家庭關(guān)懷度及自我效能感對腦卒中后殘疾患者傷殘接受度的影響

魯俊華 郎玉玲 關(guān)紅軍 呂雨梅 趙聰

(牡丹江醫(yī)學(xué)院 1附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011；2公共衛(wèi)生學(xué)院；3哈爾濱醫(yī)科大學(xué)(大慶)護理學(xué)院)

傷殘接受度(AOD)是殘疾患者社會心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素，對康復(fù)結(jié)局具有重要促進作用〔1〕。腦卒中是目前世界導(dǎo)致成年人殘疾的最常見原因〔2〕,我國約3/4的腦卒中后幸存者喪失不同程度勞動能力，其中重度殘疾者占40%以上〔3〕。腦卒中后殘疾患者由于難以接受殘疾現(xiàn)狀，易產(chǎn)生強烈心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致抑郁、自殺等心理社會問題的發(fā)生，嚴(yán)重影響康復(fù)進程，增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，給家庭及社會造成極重的負擔(dān)〔4〕。有學(xué)者〔5〕指出，家庭支持水平和自我效能感是腦卒中后患者抑郁的強預(yù)測因子。本研究探討家庭關(guān)懷度及自我效能感對腦卒中后殘疾患者AOD的影響。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 采用方便抽樣法，選取2017年7月至2018年3月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院康復(fù)治療中心接受治療的180例腦卒中后殘疾患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或磁共振成像確診為首發(fā)腦卒中，Barthel指數(shù)(BI)<85分〔6〕確定為腦卒中后殘疾者；②神志清楚，有閱讀、理解、溝通能力，能配合調(diào)查者；③年齡≥18歲；④病程≤6個月；⑤無精神病史者；⑥同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體有殘疾者(非腦卒中因素)或合并有其他嚴(yán)重疾病患者；②有認知障礙和意識障礙、不能正常交流溝通者。其中男136例，女44例；平均年齡(56.35±8.75)歲；文化程度：初中以下100例，高中及以上80例；腦卒中類型：缺血性腦卒中132例，出血性腦卒中48例；日常生活活動能力(ADL)水平(57.30±13.43)分，輕度殘疾71例，中度殘疾85例，重度殘疾24例。

1.2調(diào)查方法 研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會審核通過。采用問卷調(diào)查法收集資料，調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，向其說明調(diào)查目的、意義及填寫說明。無法自行完成問卷者，由調(diào)查者逐條詢問并客觀記錄，要求患者真實回答問卷內(nèi)容。調(diào)查資料經(jīng)逐項檢查、核對、補填缺漏項后當(dāng)場收回。調(diào)查共發(fā)放問卷180份(100%)。

1.3一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行編制，包括人口學(xué)資料(年齡、性別、文化程度等)和疾病特征資料(病程、腦卒中類型、殘疾發(fā)生側(cè)等)。問卷中患者ADL及功能殘疾水平由研究者使用BI評定量表〔7〕判定，該量表共10個條目，即進食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制。采用4級評分，分值范圍為0～100分，評分越低表示殘疾程度越重，其中0～40分為重度功能障礙；41～60分為中度功能障礙；61～99分為輕度功能障礙；100分無障礙。該量表廣泛適用于腦卒中的臨床試驗和長期預(yù)后的研究中〔8〕，本研究中量表Cronbach α系數(shù)為0.918。

1.4AOD量表(修訂版)(ADS-R) 用來描述個體對傷殘的態(tài)度，該量表由Groomes等〔9〕對Linkowski編制的ADS進行修訂，包括4個維度，即價值觀范圍的擴大、身體形態(tài)的從屬性、對傷殘影響的包容、從對比價值到固有價值的轉(zhuǎn)變。共32個條目，采用Likert 4級評分，從“很不同意”到“很同意”。分值范圍32～128分，得分越高表示患者AOD水平越高，其中32～64分為低接受水平，65～96分為中等接受水平，97～128分為高接受水平。中文版ADS-R由復(fù)旦大學(xué)陳妮等〔10〕翻譯并評定,具有良好的信效度。本研究中量表的Cronbach α系數(shù)為0.78。

1.5家庭關(guān)懷度指數(shù)測評表(PAGAR問卷) 用來檢測調(diào)查對象對家庭功能的滿意度。該量表由Smikstein〔11〕于1978年編制，包括適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度、親密度5個維度。采用Likert 3級評分法，“經(jīng)常這樣”為2分，“有時這樣”為1分，“幾乎很少”為0分。總分范圍為0～10分，得分越高表明家庭該項功能越好，0～3分為家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，7～10分為家庭功能良好。呂繁等〔12〕利用該問卷對腦血管疾病患者家庭功能進行調(diào)查，評定其效信度良好。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.86。

