“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)

祝葆華，蔣冠軍

（1.深圳潤顏醫(yī)療美容門診部 廣東 深圳，518000；廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 東莞，523808；2.北京康健園醫(yī)學(xué)研究院 北京 朝陽，100024）

陰道松弛是影響性生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，關(guān)系到夫妻感情和社會和諧。隨著人們對美好生活的不斷追求，私密整形逐漸成為醫(yī)療美容的熱門項目，其中微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)因其效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和安全性高等優(yōu)勢，成為陰道松弛的主要治療方法[1]。目前，微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)主要包括線性陰道緊縮術(shù)及陰道填充術(shù)等，隨著線性陰道緊縮術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和新的線性植入材料的進步，由同種異體脫細胞真皮（human acellular dermal matrix，HADM）制成的生物束帶也逐漸被用于陰道緊縮術(shù)，并顯示出非常好的臨床應(yīng)用前景。2017年北京協(xié)和醫(yī)院整形科以張海林副教授為主的整形醫(yī)生團隊，提出了3D生物束帶陰道緊縮術(shù)及其操作指導(dǎo)意見，本臨床項目組在此基礎(chǔ)上，采取“階梯式倒U形”手術(shù)設(shè)計，簡化和改進了生物束帶陰道緊縮術(shù)，取得了比較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本臨床項目組2018年1月至2019年9月期間生物束帶“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)案例中隨機選擇50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ-Ш級陰道松弛（評估方法見下）。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)外生殖器急性炎癥、盆腔器官脫垂、生殖系統(tǒng)腫瘤、凝血功能異常、心肺疾患、傳染病、嚴重會陰體裂傷、妊娠等。本組陰道松弛Ⅰ級10例，Ⅱ級25例，Ш級15例；年齡28～50歲，均為已婚；48例有生育史，2例有較長的性生活史和流產(chǎn)史。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)材料生物束帶（脫細胞異體真皮，規(guī)格：1cm×15cm；國械注準(zhǔn)20153460864，京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000060號）由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供。

1.2.2 術(shù)前評估術(shù)前按照以下進行陰道松弛分級：Ⅰ級：陰道橫徑可容納2-3指，肛提肌收縮力較強，陰道中下段彈性尚好；Ⅱ級：陰道橫徑可容納3-4指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛；Ш級：陰道口和陰道橫徑可容納4指及以上，肛提肌收縮力弱，陰道握力極弱甚至消失。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備避開月經(jīng)期、妊娠期，月經(jīng)干凈后3～7d最佳；術(shù)前3d禁止性生活；術(shù)前一天，陰道沖洗后放置滅滴靈片；術(shù)前1晚及手術(shù)日當(dāng)天清晨肥皂水灌腸，以防腸道損傷造成嚴重污染；0.2%絡(luò)合碘液沖洗陰道。

1.2.4 麻醉方法采用靜脈強化鎮(zhèn)痛麻醉，麻醉生效后，進行局部浸潤麻醉。局麻藥配制：2%利多卡因10ml+生理鹽水30ml+腎上腺素0.2ml。局麻方法：在陰道后壁及兩側(cè)壁黏膜下與肌層內(nèi)注入1%利多卡因約 20ml。

1.2.6 術(shù)后管理術(shù)畢，陰道內(nèi)用碘伏紗布條填塞24h，術(shù)后1周內(nèi)，大便后用1/5000高錳酸鉀稀釋液或稀釋絡(luò)合碘水沖洗外陰，保持會陰部清潔，避免劇烈活動，口服抗生素3～5d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1.“階梯式倒U形”手術(shù)設(shè)計

1.3.1 平均手術(shù)時間自局部麻醉開始，到創(chuàng)口縫合完成，計算手術(shù)時間，統(tǒng)計平均手術(shù)時間。

1.3.2 陰道口、管腔大小及陰道收緊有效率通過陰道指診，檢測術(shù)前、術(shù)后（即刻）陰道口及陰道前1/3段大小，以容納術(shù)者橫指數(shù)代表陰道管腔大??；計算陰道收緊有效率。

1.3.3 會陰體高度直尺測量術(shù)前、術(shù)后（即刻）會陰體高度，計算會陰體抬高有效率。

1.3.4 陰道握持力通過陰道壓力計檢測術(shù)前、術(shù)后2月陰道握持力（動態(tài)壓力）；計算陰道握持力提高有效率。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生率觀察術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥，計算其發(fā)生率。

1.3.6 隨訪率及患者手術(shù)滿意度術(shù)后2月、6月、1年常規(guī)隨訪，計算隨訪率，調(diào)查患者對手術(shù)效果（陰道口外形、陰道包裹力及性體驗等）的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 平均手術(shù)時間

對50例陰道松弛患者實施生物束帶“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)，完成手術(shù)所需時間平均為28min。

