高危孕產(chǎn)婦專案管理在妊娠合并肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦中的效果觀察

蔡錦燕 王曉云

（廣東省人民醫(yī)院< 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院> 廣東 廣州 510080）

高危孕產(chǎn)婦管理指根據(jù)孕婦五色分級(jí)管理（根據(jù)孕前期、孕中期可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度劃分成五種顏色：低風(fēng)險(xiǎn)-綠色、一般風(fēng)險(xiǎn)-黃色、較高風(fēng)險(xiǎn)-橙色、高風(fēng)險(xiǎn)-粉色、極高風(fēng)險(xiǎn)-紅色）結(jié)果將較高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)孕婦轉(zhuǎn)入專家或高危門診，進(jìn)行專案管理，整個(gè)孕期進(jìn)行全程跟蹤。根據(jù)病情進(jìn)行MDT 會(huì)診，選擇分娩方式及分娩時(shí)機(jī)，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。產(chǎn)后建立產(chǎn)后隨訪群，分時(shí)段、分病種進(jìn)行重點(diǎn)回訪和跟蹤。

肺動(dòng)脈高壓（PAH）指肺動(dòng)脈循環(huán)血流受限引起肺血管阻力進(jìn)行性增高并最終導(dǎo)致右心力衰竭的綜合征，其主要特征有肺小動(dòng)脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生、中層肥厚、外膜增生、原位血栓形成、不同程度的炎癥和叢狀改變等。妊娠合并PAH 雖然發(fā)病率低，但仍是導(dǎo)致母嬰死亡率增高的最危險(xiǎn)因素之一。死亡率達(dá)到17%～33%[1]。在五色分級(jí)管理中屬于紅色極高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，需納入高危孕產(chǎn)婦專案管理。本研究現(xiàn)通過對(duì)妊娠PAH 孕產(chǎn)婦實(shí)行高危孕產(chǎn)婦專案管理，探討其對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016 年5 月—2019 年5 月在我院定期產(chǎn)檢的妊娠合并PAH的孕婦中選擇80 名孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)末次月經(jīng)順序分為對(duì)照組和觀察組，每組40 人。對(duì)照組年齡（31.67±5.64）歲，初產(chǎn)婦25 人，經(jīng)產(chǎn)婦15 人。觀察組年齡（30.3±5.47）歲，初產(chǎn)婦24人，經(jīng)產(chǎn)婦16人。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴單胎妊娠，根據(jù)病史/體征/心臟彩色多普勒超聲、心電圖、心功酶和心功能等明確診斷為PAH。根據(jù)UCG 測(cè)定的肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP)將患者分為輕中重度：輕度SPAP 為30 ～49mmhg；中度SPAP 為50 ～69mmhg；重度SPAP ≥69mmhg[2]。

⑵無(wú)傳染性疾病或特殊病毒感染，精神正常的孕婦。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)孕產(chǎn)期護(hù)理，主要包括：①孕期管理：產(chǎn)前檢查從孕早期開始，頻率同正常妊娠。按時(shí)進(jìn)行胎兒超聲檢查，及時(shí)觀察是否有胎兒宮內(nèi)缺氧及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩現(xiàn)象。②病情觀察：重點(diǎn)評(píng)估心功能狀態(tài)及肺動(dòng)脈壓力，警惕心臟衰竭誘發(fā)猝死。保證患者休息時(shí)間以及避免體重過度增長(zhǎng)（飲食以高蛋白、高維生素、粗纖維食物為主，少鹽，少食多餐）。③心理干預(yù)：指導(dǎo)孕婦及家屬掌握妊娠合PAH 的相關(guān)知識(shí)（自我照顧、誘發(fā)心力衰竭的因素及預(yù)防、遵醫(yī)囑用藥）以緩解孕婦及家屬的焦慮心理。④分娩期護(hù)理：每15 分鐘測(cè)量孕婦的生命體征，及時(shí)評(píng)估孕婦的心功能。密切觀察胎兒及宮內(nèi)情況，予持續(xù)的胎心監(jiān)測(cè)。有情況謹(jǐn)遵醫(yī)囑而定[3]。予靜脈輸液或輸血時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，遵醫(yī)囑使用抗生素。⑤產(chǎn)褥期護(hù)理：密切注意心率、律的變化，觀察血氧飽和度和血壓的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭的癥狀。根據(jù)產(chǎn)婦情況指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)新生兒，針對(duì)病情嚴(yán)重的產(chǎn)婦可遵醫(yī)囑使用回奶藥。

