陰部神經(jīng)阻滯麻醉下會陰縫合的效果分析

曾黎貞 劉利平

1 福建省莆田市婦幼保健院婦產(chǎn)科 351100； 2 莆田市涵江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科

產(chǎn)婦陰道分娩后經(jīng)常要進(jìn)行會陰縫合術(shù)，特別多見于初產(chǎn)婦，會陰縫合率高達(dá)90%，在無鎮(zhèn)痛的情況下進(jìn)行縫合給產(chǎn)婦帶來了很大的痛苦和恐懼。長久以來，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員以為經(jīng)過劇烈陣痛分娩后的產(chǎn)婦多能忍受并配合醫(yī)務(wù)人員的無麻醉縫合操作，而不予鎮(zhèn)痛。所以，會陰縫合時的鎮(zhèn)痛需要一直處于被忽視的狀態(tài)。近年來，本院針對這一問題，使用陰部神經(jīng)阻滯麻醉的方法，取得了較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。而且鎮(zhèn)痛下產(chǎn)婦更能夠配合，陰部神經(jīng)阻滯麻醉下局部肌肉較松弛，使術(shù)野暴露更充分，便于會陰傷口縫合，從而縮短了操作時間，減少了出血及感染的機會。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3—6月在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的160例產(chǎn)婦，納入對象：足月單胎活產(chǎn)產(chǎn)婦，凝血功能正常。排除對象：陰道炎、會陰瘢痕、會陰水腫、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病患者、癲癇。隨機選80例為觀察組，產(chǎn)婦年齡18～37歲，平均年齡(27.2±3.4)歲,孕周37～41周，平均孕周(38.8±1.6)周，新生兒體重2 750～3 875g，平均新生兒體重(3 162.1±215.1)g，其中初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；陰道順娩74例，產(chǎn)鉗助娩6例，行會陰切開術(shù)的30例。陰部神經(jīng)阻滯麻醉施行于第二產(chǎn)程胎先露撥露3cm左右時。另80例為對照組，產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均年齡(28.6±3.8)歲，孕周37～42周，平均孕周(39.1±2.1)周，新生兒體重2 590～3 925g，平均新生兒體重(3 154.3±223.2)g，其中初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；陰道順娩76例，產(chǎn)鉗助娩4例，行會陰切開術(shù)的33例。對照組于需行會陰切開前或分娩后需行會陰傷口縫合時行局部麻醉。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、分娩方式、會陰切開率及新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 陰部神經(jīng)阻滯麻醉及局麻方法：陰部神經(jīng)阻滯麻醉有兩種途徑，一種是經(jīng)陰道途徑，另一種是經(jīng)會陰途徑，本次研究采用經(jīng)會陰途徑，具體如下：產(chǎn)婦取膀胱截石位，觀察組常規(guī)會陰陰道消毒后，導(dǎo)尿，于第二產(chǎn)程胎先露撥露3cm左右時術(shù)者將一手中、食指伸入陰道內(nèi)，觸及坐骨棘及骶棘韌帶作指引，另一手持長針頭(9號)的注射器，裝有1%利多卡因10ml，在肛門及坐骨結(jié)節(jié)的連線中點處進(jìn)針，將針頭刺坐骨棘尖端的內(nèi)側(cè)約1cm處，針頭穿過骶棘韌帶時有突破感后，前方即為陰部神經(jīng)，回抽無血后即注入注射利多卡因藥液[1]，雙側(cè)做同樣式阻滯麻醉效果更佳。若盆底組織較松弛者并單行會陰側(cè)切開術(shù)產(chǎn)婦只需左側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，若盆底組織較緊者或需行陰道助產(chǎn)或會陰正中切開者則行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。對照組局部麻醉用注射器裝有1%的利多卡因10ml，針頭刺入皮下，在會陰體傷口周圍及大小陰唇作扇形注射，并用紗布于麻醉表面皮膚輕輕按揉使其充分吸收。麻醉后對產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測密切觀察產(chǎn)婦有否不適及宮縮情況，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