3.納稅遵從度不高，造成稅款流失。個體工商戶和小規(guī)模企業(yè)增值稅起征點為每月銷售額3萬元或每季銷售額9萬元，稅務(wù)干部很難準(zhǔn)確核算這類納稅人的銷售額。因為個體工商戶和小規(guī)模企業(yè)絕大部分私營或家庭作坊式為主，一般都沒有專職會計人員，記賬不規(guī)范，有的沒有會計人員，完全沒有記賬，所以稅務(wù)人員很難掌握納稅人實際經(jīng)營收入，無法判別是否達到起征點。另外，目前納稅人普遍還存在“要想富，靠稅務(wù)”的想法，納稅意識還不夠強，納稅遵從度不高，往往會抱著僥幸的心理隱瞞經(jīng)營收入、虛假申報，從而達到少繳或不繳稅款的目的，給稅收征管帶來較大的困難，造成稅款流失。

2.2 陰道管腔大小及陰道收緊有效率

50例陰道松弛患者中，48例陰道收緊明顯，術(shù)前陰道口及陰道前1/3段指診可容納術(shù)者2-5橫指，術(shù)后（即刻）可容納術(shù)者1-2橫指，陰道收緊有效率達96%。

2.3 會陰體高度及會陰體抬高有效率

50例陰道松弛患者中，38例術(shù)后會陰體明顯抬高，術(shù)前會陰體高度平均2.0cm，術(shù)后平均2.8cm，會陰體抬高有效率達76%。

2.4 陰道握持力（動態(tài)壓力）及陰道握持力增加有效率

50例陰道松弛患者中，40例陰道動態(tài)壓力明顯提升，術(shù)前陰道動態(tài)壓力平均28cmH2O,術(shù)后2個月復(fù)診測試動態(tài)陰道壓力平均85cmH2O；陰道握持力增加有效率達90%。

2.5 術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥

50例“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)術(shù)后恢復(fù)順利，均無明顯出血、血腫，無局部感染，未出現(xiàn)直腸損傷，無手術(shù)瘢痕，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。術(shù)后2月均恢復(fù)正常性生活。

2.6 隨訪率及其術(shù)后性生活滿意度

術(shù)后隨訪 6～12月，50例生物束帶“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)者中30例得到有效隨訪，隨訪率60%；根據(jù)患者對術(shù)后陰道口外形、陰道包裹力及性體驗，術(shù)后2月、6月、1年患者對手術(shù)滿意度分別為88%、97%、98%。

2.7 典型案例

女，45歲，孕2產(chǎn)2，自覺陰道寬松，偶有陰吹和漏尿，性欲減退。臨床診斷：陰道松弛（III級）。選用由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供的脫細胞異體真皮（1×15cm），行“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)，術(shù)后陰道口自然閉合，陰道內(nèi)徑（下1/3）由術(shù)前4指縮小至術(shù)后1.5指，會陰體高度由術(shù)前2.5cm抬高至術(shù)后3.5cm。詳見圖2-3。

圖2 “階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)（術(shù)前）

圖3 “階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)（術(shù)后即刻）

4 討 論

微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)具有效果確切、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢[1，2]，其在一定程度上得益于植入材料的進步。本項目采用的生物束帶源于HADM，它是一種經(jīng)過了脫抗原處理的同種異體真皮組織，具有良好的生物相容性，不會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，其在植入患者體內(nèi)后，成纖維細胞以及淋巴細胞、巨噬細胞、粒細胞和肥大細胞均會迅速浸潤移植物[5]。HADM植入體內(nèi)后還可誘導(dǎo)宿主組織血管再生，其自身不被吸收，與人體組織融為一體[6]，因此生物束帶的作用是持久的，預(yù)示著維持更長時間的手術(shù)效果。HADM作為真皮缺損修復(fù)材料，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔、整形、燒傷以及乳房再造等領(lǐng)域[7-10]。近年來，HADM在生殖器整形中也得到了廣泛的應(yīng)用，焦魯霞等[3]報道了人脫細胞異體真皮基質(zhì)在陰道成形術(shù)中的臨床應(yīng)用，取得可喜的成功；游艷琴等[4]應(yīng)用脫細胞異體真皮組織補片修補陰道直腸陰道瘺等方面也顯示出非常好的臨床效果。

