血液透析老年終末期腎病患者生存狀況及其影響因素

陳江秀 高敏捷 韓珠 莫世松

(海南省第三人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

終末期腎病(ESRD)是指機(jī)體雙側(cè)腎功能出現(xiàn)慢性、不可逆性損傷。患者患病初期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，機(jī)體腎臟功能進(jìn)行性下降，機(jī)體代謝廢物、水電解質(zhì)等物質(zhì)無法正常排出，加重病情，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿毒癥一系列癥狀〔1，2〕。透析是ESRD患者的主要治療方式，主要透析方式有血液透析、腹膜透析兩種，其中血液透析是將體內(nèi)血液通過特殊裝置引流至體外，經(jīng)彌散、對(duì)流等方式進(jìn)行物質(zhì)交換，旨在清除體內(nèi)代謝的廢物，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；此外，血液透析還能清除機(jī)體內(nèi)多余水分，最終將凈化后的血液回輸至體內(nèi)〔3，4〕。因老年患者屬于特殊人群，生理功能、認(rèn)知功能下降，長期營養(yǎng)不良，且易合并多種代謝性疾病，身體耐受力較低，加之受負(fù)性情緒嚴(yán)重等因素影響，導(dǎo)致老年ESRD患者在接受血液透析治療后仍存在較高的死亡率，預(yù)后不佳〔5，6〕。本研究分析老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 本研究遵循海南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定，且病歷資料的采集與翻閱均獲得患者或家屬同意。回顧性分析2015年6月至2017年5月接受血液透析治療的110例老年ESRD臨床完整資料，其中男59例，女51例；年齡60～82歲，平均年齡(71.52±6.75)歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②均首次行血液透析治療；③血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重感染性疾?。虎谙莱鲅?；③營養(yǎng)不良者；④肝腎功能障礙者；⑤惡性腫瘤患者。

1.3血液透析 采取碳酸氫鹽進(jìn)行透析，2～3次/w，4 h/次，血流量：250～300 ml/min，方案可根據(jù)病情及透析充分性等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.4分組情況 以2019年6月為截點(diǎn)，記錄患者預(yù)后生存狀況；42例死亡的患者納入死亡組，68例存活的患者納入存活組。

1.5資料收集 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問卷，對(duì)基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，內(nèi)容主要包括：性別、年齡、Charlson并發(fā)癥指數(shù)(CCI)〔7〕、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病等)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)(膽固醇、血漿白蛋白、前白蛋白)。其中CCI定義及判定標(biāo)準(zhǔn)為：并發(fā)癥常包括①腦血管病變：如腦出血、腦梗死；②心血管病變：如充血性心力衰竭、心肌梗死；③慢性阻塞性肺氣腫、癡呆、結(jié)締組織病變、糖尿病(普通型賦值1分，伴其他部位損害賦值2分)、實(shí)體瘤(無轉(zhuǎn)移賦值2分，轉(zhuǎn)移賦值6分)、消化性潰瘍。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況單因素分析 年齡、糖尿病腎病、總CCI分值、血漿白蛋白、前白蛋白、膽固醇均可能是老年ESRD患者透析治療生存狀況的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況單因素分析〔n(%)〕

2.2老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況多因素分析 將單因素分析中有意義的自變量納入，并經(jīng)Logistic多因素回歸分析證實(shí)，高齡(>75歲)、合并糖尿病腎病、總CCI分值較高(≥5分)、血漿白蛋白水平較低(<35 g/L)、前白蛋白水平較高(>30 g/L)、膽固醇過低(<2.5 mmol/L)均可能是影響老年ESRD患者透析治療后生存狀況的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年ESRD患者血液透析治療的生存狀況多因素分析

3 討 論

近年來，隨著社會(huì)人口逐漸老齡化，老年ESRD發(fā)病率逐漸升高，透析人群中老年患者的比例隨之增高，因該類人群存在與年齡相關(guān)的臟器功能病變及代謝等問題，老年ESRD患者的治療問題備受關(guān)注〔8〕。由于老年患者機(jī)體無法耐受血液透析及疾病本身的變化，容易伴發(fā)多種并發(fā)癥，并加重原發(fā)疾病，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)探尋導(dǎo)致老年ESRD患者生存狀況的影響因素，并積極防治風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)臨床改善老年患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量具有重要意義〔9〕。