1.6慢性病自我效能量表(SECD6) 反映慢性病患者在癥狀控制、角色功能、情緒控制、醫(yī)患溝通等方面的自我效能狀況。由美國斯坦福大學(xué)Lorig等〔13〕編制，共6個條目，分2個維度：癥狀管理自我效能(1～4題)和疾病共性管理自我效能(5～6 題)。采用視覺模擬評分(VAS)1～10級評分法，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”。得分范圍為1～10 分，得分越高說明自我效能水平越高。林蓓蕾等〔14〕對腦卒中患者自我效能水平進行調(diào)查，該量表本研究中的Cronbach α系數(shù)為 0.91。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS19.0軟件進行F、t檢驗、Pearson相關(guān)性分析、分層回歸模型分析。

2 結(jié) 果

2.1AOD、家庭關(guān)懷度、自我效能評分 腦卒中后殘疾患者AOD總分處于中等接受水平。見表1。腦卒中后殘疾患者家庭關(guān)懷度得分及維度水平見表2。腦卒中后殘疾患者自我效能感總分為(6.17±2.44)分，癥狀管理自我效能維度得分為(5.56±1.55)分，疾病共性管理自我效能維度得分為(6.78±1.03)分。

表1 腦卒中后殘疾患者AOD總分、各維度得分及水平分布〔n(%)，n=180〕

表2 腦卒中后殘疾患者家庭關(guān)懷度總分、各維度得分及水平分布〔(n)%，n=180〕

2.2一般資料及其對AOD的影響 不同文化程度、病程、ADL水平患者其AOD水平顯著不同(P<0.05)。見表3。

2.3腦卒中后殘疾患者AOD與家庭關(guān)懷度的相關(guān)性 AOD總分與家庭關(guān)懷度總分、自我效能感總分均呈正相關(guān)(r=0.742、0.739，均P<0.01)。

2.4腦卒中后殘疾患者AOD影響因素分層回歸分析 以AOD總分為因變量，以文化程度、病程、ADL水平、家庭關(guān)懷度總分、自我效能感總分為自變量進行分層回歸分析。賦值方法：文化程度，小學(xué)及以下=1，初中=2，高中=3，大專及以上=4。病程，原數(shù)值錄入。ADL水平，中度功能障礙=1,重度功能障礙=2。家庭關(guān)懷度總分、自我效能感總分原數(shù)值錄入。結(jié)果顯示：病程、ADL水平、家庭關(guān)懷度總分、自我效能感總分是患者AOD的影響因素，調(diào)整后決定系數(shù)R2為0.478，即4個因素共同解釋AOD 47.8%的變異?；貧w方程中納入自我效能總分變量后，自變量對因變量的解釋能力增加9.9%；回歸方程中納入家庭關(guān)懷度總分變量后，自變量對因變量的解釋能力增加12.0%。見表4。

表3 腦卒中后殘疾患者一般資料與AOD得分分)

表4 腦卒中后殘疾患者AOD影響因素分層回歸分析(n=180)

R2為自變量解釋因變量變異的比例；ΔR2為自變量解釋因變量的變異增量

3 討 論

殘疾作為重大變故,給腦卒中后患者帶來了軀體功能障礙、自理能力缺失、角色功能改變、自我評價降低、家庭負擔(dān)加重等諸多改變，使其難以接受而影響AOD水平。本次研究表明病程、ADL水平、家庭關(guān)懷度、自我效能感是患者AOD的影響因素。病程、ADL水平對腦卒中后傷殘患者AOD的影響，在前期研究〔15〕中已闡明，ADL在影響腦卒中后殘疾患者的AOD水平方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，但隨著病程的延長，患者能夠自行調(diào)整心理狀態(tài)以適應(yīng)殘疾帶來的影響。

本調(diào)查結(jié)果顯示：腦卒中后殘疾患者AOD處于中等偏低水平，與前期研究〔15〕、Chiu等〔16〕、柴倩雯等〔17〕調(diào)查結(jié)果相一致，但該水平仍低于老年偏癱腦卒中患者〔(81.75±11.51)分〕〔18〕。這可能由于本組調(diào)查對象為首發(fā)腦卒中、病程在6個月內(nèi)的患者，因肢體功能殘疾無法掩飾，容易感受到社會排斥，患者短時間內(nèi)難以適應(yīng)自身角色的轉(zhuǎn)變〔19〕，導(dǎo)致AOD水平較低；而后者因患病時間較長、閱歷較為豐富，偏癱后在自我認知和角色定位方面更易于自我調(diào)整。AOD四個維度中，“身體形態(tài)的從屬性”維度得分較低，“價值觀范圍的擴大”維度得分較高，提示患者難以接受身體功能狀態(tài)變化，但仍能認識到自身其他價值存在，嘗試將價值范疇擴展到原來不具備的價值上。這為護理實踐工作提供了切入點，以擴大維度為主線，強調(diào)患者自身價值，增強其價值感，建立適應(yīng)傷殘生活的信心，從而弱化傷殘帶來的軀體功能和外表方面的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后殘疾患者家庭關(guān)懷度總分及各維度得分普遍不高，總體處于家庭功能中度障礙。這與袁莉華等〔20〕研究結(jié)果相似，可能由于患者生活自理能力明顯下降，依賴家庭照顧時間增多，而內(nèi)心渴望得到的關(guān)心和照顧較以往增多，勢必產(chǎn)生家庭關(guān)懷度下降的感受。但該水平仍低于老年腦血管疾病〔(8.63±2.28)分〕〔21〕、腦卒中失能老人〔(7.23±1.37)分〕〔22〕，可能因為本組研究為首發(fā)腦卒中患者，初次發(fā)病與病程較短，對待疾病和生活態(tài)度更為悲觀，負性情緒更為嚴(yán)重，更需要家庭成員的關(guān)懷與支持。提示腦卒中后殘疾患者的家庭關(guān)懷度仍有較大提升空間，值得臨床醫(yī)護人員和患者家屬深思。此外，本研究發(fā)現(xiàn)適應(yīng)度最低，提示患者家庭成員對其患病后出現(xiàn)軀體功能障礙感到手足無措，不能適應(yīng)腦卒中后殘疾帶來的家庭生活方式改變，不能制訂很好的解決方案。