生物束帶陰道緊縮術(shù)的技術(shù)原理主要來源于線性陰道緊縮術(shù)及傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)[1,2]。本項目組成功地將HADM生物束帶應(yīng)用于微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)，并在前人的基礎(chǔ)上，對手術(shù)設(shè)計及操作上進行了簡化和改進。在設(shè)計原理上，充分體現(xiàn)確切有效和微創(chuàng)原則。根據(jù)陰道前1/3段口徑、粘膜及神經(jīng)分布、陰道括約肌及肛提肌等解剖及功能特點，采用埋沒導(dǎo)引技術(shù)，將生物束帶（1×15cm）植入陰道后、側(cè)壁粘膜下肌層，布線設(shè)計呈連續(xù)“階梯式倒U形”（2-6個），相鄰U形之間相距0.5-1.0cm，僅僅兩個破皮孔，需避免穿刺隧道的重疊。要求收緊適度，以陰道口及陰道前1/3段容納1-2橫指為宜（一橫指松，二橫指緊）。手術(shù)后可即刻達到小陰唇閉合、陰道口及陰道前1/3段縮小、陰道側(cè)后壁增厚、粘膜密度增加以及會陰體抬高等效果。由于HADM有彈性，所采用的穿刺導(dǎo)引彎鉤較細，在植入穿刺過程中幾乎不損傷陰道黏膜及黏膜下層內(nèi)的結(jié)構(gòu)，包括局部感覺神經(jīng)末梢，術(shù)后陰道內(nèi)不遺留瘢痕，不影響陰道的伸展性，最大限度保留了陰道彈性和敏感性。本術(shù)式在一定程度上還可修復(fù)陰道相關(guān)肌肉、肌腱等組織之間的聯(lián)系，使退縮至陰道壁的原會陰體結(jié)構(gòu)回歸至接近原位，修復(fù)局部坍塌，會陰體高度增加，陰道后、側(cè)壁緊張有彈力，更加符合會陰體的生理特性。同時，還可加強陰道外1/3的緊縮力量，陰道腔比原來有明顯縮小，使陰道黏膜及肌層縮緊向腔內(nèi)形成隆突，縮小陰道內(nèi)腔容積，亦會增加性生活的快感。該手術(shù)不干擾陰道前壁，避免了手術(shù)損傷尿道和G-spot。手術(shù)過程中不損傷陰道縮肌，陰道環(huán)形緊縮后，陰道縮肌因張力降低而逐漸回縮，通過陰道收縮練習(xí)而使肌力恢復(fù)，從而提高陰道對陰莖的“握捏”作用。由于HADM在陰道緊縮術(shù)中，植入后有新生血管和成纖維細胞生長，不會被吸收，因此維持效果更持久。

本項目觀察到“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)的手術(shù)時間較短，說明該術(shù)式可操作性強，利于術(shù)者掌握重復(fù)。術(shù)后陰道收緊效果確切，手術(shù)有效率高。對會陰體的修復(fù)效果比較明顯，一些嚴重的會陰撕裂及其陳舊性瘢痕會影響其有效率。術(shù)后2月陰道握持力明顯增加，部分還與理想指標(biāo)有一定差距，說明術(shù)后尚需要進行盆底肌的功能訓(xùn)練。本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提示本術(shù)式對并發(fā)癥的良好控制，也證明了手術(shù)的安全性。由于本手術(shù)項目的私密性，影響到術(shù)后的隨訪率及隨訪時間，有待于擴大觀察樣本和延長隨訪時間。

在本術(shù)式實施過程中，需注意在陰道后壁穿刺埋置生物束帶過程中，嚴防直腸損傷，關(guān)鍵在于術(shù)前和術(shù)中的預(yù)防，如術(shù)前清潔灌腸、直腸預(yù)防應(yīng)用抗生素、直腸內(nèi)常規(guī)消毒以及在陰道、直腸間注射腫脹液形成水墊；術(shù)中控制穿刺深度，以粘膜下或肌層為宜，最好術(shù)者或助手手指在直腸中引導(dǎo)更為安全；手術(shù)結(jié)束時需常規(guī)直腸指檢，確保直腸無損傷，一旦損傷，需拆除束帶，按直腸損傷常規(guī)處理。術(shù)后還應(yīng)注意2個月內(nèi)禁止性生活，以保證自體組織生長與生物束帶充分融合，從而發(fā)揮更好和更持久的效果。為幫助術(shù)后陰道握持力的提高，建議術(shù)后四周以后指導(dǎo)患者進行提肛肌收縮練習(xí)，對陰道具有協(xié)助括約作用。另外，陰道緊縮術(shù)雖可修復(fù)陰道支持結(jié)構(gòu)改善性功能，但對于社會心理因素所導(dǎo)致的性功能障礙還需進行必要的性心理輔導(dǎo)。

總之，本臨床項目組采用“階梯式倒U形”手術(shù)設(shè)計，簡化和改進了生物束帶陰道緊縮術(shù)，手術(shù)操作快捷，可有效收緊陰道、修復(fù)會陰體和增加陰道握持力等，具有臨床效果確切、并發(fā)癥少、安全性高、可操作性強和求美者滿意度高等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。