融合率似乎高于對照組，但術后12個月時兩組融合率接近。

3.2 鄰椎取骨移植的安全性

2016年Parthiban[11]報道了一種用于ACDF的鄰椎取骨移植技術：用5 mm的骨鑿于鄰近頸椎椎體前方中部各做一長方形骨槽，并用刮匙刮取椎體內的部分松質骨，將所獲的皮質骨及松質骨充填于椎間融合器內。Parthiban認為這種方法保留了終板下皮質骨，不會發(fā)生前柱塌陷，但其安全性仍有所爭論。

相對而言，本研究采用的植骨方法有如下優(yōu)勢：(l) 操作簡便：在頸前術野內、直視下以外徑3.5 mm的環(huán)鋸輕柔取骨，無錘擊、搔刮動作，基本無損傷脊髓神經之虞；(2) 環(huán)鋸取骨深度可控，一般控制在12～14 mm內，保留椎體后部包括后緣骨皮質的完整性，避免損傷硬膜囊等風險操作；(3)取骨時注意避開椎動脈方向，取骨后立即以骨蠟填塞止血，出血較少，對生理功能影響較?。?(4) 在椎體中部、距離上下終板3 mm選取骨點1～3個，各點及與椎體撐開釘之間盡可能遠離，保留了骨性終板，有利于防止植入物陷入椎體，可有效維持椎間隙高度；(5)無需另取切口取骨，簡化了手術步驟、節(jié)省了在別處取骨的手術時間和麻醉時間，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生率；(6) 取骨后椎體上的骨洞小，易于愈合；(7)可替代髂骨取骨，避免了髂骨取骨所帶來的弊端，以及人工骨、同種異體骨、BMP等植骨材料帶來的相關并發(fā)癥[3,12-14]。

該技術結合ACDF用于治療頸椎病，具有創(chuàng)傷小、鄰近椎體解剖結構完整等特點，尤其在與Zero-P配合使用時效果更佳，因其需植骨量少，每個供骨椎體取1～3個骨柱即可滿足植骨需要，對供骨椎體強度影響小。

本研究中，兩組手術時間、術中出血量、術后引流量近似(P>0.05)，術后VAS評分、JOA評分、Cobb角及HAB/HPB均優(yōu)于術前(P<0.05)，但兩組間比較，改善程度相當(P>0.05)；兩組末次隨訪時Cobb角、HAB/HPB與術后3 d對比，頸椎曲度、高度維持良好(P>0.05)；且無神經血管損傷、腦脊液漏、供骨椎體塌陷、內固定松動、感染等相關并發(fā)癥，因此筆者認為鄰椎取骨是安全有效的。

3.3鄰椎取骨的局限性

或許因本研究樣本量小所致，本組未發(fā)生鄰椎取骨相關的嚴重并發(fā)癥，無供骨椎體塌陷、融合器移位等情況。但在理論上，鄰椎取骨存在一定的局限性：(1)頸椎椎體小，供骨量有限，不適用于其他需骨量大的頸前路手術；(2)若取骨方式錯誤，可能破壞椎體后緣完整性或損傷終板，增加椎體塌陷風險；(3)嚴重骨質疏松患者的單位體積骨量少，鄰椎取骨不能滿足植骨量需要時，可能需與自體骨贅混合植骨或取自體髂骨；(4)有脊髓神經損傷、椎動脈損傷、硬脊膜損傷等潛在風險；(5)取骨量、取骨方式、環(huán)鋸直徑的最佳選擇及潛在的對椎體力學強度的影響等，尚有待進一步研究。

綜上所述，鄰椎取骨與自體骨贅在頸前路減壓椎間植骨融合術中的臨床療效基本一致，術后隨訪供骨椎體無塌陷。筆者認為，若適應證選擇恰當、取骨方式正確，在ACDF中將鄰椎取骨與零切跡椎間融合器配合使用，安全有效，是替代取髂骨移植的新方法，可應用于ACDF手術中，尤其適用于頸椎骨贅少的年輕患者。但由于頸椎供骨量有限，對嚴重骨質疏松及鄰近椎體存在骨折、感染或其他不宜取骨的患者而言，其臨床應用仍受到一定限制。