本研究腦卒中后殘疾患者的自我效能感總分處于較低水平，這與Bodenheimer等〔23〕、梁蝴蝶等〔24〕研究結(jié)果相似。提示腦卒中后患者自身完成某項任務(wù)或行為的信心能力需要得到加強，可能由于患者肢體功能障礙，ADL降低，從客觀上導(dǎo)致自我效能感水平降低；此外在腦卒中后早期，患者因擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)及依賴家人而產(chǎn)生負性情緒，在心理上也降低了自我效能感水平。臨床護理工作人員應(yīng)積極關(guān)注患者心理健康，鼓勵其說出內(nèi)心恐懼和憂慮，幫助擺脫低落情緒，最大限度地調(diào)動患者潛能，促進其自身條件內(nèi)的肢體功能恢復(fù)，從而提高自我效能感。

本研究結(jié)果與多項研究〔25～27〕相似：表明家庭支持是AOD水平的重要影響因素，良好的家庭支持有利于改善患者AOD水平。家庭功能越好，一方面患者可調(diào)動及獲得的家庭應(yīng)對資源較多，有利于增強應(yīng)對傷殘的能力和信心〔28〕，改善應(yīng)對方式和效果從而提高其AOD水平；另一方面家庭成員間互助互愛的氛圍及情感聯(lián)系，有利于患者傷殘后的情感表達、心理調(diào)適和自我適應(yīng)，從而提高其接受傷殘的能力?；颊呓邮軞埣驳某潭扔茫欣诨颊咧委熀涂祻?fù)，有利于患者理性自我評價，更好地與家庭成員共同應(yīng)對家庭現(xiàn)狀。醫(yī)護人員應(yīng)提醒患者家屬，需要付出更多努力去陪伴、鼓勵患者，使其切實感受到家庭溫暖，愿意與家人溝通，排解不良情緒；此外，應(yīng)積極引導(dǎo)患者和家屬盡快適應(yīng)目前家庭狀況的改變。

本研究與梁蝴蝶等〔24〕、楊文清等〔29〕的研究結(jié)果相似?；颊呷缒芴岣咦晕倚芨?，可改善其行為模式、思維模式和情感反應(yīng)模式，增強其配合醫(yī)護治療的依從性和持續(xù)性，樹立正確對待殘疾的態(tài)度，加強其實現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練行為目標(biāo)的信心或信念，促使患者積極接受康復(fù)治療和護理，促進疾病康復(fù)，從而減輕患者的焦慮、抑郁等負性情緒，故提高了患者的心理適應(yīng)水平。反之如患者不能充分發(fā)揮自我效能作用，因其承受腦卒中后殘疾帶來的痛苦，普遍存在悲傷、焦慮、情緒低落、對生活悲觀失望，心理處于失衡狀態(tài)〔30〕，生活態(tài)度發(fā)生改變從而難以接受殘疾現(xiàn)狀。在臨床護理中，醫(yī)護人員應(yīng)從精神和心理上給予支持，實施增強患者信心、提高自我效能、鼓勵自我決策等措施，減輕其心理壓力和痛苦，促進其身心康復(fù)。

綜上，腦卒中后殘疾患者AOD水平有待提高，患者對自身殘疾的接受程度受家庭關(guān)懷度、自我效能感影響。因此，在臨床工作中應(yīng)早期鼓勵及引導(dǎo)患者及家屬適應(yīng)腦卒中后改變，增加家庭支持與心理干預(yù)，提高患者家庭關(guān)懷度及自我效能感，幫助其盡早接受傷殘現(xiàn)實，促進軀體功能康復(fù)及心理健康，減輕家庭和社會沉重的負擔(dān)。