1.2.2 會陰縫合方法：會陰縫合以0/2號羊腸線從陰道黏膜裂口端上約0.5cm處開始間斷或連續(xù)縫合，下達(dá)處女膜下組織，不留死腔，0/2號羊腸線間斷或連續(xù)縫合肌層皮下脂肪，1號絲線間斷縫合皮膚[2]。

1.3 療效觀察 比較觀察組及對照組在麻醉鎮(zhèn)痛效果、會陰傷口縫合時間、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、產(chǎn)婦滿意率的比較。麻醉鎮(zhèn)痛效果評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) ：疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分為領(lǐng)0～3分,產(chǎn)婦側(cè)切及縫合時均無痛；良：VAS評分為4～7分，產(chǎn)婦側(cè)切及縫合時均有輕微疼痛感；差：VAS評分為8～10分，產(chǎn)婦側(cè)切及縫合明顯疼痛，不合作。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[3]。產(chǎn)婦滿意率依據(jù)產(chǎn)后對產(chǎn)婦問卷調(diào)查進(jìn)行客觀評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組在會陰縫合時間、產(chǎn)婦滿意率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(%)

2.2 麻醉鎮(zhèn)痛效果 觀察組在麻醉鎮(zhèn)痛效果評價中明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.371，P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果評比較[ n(%)]

3 討論

本文結(jié)果顯示，陰部神經(jīng)阻滯麻醉在鎮(zhèn)痛效果、會陰縫合時間、產(chǎn)婦滿意率方面明顯優(yōu)于會陰局部麻醉(P<0.05)，而且并不增加產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率(P>0.05)。行陰部神經(jīng)阻滯麻醉后在陰道助娩或會陰傷口縫合時明顯感到盆底組織松弛，便于操作，最大限度地減少了會陰陰道進(jìn)一步延裂的情況發(fā)生。本科在規(guī)范施行陰部神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后無1例發(fā)生麻醉部位血腫、刺入直腸等并發(fā)癥。麻醉下行陰道助娩或進(jìn)行會陰陰道傷口縫合時鎮(zhèn)痛效果明顯，產(chǎn)婦更能配合醫(yī)生的醫(yī)療操作，能夠保持比較安靜的狀態(tài)，使得醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)操作速度得到極大提高，明顯地縮短了會陰陰道傷口的縫合時間，也就明顯地縮短了會陰陰道傷口的暴露時間，從而減少了產(chǎn)婦感染及產(chǎn)后出血的概率。在第二產(chǎn)程中胎先露明顯下降，下降過程中使產(chǎn)婦的盆底組織和軟產(chǎn)道不斷被擴張、膨脹，而來自盆底組織和軟產(chǎn)道的機械刺激經(jīng)陰部神經(jīng)再通過S2～4神經(jīng)傳入脊髓引起產(chǎn)婦疼痛，而不單單是子宮收縮引起疼痛。因此，陰部神經(jīng)阻滯麻醉不但起到明顯的會陰陰道鎮(zhèn)痛效果，還使得盆底組織和軟產(chǎn)道松弛，縮短了第二產(chǎn)程。而這種區(qū)域性麻醉的鎮(zhèn)痛并不影響產(chǎn)婦其他部位的感覺和運動，保持神志清楚，體位自主，可以很好地配合完成分娩。有相關(guān)研究報道[4]。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程于胎頭撥露3～4cm時，用2%的利多卡因20ml給產(chǎn)婦進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，不但可以縮短會陰陰道傷口縫合時間，明顯緩解會陰疼痛外，還能夠縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦分娩后住院的時間，也更快地恢復(fù)產(chǎn)婦的產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間，最大限度上減輕了產(chǎn)婦的分娩痛苦及精神負(fù)擔(dān)，提高了產(chǎn)后的生活質(zhì)量，極大地提高了產(chǎn)婦的滿意率，極受產(chǎn)婦的歡迎。