本研究結(jié)果顯示，>75歲、合并糖尿病腎病、總CCI分值≥5分、血漿白蛋白水平<35 g/L、前白蛋白水平>30 g/L、膽固醇<2.5 mmol/L均可能是老年ESRD患者透析治療后生存狀況的影響因素。究其原因?yàn)椋孩俑啐g患者在血液透析治療過程中，營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，胃腸功能、吸收能力減退容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血等現(xiàn)象，機(jī)體免疫力嚴(yán)重低下，感染風(fēng)險(xiǎn)極度升高；高齡患者機(jī)體生理功能、免疫防御功能隨之下降，此外原發(fā)病及多種并發(fā)癥導(dǎo)致的病理損傷，導(dǎo)致機(jī)體耐受力下降，容易出現(xiàn)透析不徹底，血中毒、腦血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等不良現(xiàn)象，影響預(yù)后生存〔10，11〕。②糖尿病腎病患者因機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，細(xì)胞吞噬、黏附功能受損，免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)性下降，長期血液透析過程中，加上各種醫(yī)源性操作，導(dǎo)致患者罹患感染等概率較高；此外，高血糖易增強(qiáng)機(jī)體蛋白的糖基化反應(yīng)，降低抗氧化應(yīng)激功能，長時(shí)間的高氧化應(yīng)激水平容易增加機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激的產(chǎn)物，造成脂質(zhì)過氧化反應(yīng)失控，導(dǎo)致糖尿病腎病患者的炎癥狀態(tài)加重，心血管相關(guān)并發(fā)癥增多，直接影響老年患者血液透析治療后的生存情況〔12，13〕。③血漿白蛋白是由肝細(xì)胞合成，主要用于調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡；此外，其還具有運(yùn)輸與解毒的作用，可結(jié)合體內(nèi)難溶性的小分子形成易溶物質(zhì)，還可以把有毒的物質(zhì)運(yùn)輸?shù)浇舛酒鞴伲诖龠M(jìn)機(jī)體健康。肝功能異常、營養(yǎng)不良、消化道疾病及腎源性低蛋白血癥等患者常發(fā)生白蛋白含量降低，老年患者因長期血液透析，加上本身身體素質(zhì)相對(duì)較差，機(jī)體內(nèi)毒素蓄積，排泄屏障受損，大量白蛋白從尿液中流失，且流失的白蛋白遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于機(jī)體合成的白蛋白量，血漿中白蛋白水平急劇下降，機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，毒性物質(zhì)難以排出，如此形成惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后生存狀況〔14，15〕。④前白蛋白是由肝細(xì)胞合成，半衰期較短，只有12 h，相較于轉(zhuǎn)鐵蛋白及白蛋白，其對(duì)反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)更為敏感，前白蛋白水平與透析時(shí)CCI值均能夠間接反映患者營養(yǎng)狀況。因血液透析具有一定的創(chuàng)傷性，長期的透析過程中，患者易出現(xiàn)納差、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，機(jī)體胃腸功能下降，吸收能力減退，蛋白質(zhì)及營養(yǎng)攝入少，透析過程中容易導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，高齡患者貧血、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高，患者前白蛋白水平及血紅蛋白水平隨之下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高〔16，17〕。⑤血液透析患者因需攝入限制蛋白質(zhì)的特殊飲食，造成機(jī)體蛋白質(zhì)含量水平及能量攝入不足，機(jī)體蛋白分解，形成負(fù)氮平衡，造成膽固醇過低引起的感染風(fēng)險(xiǎn)增加；膽固醇是細(xì)胞膜重要組成部分，是有效維持細(xì)胞膜完整性、流動(dòng)性的重要保障，水平過低，容易導(dǎo)致細(xì)胞瓦解，腦血管平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，細(xì)胞通透性增加，最終導(dǎo)致腦出血性梗死風(fēng)險(xiǎn)升高，直接影響老年患者透析治療的預(yù)后〔18〕。

本研究屬于回顧性分析，仍存在一定的不足，納入的樣本數(shù)量較少，對(duì)可能導(dǎo)致老年ESRD患者血液透析治療生存的影響因素納入不全面，如患者經(jīng)濟(jì)條件、殘余腎功能評(píng)估等，上述情況均會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定的偏差，因此就老年ESRD患者透析治療后的生存狀況及其影響因素，希望在未來能夠展開多樣本、多中心的深入研究加以佐證，以提高臨床老年患者的預(yù)后。