觀察組在常規(guī)組孕產(chǎn)期管理基礎(chǔ)上增加高危孕產(chǎn)婦專案管理，主要包括：①分級(jí)：孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)。PAH患者均為紅色級(jí)別，需轉(zhuǎn)入專家或高危門診，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及病情變化及時(shí)調(diào)整產(chǎn)檢及治療方案。②跟蹤與隨訪：粉色級(jí)別以上孕婦，孕期的前20 周，每?jī)芍苄挟a(chǎn)檢1 次，后20 周后尤其是32 周后每周1 次。在我院孕產(chǎn)婦管理營(yíng)APP 中登記孕婦的每次產(chǎn)檢日期，定時(shí)提醒孕婦就診，查看高危孕產(chǎn)婦的就診情況，定期追蹤各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，異常者需聯(lián)系督促就診。③定期行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓、心臟射血分?jǐn)?shù)、每分心排出量及室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。綜合評(píng)估孕婦的分娩時(shí)機(jī)、分娩方式。在分娩前完成血常規(guī)，凝血功能，生化指標(biāo)，血栓彈力圖的檢查，每天監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，分娩當(dāng)天停用抗凝治療。做好備皮，配血及急救藥物等準(zhǔn)備，通知嬰護(hù)及新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)協(xié)助。④分娩期護(hù)理：實(shí)行一對(duì)一專人陪護(hù)，密切注意孕產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征以及時(shí)對(duì)癥護(hù)理。給予心理支持鼓勵(lì)，條件許可讓家屬陪產(chǎn)，減輕期焦慮情緒。⑤產(chǎn)褥期及產(chǎn)后護(hù)理：中重度PAH患者術(shù)后轉(zhuǎn)CCU監(jiān)護(hù)，待病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房。及時(shí)了解患者的疾病改善情況。觀察使用藥物后有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)。注意血壓和心率的變化，防止低血壓的發(fā)生。做好穿刺部位的消毒工作，避免注射部位的感染，注意局部皮膚有無(wú)滲血滲液。準(zhǔn)確記錄產(chǎn)婦的出入量，調(diào)整容量負(fù)荷，維持血壓穩(wěn)定，減少可能引起的循環(huán)波動(dòng)的因素[4]。分娩后72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)臥床休息，指導(dǎo)產(chǎn)婦行踝蹦運(yùn)動(dòng)和床上翻身，72 小時(shí)后在心臟功能允許的情況下，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下床適度活動(dòng)，以減少墜積性肺炎和靜脈血栓的形成。出院后每星期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪一次，直至產(chǎn)后42 天。建立產(chǎn)后微信隨訪群，在群內(nèi)發(fā)放前列地爾注射液皮下泵入降肺動(dòng)脈壓力的操作視頻和指引，及時(shí)了解產(chǎn)婦肺動(dòng)脈壓力、心臟功能、子宮恢復(fù)情況及心理需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭的癥狀。失訪者應(yīng)及時(shí)上報(bào)婦幼系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)局；對(duì)比兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)局及分娩方式比較；觀察組的早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而其它指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

3.討論

PAH 是育齡女性少見疾病，其早期一般無(wú)癥狀，妊娠可使PAH 病情加重。妊娠期婦女的循環(huán)血量隨著孕周的增大而增加,由于血流動(dòng)力學(xué)的改變和耗氧量的增加，加重了合并心肺疾病孕產(chǎn)婦的肺動(dòng)脈壓力，嚴(yán)重可致右心功能衰竭甚至死亡[5]。妊娠合并PAH 孕婦的分娩時(shí)機(jī)，需根據(jù)孕婦的孕周、心功能狀態(tài)、PAH程度來綜合評(píng)定。觀察組在孕期實(shí)施高危孕產(chǎn)婦專案管理時(shí)，定期追蹤及動(dòng)態(tài)分析其心功能及肺動(dòng)脈壓力水平，根據(jù)孕婦的身體機(jī)能情況評(píng)定分娩時(shí)機(jī)。陰道分娩時(shí)，在分娩方式上，輕度PAH患者且心功能良好者，可經(jīng)陰道分娩。中重度PAH 患者早孕期可選擇靜脈麻醉下行清宮術(shù)，中孕期根據(jù)心功能和肺動(dòng)脈壓力行引產(chǎn)術(shù)或剖宮取胎術(shù)。對(duì)于妊娠晚期合并PAH 患者，尤其是中重度PAH 患者，在分娩方式上建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。在分娩后72 小時(shí)或幾天內(nèi)，從收縮子宮的血自體回輸及外周與血管外室體液進(jìn)入全身血管，這些生理變化可能會(huì)導(dǎo)致中度PAH 患者心肺功能衰竭或猝死，因此分娩和產(chǎn)后一周是PAH 患者特別危險(xiǎn)的時(shí)期。中重度PAH 患者尤其是右心衰或有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定證據(jù)的高?；颊咴诜置浜蠼ㄗh轉(zhuǎn)CCU 監(jiān)護(hù),待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。觀察組在產(chǎn)后實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)及高級(jí)責(zé)任制護(hù)理，根據(jù)病情制定個(gè)體化的護(hù)理措施，確保產(chǎn)婦安全。在研究中，對(duì)照組有3 例孕產(chǎn)婦死亡及自動(dòng)離院，觀察組無(wú)一人死亡。

表1 兩組患者的妊娠結(jié)局/分娩方式比較[n(%)]

綜上所述，妊娠合并PAH 患者發(fā)生率低，但對(duì)孕婦及胎兒的危害極大。在孕前期應(yīng)綜合評(píng)估患者的肺動(dòng)脈壓力及心功能狀態(tài)，決定是否適合懷孕。在受孕后應(yīng)密切觀察及評(píng)估孕婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)、病情變化、心功能及PAH 的狀態(tài)，實(shí)行孕產(chǎn)婦五色分級(jí)及高危孕產(chǎn)婦專案管理，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，適時(shí)使用降肺動(dòng)脈高壓藥物；制定個(gè)性化的護(hù)理和就診計(jì)劃，特殊情況應(yīng)急處理預(yù)案等，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，產(chǎn)后實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)及高級(jí)責(zé)任護(hù)理，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，建立產(chǎn)后隨訪群，在出院后分時(shí)段、分病種進(jìn)行重點(diǎn)回訪和跟蹤，以改善母嬰的預(yù)后。