會陰陰道的鎮(zhèn)痛效果依賴于能否成功地實施陰部神經(jīng)阻滯麻醉，而成功的陰部神經(jīng)阻滯麻醉關(guān)鍵在于施術(shù)者是否熟悉陰部神經(jīng)的解剖關(guān)系。陰部神經(jīng)系S2～4神經(jīng)分支組成，經(jīng)梨狀肌下孔處坐骨盆繞坐骨棘經(jīng)坐骨小孔入坐骨肛門竇，循此窩外側(cè)壁向前，分為3支神經(jīng)，即：會陰神經(jīng)、陰蒂神經(jīng)及肛門神經(jīng)，分布于會陰部、外生殖器和肛門上的肌肉和皮膚，含有感覺和運動神經(jīng)纖維，其中會陰神經(jīng)支配會陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌、外陰及會陰部皮膚，坐骨棘及骶棘韌帶是陰部神經(jīng)的重要標(biāo)志[1]。因此，陰部神經(jīng)阻滯麻醉除了會陰部鎮(zhèn)痛外還具有松弛盆底的作用。但陰部神經(jīng)與陰部動脈及陰部靜脈相伴行，且會陰部組織的解剖特點即血管神經(jīng)豐富，后方緊鄰直腸，導(dǎo)致在臨床上施行陰神經(jīng)阻滯麻醉有可能發(fā)生并發(fā)癥：(1)針刺入直腸；(2)陰道、坐骨直腸窩、大腿及臀部血腫；(3)大量麻藥誤入血管內(nèi)引起麻醉藥物毒性反應(yīng)；(4)腰大肌及臀大肌下膿腫；(5)胎兒損傷可能[1]。因此，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，操作者應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行操作，嚴(yán)格會陰陰道消毒，無菌操作，并熟練掌握會陰部的解剖，找準(zhǔn)位置爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺引起局部出血、血腫形成、感染，所用麻醉藥品利多卡因濃度應(yīng)不能超過1%,短期一次性藥物總量不超過0.4g，若再予麻醉應(yīng)在30min過后；因普魯卡因目前需做皮試且麻醉效力僅為利多卡因的一半，故本科麻醉選用利多卡因。注射前須移動抽吸未見血再注入麻醉藥物，以避免針誤入血管內(nèi)引起毒性反應(yīng)。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)麻藥毒性反應(yīng)：頭暈、耳鳴等癥狀時應(yīng)立即停止給藥，若發(fā)生驚厥應(yīng)立即保護(hù)產(chǎn)婦安全，避免跌落、唇舌咬傷等意外發(fā)生，并予吸氧，必要時輔助呼吸、靜脈注射安定鎮(zhèn)靜?？p合完畢應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛查以排除血腫形成或縫合線穿透直腸壁。目前，本院在開展會陰神經(jīng)阻滯麻醉方面積累了一定的臨床經(jīng)驗，但還不夠豐富，尚需在今后的臨床應(yīng)用中繼續(xù)探索。

作為愛嬰醫(yī)院，要愛嬰，首先要愛母。實踐證明，陰部神經(jīng)阻滯麻醉下行會陰縫合或陰道助產(chǎn)不但明顯減輕了產(chǎn)婦陰道分娩的痛苦，提高了產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的信心，減低剖宮產(chǎn)率，而且不影響新生兒出生時的評分，也不會增加產(chǎn)后出血率，受到廣大產(chǎn)婦的歡迎，適應(yīng)了社會的需求。會陰切開、會陰縫合及產(chǎn)鉗陰道助娩是產(chǎn)科常見的手術(shù)，通過陰部神經(jīng)阻滯麻醉有效地減輕手術(shù)引起的疼痛，不但很好地改善了產(chǎn)婦的分娩體驗，也提高了產(chǎn)科的工作質(zhì)量。

總之，陰部神經(jīng)阻滯麻醉操作簡單，鎮(zhèn)痛療效顯著，起效快、不影響宮縮，明顯松弛軟產(chǎn)道，加快第二產(chǎn)程，不良反應(yīng)少，不影響胎兒安全性。因此陰部神經(jīng)阻滯麻醉下會陰縫合及陰道助娩，無疑是一種愛母服務(wù)模式的體現(xiàn)，值得臨床推廣。